edu.lom.hr

Dijagnostiku i liječenje infekcije H.Pylori u ordinacijama obiteljske medicine pojednostavljuje dostupnost nacionalnih smjernica. Naime, za odraslu populaciju na raspolaganju nam je Hrvatski postupnik za dijagnostiku i terapiju infekcije Helicobacterom pylori (Katičić M i sur., Liječki Vjesnik 2014), a za pacijente dječje i adolescentne dobi Hrvatsko društvo za pedijatrijsku gastroenterologiju, hepatologiju i prehranu izdalo je postupnik utemeljen na smjernicama Sjevernoameričkog i Europskog društva za dječju gastroenterologiju (Koletzko S et al. JPGN 2011). S obzirom na to da liječnici obiteljske medicine u svojim ordinacijama skrbe za pacijente svih dobi, ovdje će se sažeti razlike i sličnosti u dijagnostici i liječenju infekcije H.Pylori kod djece i odraslih.

Važnost dijagnosticiranja i liječenja infekcije H.Pylori proizlazi iz podataka koji govore da infekcija ovom bakterijom u svim dobnim skupinama dovodi do različitih stupnjeva gastritisa u najmanje 80% inficiranih. Također, poznata je povezanost infekcije H.Pylori s nastankom želučanog i duodenalnog ulkusa, a također s razvojem karcinoma želuca i MALT limfoma. Međutim, djeca se razlikuju od odraslih što se tiče infekcije ovom bakterijom po pitanju prevalencije infekcije (u razvijenim zemljama svijeta kod odraslih je prevalencija >35% dok je kod djece i adolescenata <10%), postotku onih koji razviju komplikacije (npr. peptični vrijed se nalazi rjeđe kod inficirane endoskopirane djece nego kod odraslih), gotovoj odsutnosti želučanih malignoma, dobno – specifičnim problemima s dijagnostičkim testovima i lijekovima te višim stupnjem rezistencije na antibiotike. S obzirom na navedeno, smjernice se u nekim aspektima dijagnostike i liječenja razlikuju za dječju i adolescentnu populaciju u odnosu na odrasle;

1. Strategija “testiraj i liječi” preporučuje se za odraslu populaciju ali ne i za djecu i adolescente. Kod odraslih koji imaju dispeptične smetnje ali su niskorizični za probavni malignom (mlađi od 50 godina bez alarmantnih simptoma – mršavljenje, disfagija, znakovi gastrointestinalnog krvarenja, palpatorna rezistencija u trbuhu, sideropenična anemija) preporučuje se provođenje neinvazivnog testa za H.Pylori (urejni izdisajni test, detekcija antigena bakterije u stolici ili serološka kvantitativna laboratorijska analiza) te liječenje u slučaju pozitivnog nalaza. S druge strane, kod djece s funkcionalnim probavnim smetnjama nije preporučeno testiranje na H.Pylori infekciju već se testiraju ona djeca koja imaju sumnju na organsku probavnu bolest radi koje je indiciran endoskopski pregled. Razlog ovakvoj strategiji kod djece i adolescenata jest u tome što nespecifični dispeptični simptomi (bol u trbuhu, mučnina i dr.) mogu biti uzrokovani različitim organskim bolestima u ili izvan probavnog trakta čija dijagnoza može biti propuštena ako se učini neinvazivni test na H.Pylori infekciju te se započne liječenje po pozitivnom rezultatu. Primarni cilj kliničke procjene gastrointestinalnih simptoma treba biti nalaženje podležećeg uzroka, a ne samo detekcija H.Pylori infekcije. Također, dosadašnji dokazi ne podržavaju povezanost abdominalne boli i H.Pylori gastritisa kod djece koja nemaju ulkusnu bolest što dalje podržava preporuku da se kod djece koja ispunjavaju kriterije za funkcionalnu abdominalnu bol ne traži infekcija H.Pylori osim ako se postavi sumnja na organsku bolest. Dakle, kod djece se prvotna dijagnoza infekcije postavlja metodama temeljenim na biopsiji želučane sluznice, a neinvazivni testovi se koriste samo u procjeni eradikacije nakon provedene terapije. Iznimka ovom pravilu mogu biti djeca sa srodnikom u prvom koljenu koji je obolio od želučanog karcinoma. Ovakva djeca dijele genetske i okolišne čimbenike rizika s oboljelim članom obitelji, a mogu biti inficirana istim bakterijskim sojem s patogenim svojstvima te je kod njih preporučeno liječiti infekciju koja je dijagnosticirana bilo neinvazivnim (izuzev serološke dijagnostike koja je kod djece pokala slabiju osjetljivost i specifičnost) ili invazivnim testovima te provjeriti uspješnost eradikacije. Treba još napomenuti da se kod odraslih koji su stariji od 50 godina te svih onih koji imaju alarmantne simptome za karcinom želuca neovisno o dobi preporučuje strategija “endoskopiraj i liječi” – treba ih uputiti na gastroenterološku obradu radi provođenja endoskopije jednjaka, želuca i dvanaesnika.

2. Razlikuje se povezanost infekcije H.Pylori s nekim ekstragastričnim manifestacijama kod djece i odraslih. Povezanost infekcije ovom bakterijom s kroničnom idiopatskom sideropeničnom anemijom pronađena je u svim dobnim skupinama te se pokazalo kako u tim slučajevima eradikacija infekcije može biti učinkovitija od terapije željezom. S druge strane, dok je za odraslu dob ustanovljena povezanost infekcije te učinkovitost eradikacije H.Pylori kod drugih ekstragastričnih bolesti kao što su idiopatska trombocitopenična purpura ili manjak vitamina B12, to kod djece i adolescenata nije slučaj. Stoga je za odraslu populaciju preporučeno testiranje i liječenje infekcije kod pacijenata s kroničnom neobjašnjenom sideropeničnom anemijom, idiopatskom trombocitopeničnom purpurom te manjkom vitamina B12 dok kod djece i adolescenata može biti preporučeno testiranje u onih s kroničnom sideropeničnom anemijom koja nije objašnjena drugim dijagnostičkim testovima i/ili ako je refrakterna na terapiju željezom te je tada indicirana endoskopija gornjeg probavnog trakta.

3. Terapija infekcije H.Pylori se značajno ne razlikuje po dobnim skupinama. Treba uzeti u obzir lokalne epidemiološke podatke o rezistenciji na klaritromicin > 20% što svrstava Hrvatsku u područja visoke rezistencije u kojima se liječnici trebaju voditi postupnicima namijenjenima takvim područjima. Za sve dobne skupine u područjima visoke rezistencije nije preporučeno uvođenje trojne terapije s klaritromicinom u prvu liniju terapije ako prije toga nije učinjeno testiranje i potvrđena osjetljivost H.Pylori na antibiotike kod individualnog pacijenta. Uzevši navedeno u obzir, za naša područja vrijede sljedeće terapijske

   	DJECA I ADOLESCENTI
   Prva linija	Inhibitor protonske pumpe (1-2mg/kg/dan) + amoksicilin (50mg/kg/dan) + metronidazol (20mg/kg/dan)*  ili  Inhibitor protonske pumpe (1-2mg/kg/dan) + amoksicilin (50mg/kg/dan) + klaritromicin (20mg/kg/dan)*  Ili  Sekvencijska terapija: Inhibitor protonske pumpe (1-2mg/kg/dan) + amoksicilin (50mg/kg/dan) kroz 5 dana, zatim inhibitor protonske pumpe (1-2mg/kg/dan) + metronidazol (20mg/kg/dan) + klaritromicin (20mg/kg/dan) kroz još 5 dana
   U slučaju neuspjeha terapije	Opcija 1. Endoskopska pretraga s kulturom i testiranjem osjetljivosti bakterije na antibiotike Opcija 2. Testiranje osjetljivosti na klaritromicin na prijašnjem uzorku biopsije, ako to ranije nije učinjeno Opcija 3. Ako nije moguće učiniti kulturu, u 2. liniji terapije preporučuju se sljedeće kombinacije lijekova: Četverostruka terapija : inhibitor protonske pumpe + metronidazol + amoksicilin + bizmut  Ili  Trostruka terapija s levofloksacinom: inhibitor protonske pumpe + amoksicilin + levofloksacin (moksifloksacin)

   
   

   *lijekove davati dva puta dnevno kroz 7-14 dana, maksimalne dnevne doze: amoksicilin 2g, metronidazol 1g, klaritromicin 1g

   	ODRASLI
   Prva linija	Sekvencijska terapija: inhibitor protonske pumpe* + amoksicilin 2x1g kroz 5 dana, zatim inhibitor protonske pumpe* + metronidazol 2x400mg + klaritromicin 2x500mg kroz 5 dana ili inhibitor protonske pumpe* + amoksicilin 2x1g + metronidazol 2x400mg kroz 10-14 dana
   Druga linija	Inhibitor protonske pumpe + levofloksacin + amoksicilin/metronidazol kroz 10 dana ili Inhibitor protonske pumpe + metronidazol + tetraciklin + bizmut supcitrat kroz 10 dana
   Treća linija	Terapija obavezno vođena određivanjem osjetljivosti na antibiotike

   
   

   *preporučuju se više doze inhibitora protonske pumpe, npr.omeprazola ili esomeprazola 2x40mg dnevno

U prvoj liniji terapije u područjima s visokom primarnom rezistencijom na klaritromicin konkomitantna terapija (inhibitor protonske pumpe + amoksicilin + klaritromicin + metronidazol kroz 7-10 dana) može zamijeniti standardnu empirijsku terapiju s obzirom na jednaku učinkovitost a veću jednostavnost primjene u odnosu na sekvencijsku terapiju. Međutim, treba uzeti u obzir da ovakav režim terapije može pridonijeti selekciji multirezistentnih sojeva. Iako su preparati bizmuta nedavno postali dostupni i kod nas (na Listi lijekova HZZO-a uz indikaciju eradikacije H.Pylori u drugoj liniji terapije), provođenje druge linije terapije ostaje otežano u Hrvatskoj s obzirom na nedostupnost preparata tetraciklina te levofloksacina koji nije dostupan na indikaciju liječenja infekcije H.Pylori.

Dodavanje probiotika u terapiju infekcije H.Pylori može imati pozitivan učinak ne samo radi potencijalnog antimikrobnog djelovanja već i indirektno radi smanjenja nuspojava antibiotske terapije. Protusekrecijsku terapiju inhibitorom protonske pumpe preporučuje se nastaviti i nakon završetka eradikacijske terapije u slučaju želučanog ulkusa ili kompliciranog ulkusa na dvanaesniku dok u slučaju funkcijske dispepsije ili nekompliciranog ulkusa na dvanaesniku nije potrebno nastaviti s terapijom inhibitorom protonske pumpe nakon eradikacijske terapije.

Provjera eradikacije infekcije za sve dobne skupine preporučuje se najmanje 2 tjedna nakon prestanka terapije inhibitorom protonske pumpe, a najmanje 4 tjedna nakon završetka terapije antibioticima. Navedeno vrijedi i za invazivno i neinvazivno testiranje.

Treba još napomenuti da je u odrasloj populaciji preporučeno provesti testiranje i eventualnu eradikaciju H.Pylori prije uvođenja dugotrajne terapije inhibitorima protonske pumpe i/ili nesteroidnim antireumaticima/acetilsalicilnom kiselinom. Naime, dugoročna terapija inhibitorom protonske pumpe kod inficiranih dovodi do relokacije bakterije na želučanoj sluznici te povisuje rizik za razvoj želučanog karcinoma. Pokazalo se da je eradikacija bakterije s terapijom inhibitorom protonske pumpe kod pacijenata koji dugoročno uzimaju nesteroidne antireumatike/acetilsalicilnu kiselinu najučinkovitiji režim u sprječavanju nastanka peptične ulkusne bolesti.

IZVORI

1. Katičić M, Duvnjak M, Filipec Kanižaj T i sur. Hrvatski postupnik za dijagnostiku i terapiju infekcije Helicobacterom Pylori. Liječ Vjesn. 2014;136:1-17.

2. Hrvatsko društvo za pedijatrijsku gastroenterologiju, hepatologiju i prehranu Hrvatskog liječničkog zbora. Postupnik za dijagnostiku i liječenje infekcije Helicobacterom Pylori kod djece. Dostupno na URL: http://hdpghp.hlz.hr/preporuke/HP-HLZ%20postupnik.pdf Pristupljeno 10.07.2017.

3. Koletzko S, Jones NL, Goodman KJ et al. Evidence – based Guidelines From ESPGHAN and NASPGHAN for Helicobacter Pylori Infection in Children. JPGN. 2011;53:230-243.