edu.lom.hr

Opstipacija je jedan od najčešćih gastrointestinalnih poremećaja i često je razlog posjeta obiteljskom liječniku. Zbrinjavanje pacijenata s opstipacijom baš u ordinaciji obiteljske medicine je najlogičniji i najjednostavniji pristup, kako zbog lakšeg pristupa bolesniku, tako i zbog brojnih nedoumica i zabluda kojim su pacijenti svakodnevno izloženi vezano uz ovu bolest. Prema podacima iz literature učestalost opstipacije kod muškaraca je oko 12%, a kod žena je zbog sporijeg tranzitnog  vremena oko 16%. Opstipacija  se povećava s dobi tako da je u starijih od 60 godina učestalost 33,5%. 

KAKO DEFINIRATI OPSTIPACIJU?

Opstipacija se definira kao stanje kad je stolica rjeđa od tri puta tjedno uz dodatne tegobe: napuhanost, tvrda stolica, napinjanje pri nuždi. Prema III rimskim kriterijima opstipacija se klinički definira kao stanje kada osoba, koja ne uzima laksative, navodi barem dva od sljedećih simptoma u bilo kojem 12-tjednom razdoblju tijekom posljednjih 12 mjeseci.

III Rimski dijagnostički kriteriji za opstipaciju:

• Rjeđe od 3 stolice tjedno
  
• Napinjanje kod 25% defekacija
  
• Tvrda ili grudasta stolica kod 25% defekacija
  
• Osjećaj nepotpunog pražnjenja kod 25% defekacija
  
• Osjećaj anorektalne opstrukcije kod 25% defekacija
  
• Potreba za evakuacijom fecesa rukom kod 25% defekacija
  
• Rijetka stolica je pristuna samo uz laksative
  
• Nedovoljno kriterija za sindrom iritabilnog kolona
  

S obzirom da se neki simptomi mogu preklapati s funkcionalnim poremećajima crijeva, više o spomenutom možete pročitati u prošlom članku na platformi.

DIJAGNOSTIKA OPSTIPACIJE?

Fizikalni pregled treba uključivati pregled abdomena i digitorektalni pregled uz napomenu da je korisnost digitorektalnog pregleda manja ukoliko liječnik radi taj postupak rijetko. U slučaju da pacijent nema nikakvih simptoma ili kliničkih znakova drugih bolesti pri prvom pregledu potrebno je napraviti samo kompletnu krvnu sliku. 

Ukoliko klinički znaci ne ukazuju drugačije, metaboličke testove  (GUK, kalcij, TSH) nije potrebno raditi kod kronične opstipacije. Posebnu pozornost treba posvetiti prisutnosti alarmantnih simptoma (anemija, krv u stolici, pozitivna obiteljska anamneza na tumore ili upalne bolesti kolona, gubitak na tjelesnoj težini, opstipacija koja ne reagira na liječenje) i takve bolesnike je potrebno je uputiti na daljnju obradu (gastroenterolog, irigografija, kolonoskopija). 

Ako smo nakon pregleda ustanovili da se radi o primarnoj opstipaciji te da nema alarmantnih simptoma nije potrebna nikakva dodatna dijagnostička obrada i bolesniku treba preporučiti terapiju.

KAKO LIJEČITI OPSTIPACIJU?

Prva linija liječenje opstipacije je prehrana s više vlakana ili uzimanje dodataka prehrani koji sadrže vlakna te povećanje fizičke aktivnosti jer postoje jasni klinički dokazi o učinkovitosti ovih metoda. Nažalost ne postoje dokazi da veći unos tekućine pozitivno djeluje kod opstipacije osim ako uzrok opstipacije nije dehidracija. Isto tako nema dovoljno dokaza da probiotici djeluju na motilitet kolona ili ubrzavanje tranzitnog vremena. Meta analize pokazuju da topljiva vlakna (psilijum) poboljšavaju tegobe kronične opstipacije i sindroma iritabilnog kolona. 

Unosom topljivih vlakana povećava se učestalost stolice, omekšava se stolica, smanjuje napinjanje i osjećaj nepotpunog pražnjenja. Netopljiva vlakna (mekinje i sl.) te druga topljiva vlakna nisu pokazala da mogu smanjiti tegobe vezane uz opstipaciju. Bolesnicima treba preporučiti da unos vlakana povećavaju postupno i uz dovoljno tekućine. Potrebno ih je upozoriti da ne očekuju promjenu preko noći kao sa purgativima te da se trebaju držati programa kroz nekoliko tjedana. Najčešća nuspojava kod primjene vlakana je nadutost i bolesnicima treba objasniti da će se ona postupno smanjivati. Vlakna neće djelovati kod bolesnika sa sporim tranzitnim vremenom i defekacijskom disinergijom niti kod opstipacije uzrokovane lijekovima.

Drugu liniju liječenja opstipacije čine osmotski i stimulativni laksativi. Od osmotskih laksativa kod nas na tržištu je registrirana laktuloza. U probavnom sustavu navlači vodu, povećava volumen stolice i potiče motilitet te se ubrzava tranzitno vrijeme prolaza kroz probavni sustav. Dnevna doza je 15 do 30 ml. Prednost laktuloze je sigurnost i učinkovitost te se može propisivati svim dobnim skupinama (uključujući i djecu od prvog dana života). Najčešća pogreška u liječenju opstipacije laktulozom je hipodoziranje te zamjena laktuloze senom za dugotrajno liječenje opstipacije. 

Polietilenglikol (PEG) je je osmotski laksativ koji navlači vodu u kolonu te studije pokazuju da je PEG superiorniji od laktuloze u povećanju broja stolica i poboljšanju konzistencije stolice, bez dodatnih nuspojava. U obliku čepića postoji i kod nas u slobodnoj prodaji.

Stimulativni laksativi koji su registrirani kod nas na tržištu su preparati sene i bisakodil. Ti preparati induciraju kontrakcije kolona te izazivaju stolicu nakon 6 do 12 sati. Lišće i plod aleksandrijske sene su indicirani za kratkotrajno liječenje opstipacije i ne preporučuju se djeci mlađoj od 12 godina. Iz biljke su izolirane aktivne supstance - glikozidi senozidi koji potiču motilitet kolona. Dnevna doza senozida je 15 do 30 mg te se preporučuju preparati koji imaju standardiziranu dozu aktivnih supstanci. Bisakodil je stimulativni laksativ koji se dugo nalazi na tržištu te je siguran i učinkovit. Indiciran je za kratkotrajno liječenje opstipacije. Postoji u dva farmaceutska oblika; tablete i čepići. Ukoliko se primjenjuju čepići za regulaciju stolice najbolje ih je davati 30 minuta nakon doručka radi sinkronizacije s gastrokoličnim refleksom. Najčešći problemi vezani uz stimulativne laksative su mogućnost predoziranja i izazivanje dijareje ukoliko se koriste neprimjerene doze te razvijanje tolerancije nakon dugotrajnog korištenja.

 Algoritam za liječenje opstipacije u primarnoj zdravstvenoj zaštiti slijedi u prilogu.

Za pravilnu dijagnostiku i liječenje bolesnika s opstipacijom potrebno je svakom pacijentu posvetiti dovoljno vremena te liječenje provesti u skladu s važećim preporukama. To prvenstveno znači objasniti bolesniku nužnost pojačane fizičke aktivnosti i uzimanja vlakana kao prve mjere u liječenju opstipacije te koristiti laksative samo u slučaju kad ove mjere nisu dovele do rezultata.

Najveći problem u praksi predstavlja financijsko ograničenje pacijenata, s obzirom da se preparati za liječenje ne nalaze na listama HZZO-a. Jedini preparat na listi (dopunskoj) s indikacijom liječenja opstipacije je sirup laktuloze ali s vrlo jasnom klauzulom HZZO-a: "samo za liječenje opstipacije uzrokovanje opijatima kod onkoloških bolesnika i djece do 7 godina s Mb Hirschprung".

Izvor: Zbornik radova XIII. Kongresa HDOD-HLZ (Kekez Tihomir, Silovski Hrvoje: Opstipacija u ordinaciji obiteljske medicine)