edu.lom.hr

Nastavno na objavljeni članak početkom tjedna (zatajivanje srca – kako prepoznati i što učiniti od obrade?), u ovom ćemo razmotriti mogućnosti liječenja.

Podsjetimo se, jedna od novosti u ESC-ovim smjernicama iz 2016. godine je podjela bolesnika sa zatajivanjem srca u tri, a ne više u dvije skupine prema ejekcijskoj frakciji lijevog ventrikula;

• Zatajivanje srca s reduciranom ejekcijskom frakcijom (HFrEF) – LVEF <40% 
• Zatajivanje srca sa srednjim rasponom ejekcijske frakcije (HFmrEF) – LVEF 40 – 49%
• Zatajivanje srca s očuvanom ejekcijskom frakcijom (HFpEF) – LVEF ≥ 50%

Ovisno o skupini kojoj pacijent pripada, provodi se i liječenje.

Prvu liniju liječenja pacijenata s HFrEF predstavljaju ACEi i beta blokatori. Antagoniste angiotenzinskih receptora (ARB) preporučeno je koristiti samo kod pacijenata koji ne podnose ACEi. Kod pacijenata koji unatoč ovoj terapiji ostaju simptomatski preporučeno je u terapiju uključiti antagonist mineralokortikoidnih receptora (npr. spironolakton). U trećoj liniji liječenja, ovisno o tome podnose li pacijenti ACEi/ARB, srčanom ritmu, frekvenciji i trajanju QRS kompleksa, može se umjesto ACEi uključiti ARNI – lijek koji inhibira angiotenzinske receptore i enzim neprilizin, razmotriti potreba za srčanu resinkronizacijsku terapiju ili uvesti ivabradin. Upotreba diuretika je preporučena kod pacijenata sa znakovima/simptomima kongestije, a pokazalo se da ovi lijekovi poboljšavaju simptome i povećavaju kapacitet za tjelovježbu kod pacijenata sa zatajenjem srca. Kod izabranih asimptomatskih euvolemičnih pacijenata terapija diuretikom može se barem privremeno ukinuti, a kod onih suradljivih moguće je educirati pacijente kada i kako da sami primijene ove lijekove u priustnosti simptoma/znakova kongestije. Lijekovi koji mogu pogoršati ishod kod pacijenata s HErEF te su stoga kontraindicirani uključuju tiazolidindione (glitazone), NSAR ili COX – 2 inhibitore, te diltiazem i verapamil. Od antagonista kalcijskih receptora postoje dokazi o sigurnosti korištenja samo za amlodipin i felodipin te je ove lijekove moguće koristiti ukoliko postoji uvjerljiva indikacija kod pacijenata sa HFrEF. 

LIJEČENJE PACIJENATA S HFmrEF i HFpEF

Liječenje pacijenata sa srednjim rasponom i očuvanom ejekcijskom frakcijom lijeve klijetke usmjereno je više na liječenje postojećih komorbiditeta, s obzirom da su loši ishodi kod ovih pacijenata češće uzrokovani ne-kardiovaskularnim bolestima. S obzirom da nijedna vrsta liječenja još nije pokazala uvjerljiv utjecaj na morbiditet i mortalitet ovih skupina pacijenata, cilj terapije je kontrola simptoma i poboljšanje općeg stanja.

Liječenje svih pacijenata za zatajivanjem srca mora uključivati liječenje komorbiditeta te preporuke za promjenu životnog stila koje bi mogle imati pozitivan utjecaj na ishod bolesti. Od lijekova za dijabetes tip 2 empagliflozin je pokazao utjecaj na smanjenje mortaliteta i hospitalizacija radi zatajivanja srca. Stoga treba razmotriti uključivanje ovog lijeka u terapiju dijabetesa tip 2 kod pacijenata sa zatajivanjem srca. Liječenje pretilosti, savjetovanje o tjelovježbi, prestanku pušenja i konzumaciji alkohola također treba biti dio režima liječenja svih pacijenata sa zatajivanjem srca. Pri tome treba imati na umu da najniži rizik za razvitak novonastalog zatajivanja srca imaju osobe koje umjereno konzumiraju alkohol (do 7 pića tjedno). Na kraju, pokazalo se kako najbolji učinak na liječenje pacijenata sa zatajivanjem srca ima uključenje u skrb multidisciplinarnog tima.

Od spomenutih lijekova, dostupni su nam ACE inhibitori i beta blokatori bez ograničenja. ARB-ovi uz napomenu 'samo za bolesnike koji ne podnose ACE-inhibitore nakon 4 mjeseca primjene terapije', te diuretici – furosemid, spironolakton, torasemid, i eplerenon od kojih samo eplerenon ima visoku nadoplatu (preko 100kn). 

Relativno novi lijekovi na tržištu, sacubitril valsartan, kao i ivabradin na potpuno inovativan način djeluju na očuvanje srčane funkcije kod ovih bolesnika.  Za optimalnu primjenu ovih lijekova ključna dobra suradnja između kardiologa i liječnika obiteljske medicine -  kardiolog utvrđuje indikaciju za uzimanja lijeka, a liječnik obiteljske medicine nadzire ispravno titriranje do maksimalno podnošljive doze lijeka.

Veliki utjecaj na razvoj zatajivanja srca i progresiju bolesti imaju komorbiditeti te je neizmjerno važno liječiti komorbiditete.

IZVORI: 

1. Postupnik za dijagnostiku zatajivanja srca – Hrvatske smjernice 2016. Dostupno na: http://www.kardio.hr/wp-content/uploads/2016/11/postupnik-zatajivanje-srca.pdf 

2. Glavaš D. Zatajivanje srca u 2015. i 2016. godini. Cardiol Croat. 2016;11(7):269–275.

3. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. European Heart Journal. 2016;37(27):2129-2200.