edu.lom.hr: NOAK (novi oralni antikoagulansi)

Obavijesti

NOAK (novi oralni antikoagulansi)

NOAK (novi oralni antikoagulansi)

Novi antikoagulantni lijekovi su peroralni direktni inhibitor trombina (dabigatran) i peroralni direktni inhibitor faktora Xa (rivaroksaban, apiksaban). Za obje skupine lijekova sve je više dostupnih laboratorijskih i kliničkih podataka koji nam omogućuju bolje razumijevanje njihova djelovanja i korisnost u praksi. Rezultati istraživanja doveli su do promjena u smjernicama za prevenciju i liječenje tromboembolijske bolesti stručnih društava diljem svijeta.

Što kažu smjernice Europskog kardiološkog društva( ESC-a)?

• novi oralni antikoagulansi se preferiraju u odnosu na antagoniste vitamina K u većine bolesnika s nevalvulnom fibrilacijom atrija

• ograničiti uporabu acetilsalicilatne kiseline samo na bolesnike koji odbijaju antikoagulantnu terapiju.

• koristiti bodovni sustav CHA2DS2-VASc (umjesto bodovnog sustava CHADS2) kao pomoć za otkrivanje bolesnika s povišenim rizikom od moždanog udara.

• koristiti bodovni sustav HAS-BLED za identifikaciju rizika od krvarenja.

• u bolesnika s HAS-BLED ≥ 3 potreban je oprez i redovita provjera stanja, a potrebno je i pokušati ispraviti potencijalno reverzibilne čimbenike rizika od krvarenja (npr. nekontrolirana hipertenzija, istodobna uporaba NSAID, promjenjive vrijednosti INR, konzumiranje alkohola itd.)

ODABIR BOLESNIKA S FIBRILACIJOM ATRIJA ZA TERAPIJU NOAK-om

AF – fibrilacija atrija; MU – moždani udar U obnovljenim smjernicama Europskog kardiološkog društva (u daljnjem tekstu ESC) iz 2012. nevalvulna fibrilacija atrija je definirana kao fibrilacija atrija u odsustvu reumatske valvularne bolesti (pretežito mitralna stenoza) ili umjetnih valvula. KOJE SU DRUGE INDIKACIJE ZA PRIMJENU NOAK-a OSIM FA? *Liječenje duboke venske tromboze (DVT) i plućne embolije (PE) i prevencija ponavljajućih DVT-a i PE-a u odraslih bolesnika, kroz 3 mjeseca u slučaju prolaznih faktora rizika (nedavna operacija, trauma, imobilizacija) ili duže ukoliko postoje trajni čimbenici rizika. *Primarna prevencija venske tromboembolije (DVT+PE) u odraslih bolesnika koji su podvrgnuti elektivnom kirurškom zahvatu ugradnje totalne endoproteze kuka ili koljena, u trajanju za kuk od 5 tjedana a za koljeno 2 tjedna. Zanimljivo je da se u ovoj indikaciji, lijek nalazi na osnovnoj listi HZZO-a i nema nadoplate. USPOREDBA S VARFARINOM NOAK imaju predvidljivu farmakokinetiku i farmakodinamiku, čime nadvladavaju ograničenja terapije varfarinom i ne zahtijevaju rutinsko praćenje. Za razliku od varfarina, brzo počinju djelovati i imaju relativno kratak poluvijek, što su poželjne karakteristike antikoagulansa. Njihova koncentracija u krvi ne ovisi o konzumaciji hrane. Potrebno je procijeniti bubrežnu funkciju prije uvođenja NOAK-a. Češće praćenje bubrežne funkcije je potrebno kod potencijalno kompromitiranih bolesnika kao što su stariji, fragilni te ostali kod kojih komorbiditeti mogu utjecati na bubrežnu funkciju, budući da svi NOAK zahtijevaju nižu dozu u ovisnosti o disfunkciji bubrega. Varfarin je jedina opcija u bolesnika s klirensom kreatinina (CrCl) < 15 ml/min. Kod bolesnika na hemodijalizi NOAK bi se trebali izbjegavati. Prikladnija alternativa u bolesnika s AF-om na hemodijalizi za sada su VKA (varfarin). NOAK ne zahtijevaju rutinsko praćenje koagulacije. INR je razvijen za varfarin i ne može se koristiti za NOAK. Bez obzira na promjene laboratorijskih koagulacijskih parametara, niti doza niti intervali doziranja ne smiju se mijenjati. KRVARENJE – NOAK I VARFARIN NOAK su se u velikim randomiziranim kliničkim ispitivanjima pokazali sigurnijima od VKA u prevenciji moždanog udara u bolesnika s fibrilacijom atrija, poglavito zbog znatnog smanjenja intrakranijskih i općenito fatalnih krvarenja. NOAK imaju kratak poluvijek u plazmi, što je povoljna karakteristika u slučaju krvarenja. Pretpostavka da intravenski vitamin K (koji nije klasični antidot) uspješno i brzo dovodi vrijednost INR-a u normalan raspon u bolesnika liječenog varfarinom kao antikoagulansom, nije sasvim točna. Vitamin K u stvarnoj praksi može normalizirati INR tijekom 3 – 6 sati u manje od 50% bolesnika. PREVOĐENJE S VARFARINA NA NOAK

NOAK - novi oralni antikoagulans; NMH - niskomolekulski heparin; NFH - nefrakcionirani heparin; INR - internacionalni normalizirani omjer

ZAKLJUČNO Dolazak novih antikoagulantnih lijekova na tržište predstavlja velik korak u liječenju i prevenciji tromboembolijskih bolesti. Zahvaljujući poboljšanim farmakokinetskim i farmakodinamskim značajkama, novi lijekovi i više nego uspješno konkuriraju konvencionalnima te su vrlo brzo svoje mjesto našli i u smjernicama brojnih stručnih društava. Najvažnija indikacija za njihovo uzimanje je prevencija moždanog udara i sistemske embolije u odraslih bolesnika s čimbenicima rizika i nevalvularnom fibrilacijom atrija, a zatim slijede i liječenje duboke venske tromboze (DVT) i plućne embolije (PE) te prevencija ponavljajućih DVT-a i PE-a i na kraju i primarna prevencija venske tromboembolije (DVT+PE) u odraslih bolesnika koji su podvrgnuti elektivnom kirurškom zahvatu ugradnje totalne endoproteze kuka ili koljena. Razvijani su tako da ne zahtijevaju redoviti monitoring, zbog čega još uvijek nema standardiziranih laboratorijskih testova kojima bi se kontrolirali. Iako je šansa za razvoj toksičnosti zahvaljujući kratkom poluživotu relativno mala, specifičan antidot postoji samo za dabigatran. Prema iskustvima kardiologa, potreba za antidotom, radi ranije navedenog kratkog poluživota, je relativno mala te je postojala svega u 2-3 slučaja u godini dana, čime možemo barem djelomično odahnuti po pitanju straha od onoga čega se najviše bojimo kod ovih lijekova, a to je krvarenje. Izvor: 1. Kardio.hr

2. DNOOM

Povratak