edu.lom.hr

Alergijski rinitis (AR) jedan je od učestalijih razloga dolaska bolesnika u ambulantu liječnika obiteljske medicine. Iako alergijski rinitis ne smatramo ozbiljnom i teškom bolesti, direktni troškovi liječenja su znatni, a indirektni troškovi povezani s izgubljenom radnom produktivnošću su veći u slučaju alergijskog rinitisa nego astme(1). Pretpostavlja se da oko 40% bolesnika s AR ima astmu, a gotovo 90% oboljelih od astme ima AR. AR ponekad godinama prethodi astmi. (2) Stoga je kontrola simptoma AR-a od iznimne važnosti. 

U liječenju AR osim farmakoterapije važne su i nespecifične mjere kao što su izbjegavanje alergena kada je to moguće, održavanje higijene nosa redovnim ispiranjem fiziološkom ili hipertoničnom otopinom. Ispiranjem se smanjuje koncentracija alergena u nosnoj sluznici te u manjoj mjeri ispiranje može smanjiti kongestiju nosne sluznice čime ona postaje prijemljivija za lokalnu farmakoterapiju (3).

Vrste farmakoterpaije

Intranazalni kortikosteroidi (IKS). Prema ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) smjernicma IKS je lijek izbora za liječenje umjereno teškog do teškog AR te dugotrajnog AR u djece i odraslih.   

IKS možemo podijeliti u dvije generacije (Tablica 1.). Iako su vrlo slični prema učinkovitosti, IKS druge generacije su praktičniji za primjenu i vjerojatno sigurniji za dugotrajnu uporabu zbog manje bioraspoloživosti(4). Njihovo protuupalno djelovanje koje se očituje smanjenjem kongestije nosne sluznice, promjenom tonusa glatke muskulature, smanjenjem prodora eozinofila i smanjenjem otpuštanja medijatora upale značajno doprinosi kontroli simptoma AR(5).     Liječenje se započinje najvećom dozom za dob te se postepeno smanjuje sve do najniže učinkovite doze. (4).   
U slučaju prisutnosti alergijskog konjunktivitisa mometazon i flutikazon su pokazali malenu, ali statistički značajnu bolju kontrolu konjunktivitisa u odnosu na ostale IKS (6,7).   

IKS mogu se primjenjivati i u liječenju sezonskog AR, preporuke su da se započne s terapijom 2 dana prije predviđenog izlaganja, terapija se nastavlja sve vrijeme izlaganja te 2 dana nakon izlaganja alergenu (4).   

Još uvijek postoji strah u primjeni IKS, jedan od najčešćih je da dugotrajna primjena IKS uzrokuje atrofiju nosne sluznice te da dovode do sistemnih nuspojava. Navedeni strahovi nisu opravdani, jer kao što je već navedeno bioraspoloživost IKS je zanemariva te njihova primjena ne dovodi do atrofije sluznice (8).    

* sadrži i azelastin (antihistaminik)

Oralni antihistaminici (OAH). OAH imaju također važnu ulogu u terapiji osobito OAH nove generacije (cetirizin, loratadin, bilastin, levocetrizin, desloratadin, feksofenadin) koji imaju manji sedativni učinak. Jedina prednost OAH u odnosu na IKS je veća učinkovitost kontrole simptoma konjunktivitisa. Prema ARIA smjernicama prednost imaju lokalni antihistaminici u odnosu na oralne antihistaminike u kontroli simptoma alergijskog konjunktivitisa (9). Važno je naglasiti da primjena OAH kod djece s atopičkim dermatitisom i/ili pozitivnom obiteljskom anamnezom na alergije ili astmu nije opravdana u cilju prevencije astme.    

Odabir antihistaminika (oralni ili lokalni) ovisi o preferencama bolesnika te dostupnosti topičkih antihistaminika na tržištu i njihovoj cijeni. 

Antagonisti leukotrienskih receptora (ALR). U liječenju AR od skupine ALR primjenjuje se montelukast. Preporučuje se u liječenju odraslih sa sezonskim AR i djece s perzistentnim AR zbog svoje sigurnosti. Kod odraslih s perzistentnim AR primjena ALR nije opravdana zbog ograničene učinkovitosti u odnosu na ostale lijekove i njegove relativno visoke cijene (9).

Imunoterapija odnosno desenzibilizacija se može primijeniti u liječenju umjereno teškog i teškog AR kod koji su ostali oblici terapije bili nedjelotvorni. Alergen se može davati subkutano ili sublingvalno te se postepeno povisuje doza. Subkutana imunoterapija prema ARIA smjernicama je preporučena kod odraslih s perzistentnim ili sezonskim rinitisom uzrokovanim kućnom grinjom te kod djece s AR u cilju moguće prevencije astme. Sublingvalna imunoterapija preporučuje se odraslima s AR zbog kućne grinje ili peludi te kod djece alergične na kućne grinje. Sublingvalna imunoterapija se ne preporučuje kao metoda liječenje djece s alergijom na pelud.(9)

ZAKLJUČAK

Lijek izbora za liječenje AR su IKS. U slučaju nedovoljnog odgovora na monoterapiju IKS prema smjernicama potrebno je dodati OAH ili lokalni antihistaminik. U kontrolni očnih simptoma preporuka je upotrebiti lokalni antihistaminik radi postizanja boljeg odgovora    .
ARL također imaju svoje mjesto u liječenju AR, no obzirom na visoku cijenu i neznačajno bolju učinkovitost nisu lijek izbora u početku liječenja.   
Prilikom odabira lijeka osim same učinkovitosti važno je poznavati bolesnika i njegove potrebe jer lijek izbora za pojedinu bolest nije uvijek i lijek izbora za pojedinog bolesnika. 

Literatura:

1. Brożek JL, Bousquet J, Agache I, Agarwal A, Bachert C, Bosnic-Anticevich S, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines-2016 revision. J Allergy Clin Immunol. 2017 Oct;140(4):950–8.

2. Bergeron C, Hamid Q. Relationship between Asthma and Rhinitis: Epidemiologic, Pathophysiologic, and Therapeutic Aspects. Allergy Asthma Clin Immunol. 2005 Jun 15;1(2):81.

3. Patient education: Allergic rhinitis (Beyond the Basics) - UpToDate [Internet]. [cited 2020 May 29]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/allergic-rhinitis-beyond-the-basics?search=allergic%20rhinitis&source=search_result&selectedTitle=8~150&usage_type=default&display_rank=8#H766504034

4. Pharmacotherapy of allergic rhinitis - UpToDate [Internet]. [cited 2020 May 29]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/pharmacotherapy-of-allergic-rhinitis?search=allergic%20rhinitis&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1

5. Samoliński B, Nowicka A, Wojas O, Lipiec A, Krzych-Fałta E, Tomaszewska A. Intranasal glucocorticosteroids - not only in allergic rhinitis In the 40th anniversary of intranasal glucocorticosteroids’ introduction. Otolaryngol Pol Pol Otolaryngol. 2014 Apr;68(2):51–64.

6. Prenner BM, Lanier BQ, Bernstein DI, Shekar T, Teper A. Mometasone furoate nasal spray reduces the ocular symptoms of seasonal allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol. 2010 Jun;125(6):1247–1253.e5.

7. Kaiser HB, Naclerio RM, Given J, Toler TN, Ellsworth A, Philpot EE. Fluticasone furoate nasal spray: a single treatment option for the symptoms of seasonal allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol. 2007 Jun;119(6):1430–7.

8. Smjernice za liječenje alergijskog rinitisa - 3. dio [Internet]. PLIVAmed.net. [cited 2020 May 29]. Available from: http://www.plivamed.net/aktualno/clanak/8110/Smjernice-za-lijecenje-alergijskog-rinitisa-3-dio.html

9. Brozek JL, Bousquet J, Baena-Cagnani CE, Bonini S, Canonica GW, Casale TB, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines: 2010 revision. J Allergy Clin Immunol. 2010 Sep;126(3):466–76.