edu.lom.hr

Akutni bronhitis (AB) jedna je od najzastupljenijih akutnih dijagnoza donjeg respiratornog trakta. Zbrinjavanje ovih bolesnika u potpunosti pripada u domenu obiteljskog liječnika. Unatoč činjenici da su virusi uzročnici u više od 70% slučajeva, često se u liječenju ovih bolesnika nepotrebno propisuju antibiotici.

Smjernice vrlo jasno naglašavaju važnost simptomatske potporne terapije, a antibiotike u liječenju preporučuju samo u slučaju jasnih znakova bakterijske infekcije, imunokompromitiranosti i/ili prisutnosti komorbiditeta. Brojna istraživanja o akutnim respiratornim infekcijama potvrđuju kako je upravo akutni bronhitis čest razlog neracionalnog propisivanja antibiotika. Najčešći razlozi tome ne proizlaze samo iz liječnikovog neznanja ili educiranosti, nego i zbog očekivanja i pritiska od strane bolesnika.

Propisivanje antibiotika u liječenju akutnog bronhitisa bi trebala biti iznimka ovisno o pridruženim komorbiditetima i težini kliničke slike.

Akutni bronhitis i hrvatske smjernice

Vezano za smjernice u Hrvatskoj,  postoje one za propisivanje antimikrobnih lijekova u primarnoj zdravstvenoj zaštiti Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Rijeci, koje nažalost nikad nisu zaživjele u punom smislu u praksi.

U tim su smjernicama i preporuke za liječenje akutnog bronhitisa.  Najčešči uzročnici akutnog bronhitisa su virusi i u velikoj mjeri ne zahtijevaju antimikrobno liječenje te je samim time temeljno liječenje akutnog bronhitisa simptomatsko.

Purulentan sputum sam po sebi nije indikacija za primjenu antibiotika, nego je najčešće znak dehidracije bolesnika. Indikacije za primjenu antibiotika u liječenju AB su:

• kronična opstruktivna plućna bolest (KOPB), 
  
• zatajenje srca
  
• imunokompromitirani bolesnici uključujući maligne bolesti i dijabetes mellitus ovisan o inzulinu. 

Ukoliko je uzročnik bronhitisa Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis i Streptococcous pneumoniae lijek izbora je amoksicilin 3x500mg ili doksiciklin 1x200mg 1 dan, zatim 1x100mg u trajanju od 5 do 10 dana. Eritromicin 4x500mg ili azitromicin 1x500mg kroz 3 dana, lijek je izbora kod infekcija uzrokovanih Mycoplasmom pneumoniae i Clamydophila pneumoniae.

U RH ne postoje zasebne smjernice za liječenje akutnih respiratornih infekcija (ARI), već su one obuhvaćene smjernicama za propisivanje lijekova u primarnoj zdravstvenoj zaštiti koje su više usmjerene na etiološko liječenje. Smjernice za primjenu antimikrobnih lijekova Zavoda za kliničku farmakologiju klinike za unutrašnje bolesti KBC Zagreb i Kliničkog zavoda za kliničku i molekularnu mikrobiologiju KBC Zagreb iz 2015. godine AB kao zasebni entitet uopće ne spominju u svojim preporukama za propisivanje antibiotika čime šalju jasnu poruku o nepotrebnom antimikrobnom liječenju.

NICE smjernice

Prema NICE smjernicama uporaba antibiotika opravdana je ukoliko postoji povećan rizik od razvoja komplikacija, poput pneumonije. Antibiotici se dodatno preporučuju i u liječenju akutnog bronhitisa kod nedonoščadi, osoba starijih od 80 godina, kroničnih bolesti srca, pluća, bubrega i jetre, imunodeficijentnih bolesnika i oboljelih od cistične fibroze. Trajanje liječenja optimalno bi trebalo trajati 5 do 7 dana.

U liječenju AB kao lijek prvog izbora preporuča se amoksicilin iza kojeg slijede tetraciklini. Liječničku pomoć treba potražiti ukoliko kašalj traje dulje od 3 tjedna, kod febriliteta ≥38ºC dužeg od 3 dana, prisutnosti hemoptoe ili hemoptize, pospanosti ili konfuzije, hiperpneje, dispneje ili bolova u prsištu koji traju dulje od 30 minuta i ne popuštaju.

Bolesnici koji boluju od astme, emfizema ili srčane dekompenzacije (pitanje pleuralnog izljeva) moraju se uvijek javiti svojem liječniku.

Kako uspješno liječiti akutni bronhitis

Kad govorimo o akutnom bronhitisu iznimno je važno bolesniku posvetiti vrijeme i dati mu jasnu informaciju o razlozima nepropisivanja antibiotika, etiologiji bolesti i mogućnostima liječenja.

Za razliku od drugih respiratornih bolesti, pomoć radiološko-laboratorijske dijagnostike nema presudan značaj u postavljanju dijagnoze akutnog bronhitisa. Time se  odluka o zbrinjavanju bolesnika svodi isključivo na ispravnu prosudbu obiteljskog liječnika utemeljenu na poznavanju bolesnika, anamnezi, kliničkom pregledu te stručnim smjernicama.

Čest kamen spoticanja kod odluke o liječenju akutnog bronhitisa predstavlja diskrepancija auskultatornog nalaza i težine kliničke slike, zbog čega liječnici pod pritiskom da naprave nešto za bolesnika ipak propišu antibiotik iako su svjesni da to nije najbolje rješenje. Što djelomično objašnjava zašto je,  unatoč postojanju smjernica i svjesnosti liječnika o etiološkim uzročnicima akutnog bronhitisa, propisivanje antibiotika u liječenju i dalje paradoksalno visoko.

Izvor: Zbornik  23. kongresa Hrvatske udružbe obiteljske medicine (HUOM).