edu.lom.hr

Zatajivanje srca je javnozdravstveno gledano vrlo značajan klinički sindrom s prevalencijom 1-2% u općoj populaciji te javljanjem kod više od 10% osoba u dobi iznad 70 godina. Europsko kardiološko društvo (engl. European Society of Cardiology – ESC) objavilo je 2016. godine smjernice za postavljanje dijagnoze i liječenje akutnog i kroničnog zatajivanja srca, a dostupan je i hrvatski postupnik za postavljanje dijagnoze zatajivanja srca u suglasju Hrvatskog kardiološkog društva, Hrvatskog društva za hipertenziju i Koordinacije hrvatske obiteljske medicine.

Prema Hrvatskom postupniku, ukoliko se na osnovu anamneze, fizikalnog nalaza i/ili abnormalnosti u EKG-u procijeni da postoji vjerojatnost zatajivanja srca (potreban je ≥1 pokazatelj od navedenih u tablici), potrebno je učiniti nalaz natriuretskog peptida (NT-proBNP). Granične vrijednosti za neakutnu prezentaciju iznose ≥125pg/ml, a za akutnu prezentaciju ≥300pg/ml. Ultrazvuk srca je indiciran samo ako su povišeni natriuretski peptidi ili njihovo određivanje u rutinskoj praksi nije dostupno. Ultrazvukom srca potvrđuje se poremećaj strukture i funkcije srca te se dalje može pristupiti liječenju i definiranju etiologije zatajivanja srca.

Jedna od novosti u ESC-ovim smjernicama iz 2016. godine je podjela bolesnika sa zatajivanjem srca u tri, a ne više u dvije skupine prema ejekcijskoj frakciji lijevog ventrikula;

• Zatajivanje srca s reduciranom ejekcijskom frakcijom (HFrEF) – LVEF < 40% 
• Zatajivanje srca sa srednjim rasponom ejekcijske frakcije (HFmrEF) – LVEF 40 – 49%
• Zatajivanje srca s očuvanom ejekcijskom frakcijom (HFpEF) – LVEF ≥ 50%

U skupini bolesnika s reduciranom ejekcijskom frakcijom osim simptoma i znakova zatajivanja srca nisu potrebni dodatni kriteriji za postavljanje dijagnoze. Međutim, u skupinama HFmrEF i HFpEF, uz simtome i znakove zatajivanja srca potreban je nalaz povišenih natriuretskih peptida te najmanje jedan od dodatnih kriterija: relevantna strukturna bolest srca ili dijastolička disfunkcija. Iako se preporuke za nekoć jedinstvenu skupinu bolesnika koji se sada dijele u skupine HFmrEF i HFpEF ne razlikuju znatno po pitanju dijagnostičkih kriterija kao niti terapije, izdvajanje skupine sa srednje očuvanom ejekcijskom frakcijom kao ‘’sive zone’’ učinjeno je kako bi se potaklo istraživanja o karakteristikama, patofiziologiji i liječenju ovih bolesnika.

Dok je EKG uvijek dio standardne obrade pri sumnji na zatajivanje srca, unatoč učestaloj upotrebi u kliničkoj praksi RTG srca i pluća ovdje ima ograničenu ulogu. Preporučeno je učiniti RTG srca i pluća onda kada postoji sumnja na eventualne druge plućne ili druge bolesti koje bi mogle doprinjeti dispneji kod pacijenata sa sumnjom na zatajivanje srca. Ova pretraga također može pokazati plućnu kongestiju/edem te je često korisnija u akutnoj fazi bolesti. Kako bi se procijenilo prisutne komorbiditete pacijenta, eventualnu etiologiju bolesti te prikladnost određene terapije, preporuča se razmotriti slijedeće laboratorijske pretrage kod pacijenata s postavljenom dijagnozom zatajivanja srca:

• KKS
• Na, K, ureja, kreatinin (s eGFR)
• Testove jetrene funkcije (AST, ALT, GGT, bilirubin)
• GUK, HbA1C
• Lipidogram
• TSH
• Feritin, TIBC
• Natriuretski peptidi (ako nisu ranije učinjeni)

Zaključno, u navedenim smjernicama određivanje NT-proBNP-a postaje ključan dijagnostički korak. Ustaljena dijagnostička praksa dosad se dosta oslanjala na rtg pluća. Kako smo naveli, sama  rtg pretraga nije dovoljno specifična budući da se simptomi kroničnog srčanog zajivanja ne moraju prikazati radiološki. Najveća prepreka u praksi, za nas obiteljske liječnike, predstavlja nemogućnost određivanja  NT-proBNP-a u laboratoriju doma zdravlja te pacijenti moraju ili platiti u privatnom laboratoriju ili na crvenu uputnicu otići pretragu obaviti u bolnički laboratorij. Ipak, ispravno pitana anamneza, detaljan klinički status i dostupne pretrage (ekg + laboratorij) bi trebali biti dovoljni barem za postaviti sumnju, ako ne i samu dijagnozu zatajivanja srca.