edu.lom.hr
IZVANBOLNIČKA PNEUMONIJA KOD ODRASLIH
Upala pluća vrlo je česta, a u starijih pacijenata često i smrtonosna bolest, koja se češće javlja u hladnijem dijelu godine. Dok je stopa smrtnosti kod mlađih 1-5%, kod starijih ljudi iznosi čak 20-30%. 2017. godine izdane su najnovije hrvatske smjernice za liječenje pneumonije u odraslih (I. Kuzman i sur.) prema kojima postupak postavljanja dijagnoze uključuje uzimanje anamneze s epidemiološkim podacima, procjenu čimbenika rizika (kronične bolesti i stanje bolesnika), kliničku sliku s fizikalnim pregledom te radiološku verifikaciju pneumoničnog infiltrata.
Upravo je rendgensko slikanje pluća zlatni standard u postavljanju konačne dijagnoze pneumonije.
Njime se utvrđuju lokalizacija i proširenost infiltrata, otkrivaju komplikacije, nazočnost drugih plućnih bolesti te kojim se prati regresija ili progresija bolesti.
Prema karakteristikama infiltrata dijelimo:
1. homogeno zasjenjenje karakteristično za bakterijsku pneumoniju
2. intersticijski infiltrat (mrljasta neoštro ograničena sjena) karakterističan za atipične uzročnike
3. bronhopneumonični infiltrat (najčešće multifokalan) karakterističan za sekundarne pneumonije
4. kavitacije i raspad tkiva karakteristični za anaerobne i miješane infekcije
Unatoč lažno negativnom rendgenskom nalazu, kod pacijenta kod kojeg klinička slika upućuje na pneumoniju treba započeti liječenje upale pluća, a rendgensku sliku pluća ponoviti za 24-48 sati. Naime, pneumonični infiltrat kod starijih, dehidriranih pacijenata nekad se može otkriti tek nakon adekvatne hidracije.
LABORATORIJSKI NALAZI
U ambulantno liječenih bolesnika s lakim oblikom bolesti laboratorijski nalazi nisu nužni za odluku o liječenju.
Tek kod onih s težim oblikom bolesti preporučljivo je učiniti laboratorijske nalaze kako bi dobili uvid u kliničko stanje bolesnika, njegove kronične bolesti te procijenili stupanj težine pneumonije. Pri tome vrijednost CRP-a niža od 10mg/L gotovo sigurno isključuje pneumoniju, vrijednosti do 100mg/L upućuju uglavnom na lakše oblike bolesti uzrokovane atipičnim uzročnicima ili virusima, a vrijednosti više od 200mg/L upućuju na srednje teške i teške oblike bolesti.
ALATI ZA POMOĆ PLANA LIJEČENJA PNEUMONIJA
U donošenju odluke o mjestu i odabiru načina liječenja koristimo se procjenom težine bolesti uz pomoć PSI (eng. Pneumonia Severity Index) ili CURB 65 sustava. PSI procjenjuje težinu bolesti i stupanj ugroženosti bolesnika temeljem 20 pokazatelja koji uključuju dob i spol bolesnika, kronične bolesti, klinički nalaz te neke laboratorijske parametre. CURB – 65 sustav uključuje samo 5 kliničkih pokazatelja pa je znatno jednostavniji za upotrebu; konfuzija, razina ureje > 7mmol/L, frekvencija disanja >30/min, snižen tlak i dob veću od 65 godina. Uz pomoć ova dva sustava bolesnike možemo razvrstati u one s blagim oblikom bolesti koji se liječe ambulantno, srednje teškom pneumonijom koja se liječi bolnički, dok će se oni s teškim oblikom upale pluća liječiti u JIL-u. Kod odabira terapije upale pluća važno je prema kliničkom statusu pacijenta, laboratorijskim nalazima te rendgenskoj slici svrstati u bakterijske ili atipične uzročnike.
RAZLIKE BAKTERIJSKE I ATIPIČNE PNEUMONIJE
SIMPTOM/NALAZ | BAKTERIJSKA PNEUMONIJA | ATIPIČNA PNEUMONIJA |
Temperatura | Visoka, često s tresavicom | Visoka, bez tresavice |
Kašalj | Produktivan | Suh ili odsutan |
Probadanje u prsima | Često | Nema |
Kataralni simptomi | Često | Rjeđe |
Opći simptomi | Izraženi | Dominiraju kliničkom slikom |
Komplikacije | Katkad | Rijetko |
Auskultacijski nalaz | Bronhalno disanje, krepitacije, hropci | U početku normalan, poslije sitni hropci |
Perkusijski nalaz | Skraćen plućni zvuk | Uredan |
Leukociti | Leukocitoza | Normalan broj |
Skretanje ulijevo | Češće | Malokad |
Sedimentacija | Ubrzana, ali ne na početku | Manje ubrzana |
CRP | Izrazito povišen | Povišen, ali manje |
Aminotransferaze | Normalne | Nerijetko povišene |
Usporedba simptoma i laboratorijskih nalaza kod bakterijske i atipične pneumonije
LIJEČENJE PNEUMONIJA
Prvi izbor za liječenje bakterijskih pneumonija jest amoksicilin (3 × 500 – 1000 mg, 7 – 10 dana), a atipičnih azitromicin (1 × 500 mg, 3 dana) odnosno klaritromicin (2 × 500 mg, 10 dana) ili doksiciklin (2 × 100mg, 10 dana). Pri sumnji na Q-groznicu najbolje je ordinirati doksiciklin. Kod mlađih pacijenata s kroničnim bolestima te kod starijih bolesnika treba uzeti u obzir veću mogućnost da je H. influenzae uzročnik pneumonije te se u tim slučajevima može izabrati koamoksiklav 2x1g tijekom 10 dana, a alternativno cefalosporini ili respiratorni fluorokinoloni (levofloksacin, moksifloksacin).
PLAN PRAĆENJA
Ukoliko nakon 72 sata nakon početka liječenja beta-laktamskim antibiotikom ne dođe do poboljšanja, odnosno normalizacije temperature, treba beta-laktamski antibiotik zamijeniti makrolidom ili doksiciklinom, jer je najčešće riječ o atipičnoj pneumoniji. Pri neuspjehu liječenja i/ili pogoršanju kliničke slike bolesti tijekom liječenja bolesnike treba uputiti na bolničko liječenje. Pri ambulantnom liječenju pneumonija u primarnoj zdravstvenoj zaštiti ne primjenjuju se antitusici, ekspektoransi, mukolitici, bronhodilatatori, antihistaminici ili inhalacijski glukokortikoidi.
Uspješnost terapije upale pluća procjenjuje se na temelju normalizacije tjelesne temperature uz stabilizaciju kliničkog stanja te potpune ili djelomične regresije infiltrata na rendgenskoj slici pluća. Rutinska kontrolna slika pluća u bolesnika s lakim oblikom pneumonije i dobrim kliničkim odgovorom u bolesnika mlađih od 50 godina nije potrebna. Međutim, s obzirom na veću učestalost poticajnih čimbenika za nastanak pneumonije, kao što je karcinom bronha, kod svih starijih bolesnika treba učiniti kontrolnu rendgensku sliku pluća 2-4 tjedna nakon završetka antibiotske terapije. Rendgensko praćenje treba nastaviti sve do potpune regresije infiltrata.
IZVOR: Kuzman. I, Rakušić N, Čivljak R, i sur. Smjernice za liječenje pneumonija iz opće populacije u odraslih. Liječ Vjesn. 2017;139:177-191.