edu.lom.hr
Pripravci s inhalacijskim kortikosteroidima u liječenju astme – je li salbutamolu odzvonilo?
Iako je astma bolest karakterizirana uglavnom varijabilnim stupnjem simptoma i reverzibilnom opstrukcijom dišnih puteva, dugotrajna nekontrolirana astma može dovesti do remodelacije stijenki dišnih puteva s ireverzibilnom opstrukcijom i stalno prisutnim tegobama. Stoga, osim što terapija astme ima simptomatsku ulogu i utječe na povećanje funkcionalnog kapaciteta pacijenta, njome se smanjuje rizik za egzacerbacije uz velik utjecaj na prognozu ove bolesti.
Iako i sada često viđamo pacijente koji koriste samo kratkodjelujući bronhodilatator po potrebi – najčešće salbutamol – u terapiji, prema najnovijim smjernicama više praktički nema mjesta ovakvom načinu liječenja astme kod odraslih pacijenata i adolescenata. Čak i kod onih s blagom/povremenom astmom preporučuje se upotreba inhalacijskog kortikosteroida, pa se tako ovoj skupini pacijenata koji lijek trebaju koristiti samo “po potrebi” preporuča da na taj način uzimaju jednu od kombinacija lijekova s dugodjelujućim bronhodilatatorom formoterolom, a koji za komponentu inhalacijskog kortikosteroida sadrže ili beclometazon ili budesonid. Osim što se korištenje ovih kombinacija lijekova pokazalo superiorno na prognozu astme od liječenja samo salbutamolom po potrebi, ove su kombinacije praktične jer se mogu koristiti i kao lijek za kontrolu astme (controller) i kao lijek za zbrinjavanje akutnih simptoma astme (reliever). To znači da pacijentima koji u stalnoj terapiji astme imaju jednu od ovih kombinacija lijekova nije više potrebno uz to davati salbutamol po potrebi, već se preferira opcija korištenja jedne pumpice u svrhu kontrole bolesti i akutnih simptoma.
U nastavku slijedi tablica s navedenim dozama inhalacijskih kortikosteroida koje spadaju u raspon niskih, srednjih i visokih doza, uz napomenu da te doze nisu ekvivalentne među lijekovima (prema Global Initiative for Asthma – GINA - smjernicama 2020.):
INHALACIJSKI KORTIKOSTEROID | UKUPNA DNEVNA DOZA LIJEKA (mcg) Niska Srednja Visoka | ||
Budesonide (prašak inhalata) | 200 - 400 | >400 - 800 | >800 |
Beclometasone diproprionate (stlačeni inhalat, standardne čestice) | 200 - 500 | >500 - 1000 | >1000 |
Beclometasone diproprionate (stlačeni inhalat, ekstrafine čestice) | 100 - 200 | >200 - 400 | >400 |
Ciclesonide (stlačeni inhalat, ekstrafine čestice) | 80 – 160 | >160 - 320 | >320 |
Fluticasone furoate (prašak inhalata) | 100 | 200 | |
Fluticasone propionate (prašak inhalata) | 100 – 250 | >250 - 500 | >500 |
Fluticasone propionate (stlačeni inhalat, standardne čestice) | 100 - 250 | >250 - 500 | > 500 |
S obzirom da se pripravci beclometasone/budesonide + formoterol mogu uzimati u dodatnim dnevnim dozama uz stalnu terapiju kao reliever terapija, treba napomenuti da se maksimalne dnevne doze za ove kombinacije kreću od 48mcg formoterola za beclometason + formoterol, a 72mcg formoterola za budesonide + formoterol kombinaciju.
Unatoč tome što se po novim smjernicama doima zastarjeo, salbutamol još uvijek ima svoje mjesto u liječenju astme kod djece dobi 6-11 godina, kod kojih navedene nove kombinacije još nisu pokazale superiornost u dovoljnom broju istraživanja. Također, za svakog pacijenta koji je stabilan na prethodno propisanoj stalnoj terapiji, a koji koristi salbutamol kao reliever, treba procijeniti je li optimalno mijenjati već učinkoviti načina liječenja. Služeći se dalje individualnim pristupom našim pacijentima, i nadalje ćemo morati procijeniti ima li kod nekih novodijagnosticiranih ipak mjesta salbutamolu u terapiji (kao reliever uz stalnu terapiju kada propisujemo samo inhalacijski kortikosteroid za kontrolu bolesti, ili kada ne odlučimo izabrati ove modernije kombinacije koje se mogu koristiti i kao reliever), uzevši u obzir fenotip bolesti, karakteristike samog pacijenta i njegove preferencije, ali i cijenu i dostupnost različitih pripravaka. Konačno, salbutamol je i dalje lijek prve linije u liječenju egzacerbacije astme.
Na našem su tržištu dostupne navedene modernije kombinacije lijekova koje sadrže beclometasone + formoterol (Foster) i budesonide + formoterol (AirBuFo Forspiro, Biresp spiromax, Duresp spiromax, Symbicort), a nalaze se uglavnom na osnovnoj listi lijekova. No, treba napomenuti da se većinom radi o prašcima inhalata, a samo je jedan pripravak kombinacije beclometasone + formoterol u obliku stlačenog inhalata dostupan za propisivanje pacijentima s astmom. Za kombinaciju budesonide + formoterol dostupan je samo jedan pripravak stlačenog inahalata, ali je njegovo propisivanje na recept ograničeno klauzulom HZZO-a samo za pacijente s KOPB-om. Razliku u izboru između praškastih i stlačenih inhalata treba uzeti u obzir pri propisivanju ovih lijekova i u obliku relievera, a ne samo controllera, jer u stanju akutnih tegoba slabija snaga inhalacije kod korištenja praškastih inhalata može značiti slabiju dopremu lijeka u donji dišni sustav. Za najbolju dopremu lijeka do donjeg dišnog sustava se, pogotovo u stanjima otežane snage inhalacije, preporuča kombinacija stlačenog inhalata i volumatične naprave.
S obzirom na sve navedeno, jasno je da ćemo odluku o uključivanju određene terapije kod svakog pacijenta s astmom donositi uzevši u obzir mnoštvo čimbenika vezanih za samog pacijenta, fenotip bolesti te oblik i cijenu dostupnih pripravaka, a salbutamol će pri tome vjerojatno i dalje imati određenu – iako sve više sporednu – ulogu.
Izvori:
1. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2020. Dostupno na: https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2020/04/GINA-2020-full-report_-final-_wms.pdf Pristupljeno: 24.05.2020.
2. Mediately Baza Lijekova. Dostupno na: https://mediately.co/hr/drugs Pristupljeno: 24.05.2020.