Obavijesti


Komora svih nas i svakog od nas!
Slika Glavni Urednik
0


Drage kolegice i kolege, 


pred nama su izbori za novo vodstvo Hrvatske liječničke komore. Kakva će, u godinama koje su pred nama, biti naša strukovna organizacija ovisi o svakome od vas. Ovisi o tome hoćete li glasati na ovim izborima. Ovisi, prije svega, o tome za koga ćete glasati.

Vi ćete odlučiti hoće li Liječnička komora biti jedan čovjek. Vi ćete odlučiti hoće li Komora biti pod paskom i kontrolom politike. Vi ćete odlučiti hoćemo li postati Komora neodgovornih pojedinaca. Upravo zato, pozivam svakog od vas da glasa na ovim izborima.

Čvrsto i beskompromisno prava i interese liječnika mogu zastupati samo neovisni od politike, samo oni liječnici i liječnice za čiju kandidaturu ne lobira politika i ministar. O Liječničkoj komori odlučivati mogu samo liječnici. O našoj struci odlučivati mora samo struka. Ne politika.

Naša Komora je komora svih nas. Komora za svakog liječnika jednako. I onoga u kolima hitne pomoći, i liječnicu u domu zdravlja, i dežurnog u operacijskoj sali, i liječnicu u laboratoriju, i mladog specijalizanta i sijedog profesora na Medicinskom fakultetu. Hrvatska liječnička komora mora voditi jednaku brigu o svakom liječniku, bez obzira u kojoj djelatnosti on bio zaposlen.

Pred  nama su u sljedećih pet godina važni, teški i zahtjevni ciljevi. Pred nama je angažman za to da liječnik specijalist ima plaću jednaku sucu županijskog suda (Zakon o plaćama), pred nama je stvaranje podrške za ukidanje kaznenog djela nesavjesnog liječenja, pred nama je velika reforma specijalističkog usavršavanja. Na jesen krećemo sa 160 radionica za obiteljske liječnike i pokrećemo novi EU projekt za edukaciju bolničkih liječnika. Pred nama je nastavak odlučne pravne podrške liječnicima koji su podnijeli tužbe zbog prekovremenih sati, pred nama je konačno donošenje vremensko-kadrovskih normativa, smanjenje broja pacijenata po liječniku u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. Pred nama je i osiguravanje još povoljnijih kamata liječnicima za stambene kredite (2 %) i osiguravanje najpovoljnijih uvjeta za treći mirovinski stup.

Ništa od toga ne mogu učiniti sam, niti sami kolegica Krolo i ja. Komora nije jedan čovjek, Komora smo svi mi. Sve ove ciljeve možemo ostvariti samo zajedno. Sve ove ciljeve mogu ostvariti samo liječnici koji su svoji, a ne ministrovi kandidati. 

Zato idemo timski #ZajednoDalje. Samo ako smo zajedno kao tim, Liječnička komora može biti neovisna od politike i samostalna u odnosu na zdravstvenu administraciju.

Gradimo dalje, odgovorno i zakonito, još jaču Komoru, na načelima zajedništva među liječnicima. To je program našeg tima, program kolegice Vikice Krolo i moj program. 


Glasajte za neovisnu Komoru svih nas i Komoru za svakog od nas!


Idemo zajedno dalje! 

Dr. sc. Krešimir Luetić


Detaljan program kandidature dr. sc. Krešimira Luetića nalazi se na ovom linku

Pogledajte podršku kolega liječnika!


OSTALE OBAVIJESTI

Vaše mišljenje o terapiji alergijske astme i urtikarije u ordinaciji liječnika obiteljske medicine...?
Slika Glavni Urednik
0

Anketa za liječnike obiteljske medicine



Poštovane kolegice i kolege liječnici obiteljske medicine,

svjesni sve većeg broja bolesnika s alergijskom astmom i urtikarijom, ljubazno bismo Vas ukoliko biste nam mogli ANONIMNO odgovoriti na kratku anketu od 6 pitanja, u kojoj bismo htjeli čuti koliko imate bolesnika s alergijskom astmom i urtikarijom te kako postupate u terapiji navedenih bolesnika?

Zašto nam je bitno Vaše sudjelovanje?

Na edukacijskoj platformi Hrvatskog društva obiteljskih doktora (edu.lom.hr) će biti objavljen novi e-tečaj u kojem će sudjelovati liječnik obiteljske medicine (LOM) i pulmolog, a razgovarat će o najnovijim dostignućima u liječenju navedenih bolesti te kako LOM  i pulmolog, zajedničkom suradnjom, mogu pomoći svojim bolesnicima.

Sudjelovanje u ovoj anketi doprinosite boljem prepoznavanju navedenih bolesti, a time ujedno olakšavate svakodnevni život bolesnika s alergijskom astmom i urtikarijom!


Odgovaranje na anketu je potpuno anonimno, a odgovaranje traje svega, otprilike, 6 minuta.


Anketi možete pristupiti na ovom linku!


Hvala Vam!


Što nam donosi novi Zakon o zdravstvenoj zaštiti?
Slika Glavni Urednik
2


Što nam donosi novi Zakon o zdravstvenoj zaštiti?


Novi Zakon o zdravstvenoj zaštiti koji stupa na snagu 01. siječnja 2019. godine označava kraj neodrživog sustava koncesija i uvodi realniji i racionalniji oblik poslovanja liječnika obiteljske medicine kroz ordinacije i prepoznaje važnost obveznog specijalističkog usavršavanja za nove nositelje ordinacija koji ulaze u sustav.

Ostaje nejasno hoće li po novom Zakonu ordinacije dobiti svoj OIB kako i svaka druga privatna ordinacija što bi u praksi značilo i jedan drugi ogromni iskorak odnosno da liječnici nositelji ordinacije više ne odgovaraju svojom osobnom imovinom u slučaju neželjenog događaja na poslu nego odgovaraju imovinom ordinacije. Novi Zakon puno transparentnije definira i okvire rada liječnika obiteljske medicine unutar privatne prakse te jasno propisuje na koji sve način ordinacija može uprihodovati sredstva mimo ugovora s HZZO-om. Isto tako jedna od pozitivnih stavki u novom Zakonu je i mogućnost rada do navršenih 70 godina u obiteljskoj medicini u slučaju ugroženosti pružanja zdravstvene zaštite uz dozvolu Ministra i suglasnost župana.

Velika novost u Zakonu je mogućnost zapošljavanja liječnika u ordinaciji, ali nam je svima jasno da je s obzirom na financijsku težinu isplate plaće za zaposlenika liječnika i sadašnje prihode ordinacija teško očekivati da će ta mjera imati značajniji odjek u praksi, pogotovo u svjetlu činjenice da odlaskom nositelja ordinacije u mirovinu liječnik zaposlenik gubi sva prava i praktički ostaje na cesti. Iako je Zakon ispravio neke nepravde koje traju još od 1996. i dalje ne nudi ključno rješenje za održivost sustava, financiranje specijalizacija iz obiteljske medicine i neravnopravan položaj liječnika zaposlenika domova zdravlja. Naša realnost je da nažalost nema nikakvih novosti vezanih uz  potpisivanje kolektivnog ugovora za liječnike, kao niti modela koji omogućava bolje financijsko vrednovanje liječnika zaposlenika domova zdravlja osim što novi Zakon ostavlja mogućnost nagrade liječnicima zaposlenicima kroz poseban pravilnik koji će propisati Ministar u roku od 6 mjeseci po stupanju Zakona na snagu. Novi zakon liječnicima zaposlenicima domova zdravlja doduše nudi mogućnost odlaska u privatnu praksu, ali pitanje je koliko će liječnici to svoje pravo moći iskoristiti u praksi. Dobra i pozitivna strana novog Zakona je u tome što je maksimalno pojednostavljen postupak zahtjeva za odlazak u privatnu praksu, liječnik samostalno podnosi zahtjev Ministarstvu i prilaže zakonom propisanu dokumentaciju i ne ovisi o dosadašnjoj praksi raspisivanja natječaja od strane županije. 

Ono što nije jasno i može predstavljati kamen spoticanja u odlasku u privatnu praksu je činjenica da nije jasno tko određuje da je liječnik koji traži odlazak u privatnu praksu ispod ili iznad zakonom predviđenih do 25% ordinacija koje je dužan zadržati dom zdravlja. Upravo iz ovog razloga dom zdravlja može liječniku odbiti suglasnost za korištenje prostora i opreme i tako mu onemogućiti odlazak u privatnu praksu. Druga i ne manje važna činjenica u novom Zakonu je ta što ako se liječnik odluči preseliti s ordinacijom u vlastiti prostor i tako izbjeći ishodovanje dozvole od doma zdravlja za odlazak u privatnu praksu, mora za to dobiti suglasnost županije koja je vlasnik doma zdravlja. Isto vrijedi i za liječnike koji su do sada radili u sustavu koncesije i žele nastaviti rad u privatnoj praksi. Kako novi Zakon propisuje da se cijena zakupa određuje posebno za svaku lokaciju ordinacije svakako će biti zanimljivo kojim kriterijima će se određivati te cijene zakupa, posebice u svjetlu činjenice da ako se ne slažete s predloženom cijenom nemate rezervnu opciju jer ne možete preseliti ordinaciju u vlastiti prostor bez dozvole županije koja vam čudnog li čuda iznajmljuje prostor za ordinaciju. 

Ono što je posebno zanimljivo u novom Zakonu je utjecaj županija na rad naših ordinacija koji ide do neobičnih detalja da primjerice župan mora dati suglasnost na radno vrijeme ordinacije, odnosno Zakon je iznad pravila o radnom vremenu koje nam propisuje HZZO. Novost u Zakonu je i obveza dežurstva za sve liječnike obiteljske medicine što sa stručne stane uopće nije sporno, ali Zakon nažalost nije propisao obvezu da prostorije u kojima dežuramo moraju biti opremljene sukladno Pravilniku o minimalnim uvjetima, a izmjenama osnova ugovaranja koje su u tijeku DTP postupak pregled u posebnom dežurstvu postaje postupak nulte razine što bi značilo da će dom zdravlja koji je dužan organizirati dežurstva na svom području liječnike koji dežuraju plaćati po paušalu čiji iznos je trenutno nepoznat. Ostaje nam se nadati da će ipak prevladati razum i istinska želja za bolje organiziranim i djelotvornijim sustavom primarne zdravstvene zaštite te da će pozitivne promjene koje donosi novi Zakon nadvladati one negativne. 


Članak napisao: Dragan Soldo, dr. med.


Kako naći zamjenu u obiteljskoj medicini?
Slika Glavni Urednik
0


Kako naći zamjenu u obiteljskoj medicini?


Od prosinca 2018. kompanija  Learning & Training  j.d.o.o. iz Splita pokrenula je outsourcing program za liječnike obiteljske medicine s mogućnošću posredovanja između zainteresiranih mladih liječnika i ordinacija obiteljske medicine i domova zdravlja. Cilj ovog programa je da se mladim liječnicima koji žele raditi, imaju licencu i svoju pametnu karticu za spajanje na cezih omogući ostvarivanje dodatnih prihoda kroz mogućnost mijenjanja liječnika obiteljske medicine za vrijeme njihovog izostanka iz ordinacija. Svjesni problema mladih liječnika koji žele raditi i zaraditi dodatna sredstva za život te često i dugotrajno čekanje na početak specijalističkog usavršavanja kompanija Learning & Training je razvila ovaj program u cilju pomaganja mladim liječnicima da rade u liječničkoj struci i stječu neophodno radno iskustvo. Isto tako s obzirom na veliki nedostatak liječnika u RH i velikih problema koje liječnici obiteljske medicine imaju u slučaju potrebe za zamjenskim liječnikom u ordinaciji, cilj ovog programa je olakšati rad liječnicima obiteljske medicine i omogućiti im jednostavnije pronalaženje motiviranih liječnika za zamjenu na području cijele države.

Za više informacija o samom programu i kako se uključiti u program kontaktirajte nas na mail:

prijava@outsourcinglt.com   ili  mobitel +385 99 532 0000+385 99 532 0001



Kongres FUTUR Z
Slika Glavni Urednik
0


Poštovane kolegice i kolege ,


Čast mi je i zadovoljstvo objaviti kako se i ove godine održava kongres s međunarodnim sudjelovanjem „Zdravlje i zdravstvena zaštita 2015 -2030 Futur Z “ u organizaciji Hrvatskog društva za poslovnu etiku i zdravstvenu ekonomiku Hrvatskog liječničkog zbora .


Kongres će se održati u terminu  od 16. – 18. 11 . 2018. u Opatiji, u kongresnom centru hotela Royal.


Misao vodilja projekta i platforme Futur Z je organizirati jedinstveni događaj u  Republici Hrvatskoj i regiji koji okuplja sve neposredne dionike zdravstvenog sustava – liječnike , medicinske stručnjake, zdravstvene djelatnike, medicinske sestre i predstavnike javnog zdravstvenog sustava.


Cilj je omogućiti interakciju i direktni kontakt sa  predstavnicima zdravstvene administracije , državnih institucija, sektora zdravstvenog osiguranja, farmaceutskom industrijom, predstavnicima strukovnih komora, stručnih udruga vezanih uz zdravstvenu djelatnost , IT sektorom , udrugama pacijenata  ali i medijima koji su zastupljeni u velikom broju i izuzetno bitni zbog senzibilizacije javnosti .


Samo jasna strategija razvoja zdravstvenog sustava uz sinergiju svih dionika donijeti će maksimalnu korist i skrb za pacijente, održivi zdravstveni sustav i racionalizaciju postupaka .


Smatramo da je sinergija među svim tim sektorima u zdravstvenom sustavu izuzetno važna, i da se o smjeru razvoja mora  donijeti jasna strategija i konsenzus za slijedećih 10 – 15 godina .


Kongres FUTUR Z  organiziran je svake godine do sada pod pokroviteljstvom ureda  Predsjednice Republike Hrvatske, Ministarstva zdravstva , Hrvatske liječničke komore, Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Koordinacije hrvatske obiteljske medicine ( KoHOM ) ,Hrvatske udruge bolničkih liječnika ( HUBOL) ,većine udruga primarne zdravstvene zaštite, Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo , Hrvatske udruge poslodavaca ( HUP) , Američke gospodarske komore u Hrvatskoj (Am Cham), Inovativne farmaceutske inicijative ( iF!) , Hrvatske komore medicinskih sestara , Hrvatske ljekarničke komore , Hrvatskog farmaceutskog društva , i niz važnih udruga i kompanija .


univ.mag. Željko Rotim, dr. dent med.


Predsjednik Hrvatskog društva za poslovnu etiku


 i zdravstvenu ekonomiku


 HRVATSKOG LIJEČNIČKOG ZBORA


ZATAJIVANJE SRCA – kako liječiti?
Slika Glavni Urednik
2

ZATAJIVANJE SRCA – kako liječiti?

Nastavno na objavljeni članak početkom tjedna (zatajivanje srca – kako prepoznati i što učiniti od obrade?), u ovom ćemo razmotriti mogućnosti liječenja.

Podsjetimo se, jedna od novosti u ESC-ovim smjernicama iz 2016. godine je podjela bolesnika sa zatajivanjem srca u tri, a ne više u dvije skupine prema ejekcijskoj frakciji lijevog ventrikula;

  • Zatajivanje srca s reduciranom ejekcijskom frakcijom (HFrEF) – LVEF <40% 
  • Zatajivanje srca sa srednjim rasponom ejekcijske frakcije (HFmrEF) – LVEF 40 – 49%
  • Zatajivanje srca s očuvanom ejekcijskom frakcijom (HFpEF) – LVEF ≥ 50%

Ovisno o skupini kojoj pacijent pripada, provodi se i liječenje.


LIJEČENJE PACIJENATA SA SIMPTOMATSKOM HFrEF 

Prvu liniju liječenja pacijenata s HFrEF predstavljaju ACEi i beta blokatori. Antagoniste angiotenzinskih receptora (ARB) preporučeno je koristiti samo kod pacijenata koji ne podnose ACEi. Kod pacijenata koji unatoč ovoj terapiji ostaju simptomatski preporučeno je u terapiju uključiti antagonist mineralokortikoidnih receptora (npr. spironolakton). U trećoj liniji liječenja, ovisno o tome podnose li pacijenti ACEi/ARB, srčanom ritmu, frekvenciji i trajanju QRS kompleksa, može se umjesto ACEi uključiti ARNI – lijek koji inhibira angiotenzinske receptore i enzim neprilizin, razmotriti potreba za srčanu resinkronizacijsku terapiju ili uvesti ivabradin. Upotreba diuretika je preporučena kod pacijenata sa znakovima/simptomima kongestije, a pokazalo se da ovi lijekovi poboljšavaju simptome i povećavaju kapacitet za tjelovježbu kod pacijenata sa zatajenjem srca. Kod izabranih asimptomatskih euvolemičnih pacijenata terapija diuretikom može se barem privremeno ukinuti, a kod onih suradljivih moguće je educirati pacijente kada i kako da sami primijene ove lijekove u priustnosti simptoma/znakova kongestije. Lijekovi koji mogu pogoršati ishod kod pacijenata s HErEF te su stoga kontraindicirani uključuju tiazolidindione (glitazone), NSAR ili COX – 2 inhibitore, te diltiazem i verapamil. Od antagonista kalcijskih receptora postoje dokazi o sigurnosti korištenja samo za amlodipin i felodipin te je ove lijekove moguće koristiti ukoliko postoji uvjerljiva indikacija kod pacijenata sa HFrEF. 


LIJEČENJE PACIJENATA S HFmrEF i HFpEF

Liječenje pacijenata sa srednjim rasponom i očuvanom ejekcijskom frakcijom lijeve klijetke usmjereno je više na liječenje postojećih komorbiditeta, s obzirom da su loši ishodi kod ovih pacijenata češće uzrokovani ne-kardiovaskularnim bolestima. S obzirom da nijedna vrsta liječenja još nije pokazala uvjerljiv utjecaj na morbiditet i mortalitet ovih skupina pacijenata, cilj terapije je kontrola simptoma i poboljšanje općeg stanja.

Liječenje svih pacijenata za zatajivanjem srca mora uključivati liječenje komorbiditeta te preporuke za promjenu životnog stila koje bi mogle imati pozitivan utjecaj na ishod bolesti. Od lijekova za dijabetes tip 2 empagliflozin je pokazao utjecaj na smanjenje mortaliteta i hospitalizacija radi zatajivanja srca. Stoga treba razmotriti uključivanje ovog lijeka u terapiju dijabetesa tip 2 kod pacijenata sa zatajivanjem srca. Liječenje pretilosti, savjetovanje o tjelovježbi, prestanku pušenja i konzumaciji alkohola također treba biti dio režima liječenja svih pacijenata sa zatajivanjem srca. Pri tome treba imati na umu da najniži rizik za razvitak novonastalog zatajivanja srca imaju osobe koje umjereno konzumiraju alkohol (do 7 pića tjedno). Na kraju, pokazalo se kako najbolji učinak na liječenje pacijenata sa zatajivanjem srca ima uključenje u skrb multidisciplinarnog tima.


Od spomenutih lijekova, dostupni su nam ACE inhibitori i beta blokatori bez ograničenja. ARB-ovi uz napomenu 'samo za bolesnike koji ne podnose ACE-inhibitore nakon 4 mjeseca primjene terapije', te diuretici – furosemid, spironolakton, torasemid, i eplerenon od kojih samo eplerenon ima visoku nadoplatu (preko 100kn). 

Relativno novi lijekovi na tržištu, sacubitril valsartan, kao i ivabradin na potpuno inovativan način djeluju na očuvanje srčane funkcije kod ovih bolesnika.  Za optimalnu primjenu ovih lijekova ključna dobra suradnja između kardiologa i liječnika obiteljske medicine -  kardiolog utvrđuje indikaciju za uzimanja lijeka, a liječnik obiteljske medicine nadzire ispravno titriranje do maksimalno podnošljive doze lijeka.

Veliki utjecaj na razvoj zatajivanja srca i progresiju bolesti imaju komorbiditeti te je neizmjerno važno liječiti komorbiditete.


IZVORI: 

1. Postupnik za dijagnostiku zatajivanja srca – Hrvatske smjernice 2016. Dostupno na: http://www.kardio.hr/wp-content/uploads/2016/11/postupnik-zatajivanje-srca.pdf 

2. Glavaš D. Zatajivanje srca u 2015. i 2016. godini. Cardiol Croat. 2016;11(7):269–275.

3. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. European Heart Journal. 2016;37(27):2129-2200.



ZATAJIVANJE SRCA – kako prepoznati i što učiniti od obrade?
Slika Glavni Urednik
0

ZATAJIVANJE SRCA – kako prepoznati i što učiniti od obrade?

Zatajivanje srca je javnozdravstveno gledano vrlo značajan klinički sindrom s prevalencijom 1-2% u općoj populaciji te javljanjem kod više od 10% osoba u dobi iznad 70 godina. Europsko kardiološko društvo (engl. European Society of Cardiology – ESC) objavilo je 2016. godine smjernice za postavljanje dijagnoze i liječenje akutnog i kroničnog zatajivanja srca, a dostupan je i hrvatski postupnik za postavljanje dijagnoze zatajivanja srca u suglasju Hrvatskog kardiološkog društva, Hrvatskog društva za hipertenziju i Koordinacije hrvatske obiteljske medicine.

MOGUĆI POKAZATELJI ZATAJIVANJA SRCA

ANAMNEZA FIZIKALNI NALAZ EKG
Zaduha u mirovanju i/ili naporu Plućni zastoj Patološki nalaz ili abnormalnost
Ortopneja/paroksizmalna noćna dispneja Obostrano oteknuće gležnjeva
Umor/dulji oporavak nakon napora Srčani šum
Arterijska hipertenzija Dilatacija vratnih vena/hepatojugularni refluks
Ishemijska bolest srca (raniji infarkt, revaskularizacija) Lateralni pomak/proširenje iktusa
Kardiotoksična terapija/zračenje Treći srčani ton - galop
Potreba za diureticima



POSTAVLJANJE DIJAGNOZE


Prema Hrvatskom postupniku, ukoliko se na osnovu anamneze, fizikalnog nalaza i/ili abnormalnosti u EKG-u procijeni da postoji vjerojatnost zatajivanja srca (potreban je ≥1 pokazatelj od navedenih u tablici), potrebno je učiniti nalaz natriuretskog peptida (NT-proBNP). Granične vrijednosti za neakutnu prezentaciju iznose ≥125pg/ml, a za akutnu prezentaciju ≥300pg/ml. Ultrazvuk srca je indiciran samo ako su povišeni natriuretski peptidi ili njihovo određivanje u rutinskoj praksi nije dostupno. Ultrazvukom srca potvrđuje se poremećaj strukture i funkcije srca te se dalje može pristupiti liječenju i definiranju etiologije zatajivanja srca.

Jedna od novosti u ESC-ovim smjernicama iz 2016. godine je podjela bolesnika sa zatajivanjem srca u tri, a ne više u dvije skupine prema ejekcijskoj frakciji lijevog ventrikula;

  • Zatajivanje srca s reduciranom ejekcijskom frakcijom (HFrEF) – LVEF < 40% 
  • Zatajivanje srca sa srednjim rasponom ejekcijske frakcije (HFmrEF) – LVEF 40 – 49%
  • Zatajivanje srca s očuvanom ejekcijskom frakcijom (HFpEF) – LVEF ≥ 50%

U skupini bolesnika s reduciranom ejekcijskom frakcijom osim simptoma i znakova zatajivanja srca nisu potrebni dodatni kriteriji za postavljanje dijagnoze. Međutim, u skupinama HFmrEF i HFpEF, uz simtome i znakove zatajivanja srca potreban je nalaz povišenih natriuretskih peptida te najmanje jedan od dodatnih kriterija: relevantna strukturna bolest srca ili dijastolička disfunkcija. Iako se preporuke za nekoć jedinstvenu skupinu bolesnika koji se sada dijele u skupine HFmrEF i HFpEF ne razlikuju znatno po pitanju dijagnostičkih kriterija kao niti terapije, izdvajanje skupine sa srednje očuvanom ejekcijskom frakcijom kao ‘’sive zone’’ učinjeno je kako bi se potaklo istraživanja o karakteristikama, patofiziologiji i liječenju ovih bolesnika.

Dok je EKG uvijek dio standardne obrade pri sumnji na zatajivanje srca, unatoč učestaloj upotrebi u kliničkoj praksi RTG srca i pluća ovdje ima ograničenu ulogu. Preporučeno je učiniti RTG srca i pluća onda kada postoji sumnja na eventualne druge plućne ili druge bolesti koje bi mogle doprinjeti dispneji kod pacijenata sa sumnjom na zatajivanje srca. Ova pretraga također može pokazati plućnu kongestiju/edem te je često korisnija u akutnoj fazi bolesti. Kako bi se procijenilo prisutne komorbiditete pacijenta, eventualnu etiologiju bolesti te prikladnost određene terapije, preporuča se razmotriti slijedeće laboratorijske pretrage kod pacijenata s postavljenom dijagnozom zatajivanja srca:

  • KKS
  • Na, K, ureja, kreatinin (s eGFR)
  • Testove jetrene funkcije (AST, ALT, GGT, bilirubin)
  • GUK, HbA1C
  • Lipidogram
  • TSH
  • Feritin, TIBC
  • Natriuretski peptidi (ako nisu ranije učinjeni)

Zaključno, u navedenim smjernicama određivanje NT-proBNP-a postaje ključan dijagnostički korak. Ustaljena dijagnostička praksa dosad se dosta oslanjala na rtg pluća. Kako smo naveli, sama  rtg pretraga nije dovoljno specifična budući da se simptomi kroničnog srčanog zajivanja ne moraju prikazati radiološki. Najveća prepreka u praksi, za nas obiteljske liječnike, predstavlja nemogućnost određivanja  NT-proBNP-a u laboratoriju doma zdravlja te pacijenti moraju ili platiti u privatnom laboratoriju ili na crvenu uputnicu otići pretragu obaviti u bolnički laboratorij. Ipak, ispravno pitana anamneza, detaljan klinički status i dostupne pretrage (ekg + laboratorij) bi trebali biti dovoljni barem za postaviti sumnju, ako ne i samu dijagnozu zatajivanja srca.


IZVORI: 

1. Postupnik za dijagnostiku zatajivanja srca – Hrvatske smjernice 2016. Dostupno na: http://www.kardio.hr/wp-content/uploads/2016/11/postupnik-zatajivanje-srca.pdf 

2. Glavaš D. Zatajivanje srca u 2015. i 2016. godini. Cardiol Croat. 2016;11(7):269–275.

3. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. European Heart Journal. 2016;37(27):2129-2200.



POZIVAMO VAS!
Slika Glavni Urednik
0
Društvo nastavnika opće/obiteljske prakse vas poziva


Poštovani,

pozivamo Vas na


 

IX. KONGRES DRUŠTVA NASTAVNIKA OPĆE/OBITELJSKE MEDICINE (DNOOM)

"Suvremeni izazovi u skrbi bolesnika s multimorbiditetom u obiteljskoj medicini"


II. KONGRES MEDICINSKIH SESTARA U PRIMARNOJ ZDRAVSTVENOJ ZAŠTITI

"Specifičnosti sestrinske skrbi usmjerene bolesnicima s kroničnim bolestima"

Timski rad u PZZ 

 

Međunarodni kongres 

POD VISOKIM POKROVITELJSTVOM

Predsjednice Republike Hrvatske, gđe. Kolinde Grabar Kitarović

Gradonačelnika Grada Zagreba, gosp. Milana Bandića

Ministarstva zdravstva, gosp. ministra prof. dr. sc. Milana Kujundžića

Hrvatske liječničke komore, gosp. dr. sc. Trpimira Goluže

Hrvatske komore medicinskih sestara, gđe Slave Šepec

 

 

Zagreb, Hotel Antunović

15.03. – 18.03.2018. godine

 

Očekujemo vas na zajedničkom druženju i profesionalnom radu! 



IZVANBOLNIČKA PNEUMONIJA KOD ODRASLIH
Slika Glavni Urednik
2

Liječnik sa prikazom pluća...

Upala pluća vrlo je česta, a u starijih pacijenata često i smrtonosna bolest, koja se češće javlja u hladnijem dijelu godine. Dok je stopa smrtnosti kod mlađih 1-5%, kod starijih ljudi iznosi čak 20-30%. 2017. godine izdane su najnovije hrvatske smjernice za liječenje pneumonije u odraslih (I. Kuzman i sur.) prema kojima postupak postavljanja dijagnoze uključuje uzimanje anamneze s epidemiološkim podacima, procjenu čimbenika rizika (kronične bolesti i stanje bolesnika), kliničku sliku s fizikalnim pregledom te radiološku verifikaciju pneumoničnog infiltrata.

RTG NALAZ PLUĆA

Upravo je rendgensko slikanje pluća zlatni standard u postavljanju konačne dijagnoze pneumonije.

Njime se utvrđuju lokalizacija i proširenost infiltrata, otkrivaju komplikacije, nazočnost drugih plućnih bolesti te kojim se prati regresija ili progresija bolesti.

Prema karakteristikama infiltrata dijelimo:

1. homogeno zasjenjenje karakteristično za bakterijsku pneumoniju

2. intersticijski infiltrat (mrljasta neoštro ograničena sjena) karakterističan za atipične uzročnike

3. bronhopneumonični infiltrat (najčešće multifokalan) karakterističan za sekundarne pneumonije

4. kavitacije i raspad tkiva karakteristični za anaerobne i miješane infekcije

Unatoč lažno negativnom rendgenskom nalazu, kod pacijenta kod kojeg klinička slika upućuje na pneumoniju treba započeti liječenje upale pluća, a rendgensku sliku pluća ponoviti za 24-48 sati. Naime, pneumonični infiltrat kod starijih, dehidriranih pacijenata nekad se može otkriti tek nakon adekvatne hidracije.


LABORATORIJSKI NALAZI

U ambulantno liječenih bolesnika s lakim oblikom bolesti laboratorijski nalazi nisu nužni za odluku o liječenju.

Tek kod onih s težim oblikom bolesti preporučljivo je učiniti laboratorijske nalaze kako bi dobili uvid u kliničko stanje bolesnika, njegove kronične bolesti te procijenili stupanj težine pneumonije. Pri tome vrijednost CRP-a niža od 10mg/L gotovo sigurno isključuje pneumoniju, vrijednosti do 100mg/L upućuju uglavnom na lakše oblike bolesti uzrokovane atipičnim uzročnicima ili virusima, a vrijednosti više od 200mg/L upućuju na srednje teške i teške oblike bolesti.

ALATI ZA POMOĆ PLANA LIJEČENJA PNEUMONIJA

U donošenju odluke o mjestu i odabiru načina liječenja koristimo se procjenom težine bolesti uz pomoć PSI (eng. Pneumonia Severity Index) ili CURB 65 sustava. PSI procjenjuje težinu bolesti i stupanj ugroženosti bolesnika temeljem 20 pokazatelja koji uključuju dob i spol bolesnika, kronične bolesti, klinički nalaz te neke laboratorijske parametre. CURB – 65 sustav uključuje samo 5 kliničkih pokazatelja pa je znatno jednostavniji za upotrebu; konfuzija, razina ureje > 7mmol/L, frekvencija disanja >30/min, snižen tlak i dob veću od 65 godina. Uz pomoć ova dva sustava bolesnike možemo razvrstati u one s blagim oblikom bolesti koji se liječe ambulantno, srednje teškom pneumonijom koja se liječi bolnički, dok će se oni s teškim oblikom upale pluća liječiti u JIL-u. Kod odabira terapije upale pluća važno je prema kliničkom statusu pacijenta, laboratorijskim nalazima te rendgenskoj slici svrstati u bakterijske ili atipične uzročnike.


RAZLIKE BAKTERIJSKE I ATIPIČNE PNEUMONIJE

SIMPTOM/NALAZ

BAKTERIJSKA PNEUMONIJA

ATIPIČNA PNEUMONIJA

Temperatura

Visoka, često s tresavicom

Visoka, bez tresavice

Kašalj

Produktivan

Suh ili odsutan

Probadanje u prsima

Često

Nema

Kataralni simptomi

Često

Rjeđe

Opći simptomi

Izraženi

Dominiraju kliničkom slikom

Komplikacije

Katkad

Rijetko

Auskultacijski nalaz

Bronhalno disanje, krepitacije, hropci

U početku normalan, poslije sitni hropci

Perkusijski nalaz

Skraćen plućni zvuk

Uredan

Leukociti

Leukocitoza

Normalan broj

Skretanje ulijevo

Češće

Malokad

Sedimentacija

Ubrzana, ali ne na početku

Manje ubrzana

CRP

Izrazito povišen

Povišen, ali manje

Aminotransferaze

Normalne

Nerijetko povišene

Usporedba simptoma i laboratorijskih nalaza kod bakterijske i atipične pneumonije

LIJEČENJE PNEUMONIJA

Prvi izbor za liječenje bakterijskih pneumonija jest amoksicilin (3 × 500 – 1000 mg, 7 – 10 dana), a atipičnih azitromicin (1 × 500 mg, 3 dana) odnosno klaritromicin (2 × 500 mg, 10 dana) ili doksiciklin (2 × 100mg, 10 dana). Pri sumnji na Q-groznicu najbolje je ordinirati doksiciklin. Kod mlađih pacijenata s kroničnim bolestima te kod starijih bolesnika treba uzeti u obzir veću mogućnost da je H. influenzae uzročnik pneumonije te se u tim slučajevima može izabrati koamoksiklav 2x1g tijekom 10 dana, a alternativno cefalosporini ili respiratorni fluorokinoloni (levofloksacin, moksifloksacin).

PLAN PRAĆENJA

Ukoliko nakon 72 sata nakon početka liječenja beta-laktamskim antibiotikom ne dođe do poboljšanja, odnosno normalizacije temperature, treba beta-laktamski antibiotik zamijeniti makrolidom ili doksiciklinom, jer je najčešće riječ o atipičnoj pneumoniji. Pri neuspjehu liječenja i/ili pogoršanju kliničke slike bolesti tijekom liječenja bolesnike treba uputiti na bolničko liječenje. Pri ambulantnom liječenju pneumonija u primarnoj zdravstvenoj zaštiti ne primjenjuju se antitusici, ekspektoransi, mukolitici, bronhodilatatori, antihistaminici ili inhalacijski glukokortikoidi.

Uspješnost terapije upale pluća procjenjuje se na temelju normalizacije tjelesne temperature uz stabilizaciju kliničkog stanja te potpune ili djelomične regresije infiltrata na rendgenskoj slici pluća. Rutinska kontrolna slika pluća u bolesnika s lakim oblikom pneumonije i dobrim kliničkim odgovorom u bolesnika mlađih od 50 godina nije potrebna. Međutim, s obzirom na veću učestalost poticajnih čimbenika za nastanak pneumonije, kao što je karcinom bronha, kod svih starijih bolesnika treba učiniti kontrolnu rendgensku sliku pluća 2-4 tjedna nakon završetka antibiotske terapije. Rendgensko praćenje treba nastaviti sve do potpune regresije infiltrata.

IZVOR: Kuzman. I, Rakušić N, Čivljak R, i sur. Smjernice za liječenje pneumonija iz opće populacije u odraslih. Liječ Vjesn. 2017;139:177-191.




IZOLIRANA DIJASTOLIČKA HIPERTENZIJA
Slika Glavni Urednik
2


KSZGhUyn-QzkyDxeL3Rj4yXLv-zKfQhP5TlChHoB


Dijastolički tlak je vrijednost izmjerena između dva otkucaja, kada se u dijastoli srce puni krvlju i sprema za novi otkucaj. Ukoliko ta vrijednost tlaka iznosi više ili jednako od 90mmHg uz normalan sistolički tlak (ispod 140mmHg), govorimo o izoliranoj dijastoličkoj hipertenziji.

Uzroci porasta dijastoličkog tlaka mogu biti sekundarne hipertenzije poput renovaskularne ili primarnog hiperaldosteronizma. Od drugih uzroka izolirane dijastoličke hipertenzije spominje se trovanje 'čarobnim gljivama' koje sadrže psihoaktivne tvari. Naravno, najčešći uzrok je idiopatski a rizični faktori za razvoj uključuju pušenje, alkohol, mlađu dob, muški spol, povećan BMI i smanjenu fizičku aktivnost (The Framingham Heart Study).


ZAŠTO JE OVE PACIJENTE VAŽNO PREPOZNATI?

U Lancetu je 2014.godine objavljen pregledni članak na 1.25 milijuna ljudi a odnosio se na rizike koje imaju pacijenti s hipertenzijom uopće. Zaključeno je da izolirana sistolička hipertenzija znači povećan rizik za koronarnu bolest srca, jednako kao i za hemoragijski moždani udar, dok se izolirana dijastolička hipertenzija veže za povećan rizik nastanka aneurizme abdominalne aorte.

U praksi nam ovakvi pacijenti mogu promaknuti. Pacijenti najčešće nisu zabrinuti ako izmjere viši samo dijastolički tlak, često ga i zanemare. U mjerenjima općenito se više pažnje pridaje sistoličkom tlaku. Imajući to na umu, dijastoličku hipertenziju je potrebno prepoznati- jer ju treba liječiti!

KAKO SE LIJEČI?

S obzirom da dijastoličku hipertenziju, prema literaturi, često imaju mlađi muškarci koji puše i konzumiraju alkohol, prva terapijska intervencija se sastoji od promjene životnog stila. Ukoliko se prelazi na medikamentozno liječenje, literatura ne nudi jednoznačan odgovor, te se izbor lijeka svodi na bilo koju skupinu antihipertenziva, ovisno o pacijentovim pridruženim stanjima i načinu života. Ipak, najčešće se govori o ACE inhibitorima, vjerojatno radi svog dugoročno benefitnog učinka.


Za kraj, podsjetimo se 'cut off' vrijednosti za dijagnosticiranje arterijske hipertenzije ovisno o načinu mjerenja.

TABLICA 8. Granične vrijednosti (mm Hg) za postavljanje dijagnoze arterijske hipertenzije ovisno o primijenjenoj metodi mjerenja arterijskoga tlaka.
 Način mjerenja Sistolički arterijski tlak   Dijastolički arterijski tlak
 Ordinacija ili klinika  140  90
 KMAT– 24 sata prosjek  130  80
 KMAT– dan prosjek  135  85
 KMAT– noć prosjek  120  70
 Kućno mjerenje (MATS)  130 - 135  85

(tablica preuzeta iz Medixa broj 127/128, listopad/studeni 2017. suplement 1)


Izvor: www.escardio.org/guidelines





Kada liječiti asimptomatsku bakteriuriju i kada je točno dijagnosticirati?
Slika Glavni Urednik
0



Asimptomatska bakteriurija (AB) se kao pojam spominje u svim smjernicama za liječenje uroinfekata. Dapače, infekcije mokraćnog sustava (IMS) se prema nacionalnim ISKRA smjernicama dijele na 1.akutne nekomplicirane infekcije, 2.akutni nekomplicirani pijelonefritis, 3.komplicirane infekcije i sve infekcije mokraćnog sustava u muškaraca, 4.asimptomatsku bakteriuriju i 5.rekurentne infekcije mokraćnog sustava. Podjela ima i klinički značaj jer se na taj način jednostavno mogu prepoznati pacijenti prilikom posjete liječniku kada se odlučuje o odabiru (ili neodabiru) terapije. Sama AB čest je nus nalaz u laboratorijskim nalazima urina.


RAZLIKA IZMEĐU PIURIJE I ASIMPTOMATSKE BAKTERIURIJE

Piurija su leukociti u nalazu urina (više od 10/mm3 ) a za dijagnozu AB potreban je još i pozitivan nalaz urinokulture i to signifikantne bakteriurije.


ŠTO JE SIGNIFIKANTNA BAKTERIURIJA ZA ŽENE I MUŠKARCE?

Signifikantna bakteriurija dogovoren je broj bakterija po 1 ml mokraće kojim se želi razgraničiti značajna patološka bakteriurija, od kontaminacije mokraće.

Signifikantna bakteriurija za žene:

  • ≥ 105 bakterija/mL istog bakterijskog soja u dvije uzastopne urinokulture srednjeg mlaza urina uzete u razmaku ≥ 24 sata

Signifikantna bakteriurija za muškarce:

  • ≥ 105 bakterija/mL u jednoj kulturi srednjeg mlaza urina


KOJE SU KARAKTERISTIKE ASIMPTOMATSKE BAKTERIURIJE?

Osim navedene piurije i pozitivne urinokulture u nalazima, pacijent klinički nema nikakvih tegoba od strane mokraćnog sustava.

Nije jasno zašto osobe s asimptomatskom bakteriurijom nemaju kliničkih simptoma s obzirom da ju uzrokuju identične bakterije koje uzrokuju cistitis, a najčešće E.coli.  Jedan od mogućih razloga je smanjena virulencija mikroorganizama koji mogu kolonizirati urotrakt ali ne i uzrokovati simptomatsku IMS. 


ASIMPTOMATSKA BAKTERIURIJA I TRUDNOĆA

Prevalencija AB u trudnoći je oko 5% i slična je prvalenciji AB u žena iste dobi koje nisu trudnice. Međutim, 20% trudnica s neliječenom AB razvit će pijelonefritis za razliku od 1-2% trudnica u kojih je AB bila liječena. S obzirom na moguće komplikacije pijelonefritisa u trudnoći, kao što su prerani porod, mala porođajna težina, pa čak i smrt novorođenčeta, jasno je da AB u trudnoći treba liječiti. Antibiotik izbora može biti: nitrofurantoin 100mg 2x1, 5-7 dana, (ali samo prvih 6 mjeseci trudnoće), zatim fosfomicin 3g kao jednokratna doza, amoksicilin 500mg 3x1, 3-7 dana, ko-amoksiklav 2x1 ili cefaleksin 500mg 2x1, 3-7 dana.


ASIMPTOMATSKA BAKTERIURIJA I DJEČJA DOB

AB djece koristan je pokazatelj moguće kongenitalne malformacije urotrakta, posebno veziko-uretralnog refluksa, koji mogu za neko vrijeme dovesti do bubrežne insuficijencije i hipertenzije. AB u predškolske djece s anatomski i funkcionalno normalnim urotraktom je benigno stanje koje ne zahtijeva poseban tretman.


ASIMPTOMATSKA BAKTERIURIJA I URINARNI KATETER

Incidencija AB u bolesnika s trajnim urinarnim kateterom ovisna je o duljini i tipu kateterizacije, ali je u svakom slučaju vrlo česta. AB se dokazuje u 1% bolesnika s jednokratnom kateterizacijom, u 1-5% bolesnika na kratkotrajnoj (do 30 dana) kateterizaciji, u 20% bolesnika na dugotrajnoj (preko 30 dana) kateterizaciji, te u gotovo 100% bolesnika na trajnoj kateterizaciji. U bolesnika s dugotrajno uvedenim urinarnim kateterom AB će se liječiti samo ako postoji visok rizik nastanka komplikacija kao što je to u imunokompromitiranih bolesnika i u onih s ugrađenim stranim tijelima u urotraktu.  Dakle, ukoliko ne dijagnosticiramo uroinfekt kod pacijenta s urinarnim kateterom, AB nije potrebno liječiti. (Važno je podsjetiti da pacijenti s urinarnim kateterom često nemaju tipične simptome uroinfekta poput dizurije ili suprapubične nelagode već je vodeći simptom febrilitet, te da miris i boja samog urina nisu mjerilo koje doprinosi dijagnozi.)


ASIMPTOMATSKA BAKTERIURIJA I DIJABETES

AB je 3-4 puta češća u žena sa šećernom bolesti, nego u žena koje tu bolest nemaju.  Stavovi u značenju AB u žena sa šećernom bolesti nisu do kraja usaglašeni. Nakon objavljivanja rezultata randomizirane studije u kojoj je ispitivano preko 100 bolesnica sa šećernom bolesti i s AB koji su pokazali da AB u tih bolesnica nije predskazatelj simptomatskih IMS, od početka 2003. godine zauzet je stav da sama šećerna bolest nije indikacija za skrining AB, te da AB u tih bolesnica ne treba liječiti. I danas ova preporuka stoji na UpToDate bazi, uz napomenu da liječenje AB nema klinički značaj te da time (očekivano) samo raste rezistencija na antibiotike.


KADA JE POTREBNO ANTIMIKROBNO LIJEČENJE?

  • u trudnica, prije invazivnih uroloških i ginekoloških zahvata, u primatelja transplantiranog bubrega i žena s bakteriurijom koja traje 48 h nakon odstranjenja trajnog katetera; liječenje prema antibiogramu kroz 3-7 dana
  • za sve ostale slučajeve – liječenje nije potrebno!


ZAKLJUČAK

Iako postojanje AB predstavlja rizični čimbenik za simptomatsku infekciju mokraćnog sustava, liječenje ne smanjuje učestalost samih manifestnih infekcija. Kada registriramo postojanje asimptomatske bakteriurije, važno je razmotriti o kakvom se pacijentu radi. Da li je to trudnica? Osoba kojoj je nedavno izvađen kateter? Da li pacijent ide na planirani uro/ginekološki operativni zahvat? Transplantaciju? Ukoliko su odgovori na ova pitanja potvrdni, liječenje se treba provesti. Za sve ostale, a to uključuje i dijabetičare, starije osobe i kateterizirane, liječenje asimptomatske bakteriurije nije potrebno.


IZVOR: UpToDate, ISKRA smjernice



Obrada asimptomatske hematurije
Slika Glavni Urednik
0

Mikrohematurija može biti simptomatska, asimptomatska (izolirana) i asimptomatska udružena s proteinurijom, a definira se kao prisutnost pet ili više eritrocita u vidnom polju svjetlosnog mikroskopa svježeg centrifugiranog urina dokazano u tri ili više uzastopnih uzoraka. S obzirom na relativno nisku specifičnost i osjetljivost test trake za otkrivanje eritrocita u urinu, pozitivan nalaz treba potvrditi mikroskopom. U dijagnostici mikrohematurije koristimo se anamnezom, obiteljskom anamnezom, kliničkim pregledom (isključiti patološke rezistencije abdomena, LS za isključenje upale bubrega ili bubrežne kolike), laboratorijskim pretragama (KKS, kreatinin, elektroliti, koagulogram, urin, urinokultura, citološki pregled urina), slikovnim prikazima gornjeg mokraćnog sustava te cistoskopijom i biopsijom bubrega.






Kod pacijenta s asimptomatskom hematurijom potrebno je isključiti benigne uzroke kao što su iscrpljujuća tjelesna aktivnost, spolna aktivnost, trauma, menstruacija, različite upale ili invazivne urološke pretrage (cistoskopija, retrogradna ureteropijelografija i sl.). Prisutnost znatne proteinurije (>500mg/L), dismorfnih eritrocita ili eritrocitnih cilindra u mokraći te povišena vrijednost kreatinina upućuju na bubrežnu etiologiju mikrohematurije. Međutim, u odsutnosti ovih znakova usmjeravamo se na urološku obradu. U svakom slučaju kod pacijenata s mikrohematurijom potrebno je učiniti slikovnu pretragu gornjeg mokraćnog sustava (UZV je metoda prvog izbora) i citološku pretragu urina. Citološka analiza urina može pokazati prisutnost displastičnih ili metaplastičnih stanica (maligne ili papilarne stanice) povezanih sa zloćudnim tumorima mokraćnog sustava. Međutim, ona je korisna uglavnom za dijagnostiku tumora koji su povezani sa znatnim morfološkim abnormalnostima stanica, odnosno tumora visokog gradusa i karcinoma in situ (high-grade urotelni tumori). Nije se pokazala uspješnom u dijagnostici jednostavnih hiperplazija i papilarnih urotelnih tumora niskog gradusa bez stanica s očitim abnormalnostima jezgre. Takvi low-grade tumori, koji su rijetko invazivni i uglavnom nose i dobru prognozu, uspješno se dijagnosticiraju endoskopski.

U znatnom broju slučajeva citološka analiza urina može dati nespecifičan rezultat atipičnih ili diskariotičnih stanica koji može predstavljati dilemu u daljnjoj obradi. Termini atipije i diskarioze uglavnom označuju promjene na stanicama koje prelaze okvire benignih promjena, a ne zadovoljavaju u potpunosti uvjete za maligne promjene. Može ih se pronaći u prisutnosti jakih upala, kamenaca mokraćnog sustava te nakon kemoterapije ili kateterizacije. Međutim, ove nespecifične promjene u znatnom postotku mogu biti povezane s prisutnošću karcinoma mokraćnog sustava te takav nalaz zahtijeva dodatnu obradu. Cistoskopija se preporuča pacijentima s atipičnim ili pozitivnim nalazom citologije urina te onima s jednim ili više čimbenika rizika (dob>40 godina, pušenje, profesionalna izloženost kemikalijama ili bojama (benzeni, aromatski amini), iritativne smetnje mokrenja, zloupotreba analgetika fenacetina, radioterapija zdjelice u anamnezi, izloženost ciklofosfamidu).

Većina bolesnika nakon negativne obrade ne razvije urološku bolest, ali s obzirom da u malom postotku asimptomatska hematurija može biti prediktivni čimbenik za karcinome mokraćnog sustava potrebna su periodična praćenja. Praćenje nakon negativne evaluacije uključuje analize sedimenta urina, citološke analize urina te mjerenja krvnog tlaka nakon 6, 12, 24 i 36 mjeseci. U bolesnika s makrohematurijom, pozitivnim citološkim nalazom urina ili iritativnim smetnjama mokrenja bez infekcije potrebna je urološka reevaluacija. U slučaju da se simptomi ne pojave i nalazi su uredni i nakon 3 godine, nije potrebno daljnje praćenje.


Literatura:
1. Sotošek S. Mikrohematurija. Dostupno na : http://www.plivamed.net/medicus/clanak/11143/Mikrohematurija.html.
2. Wollin T, Laroche B, Psooy K. Canadian guidelines for the management of asymptomatic microscopic hematuria in adults. Can Urol Assoc J 2009;3:77–80.
3. Peruško Kozina P, Besser Silconi Ž, Lozić AAB. Uloga citologije u otkrivanju urotelnih tumora. Glas pul bol. 2013;10(10):15-17.
4. Miličić V, Prvulović I, Panđa N i sur. Diagnostic value of cytology of voided urine. Coll Antropol. 2014;38(2):617-620.




Kako razlikovati pitirijaze?
Slika Glavni Urednik
0

U svakodnevnom radu u ambulantama svjedoci smo čestoj pojavnosti pitirijaze. Postoje tri različita oblika ove bolesti – rosea, alba i versicolor. Terapijski pristup je drugačiji te je važno prepoznati i ispravno liječiti svaki.





Pityriasis rosea


Pityriasis rosea je upalna bolest obilježena difuznim ljuskavim papulama ili plakovima. Liječenje obično nije potrebno. Češće pogađa žene a vršnu incidenciju ima u hladnim mjesecima u umjerenoj klimi. Uzrok može biti virusna infekcija.

Simptomi i znakovi

Bolest klasično započinje jednom primarnom promjenom promjera 2–10 cm koja se pojavljuje na trupu ili proksimalnim dijelovima ekstermiteta ('primarni medaljon'). Za 7–14 dana slijedi generalizirana centripetalna pojava ružičastih do smećkastih ovalnih papula i plakova promjera od 0,5–2 cm. Promjene imaju ljuskavi, blago izdignuti rub. Većina se bolesnika tuži na svrbež, neki na vrlo jaki. 


Dijagnoza

Dijagnoza se zasniva na kliničkoj slici i raspodjeli. Diferencijalna dijagnoza uključuje tineu corporis, tineu versicolor, osipe od lijekova, psorijazu, parapsorijazu, pityriasis lichenoides chronicu, lichen planus i sekundarni stadij sifilisa. 


Liječenje

Liječenje nije potrebno, jer se promjena obično spontano povlači za 6-8 tj. a recidivi su rijetki. Umjetna ili prirodna sunčeva svjetlost može ubrzati rezoluciju. Radi svrbeža, lokalno se može aplicirati 60% mometazon u emolijensu 1x dn 2-3 tjedna. 


Pityriasis versicolor (tinea versicolor)


Tinea versicolor je česta površinska gljivična infekcija kože s Malassezia furfur – gljivicom koja je inače bezazleni stanovnik normalne kožne flore, ali u nekih ljudi uzrokuje tineu versicolor. 


Simptomi i znakovi

Pojava višestrukih svijetlo smeđih, smeđih, tamno ružičastih ili bijelih ljuskavih promjena na trupu, vratu, abdomenu te ponekad, na licu. Promjene se spajaju. Najčešće se otkriva u ljetnim mjesecima jer promjene, koje ne pocrne, postaju uočljivije na potamnjeloj koži.


Dijagnoza i liječenje

Dijagnoza se zasniva na kliničkoj slici i nalazu hifa u razmazu s kalijevom lužinom. Pretragom pomoću Woodove svjetiljke nalazi se zlatno–bijela fluorescencija.


Liječenje

Liječi se lokalnom svakodnevnom primjenom bilo koje kreme protiv gljivica nakon tuširanja (preporuka je antimikotik u spreju kroz 4 tjedna) ili primjenom šampona ketokonazola (3 dana zaredom kroz 2 tjedna, ostaviti 5 minuta pa isprati) ili selenijeva sulfida (1 x dn kroz 2 tjedna, ostaviti 10 minuta pa isprati).


Oralno je liječenje indicirano u bolesnika sa široko rasprostranjenom bolešću i u onih s čestim recidivima. Dva prihvatljiva načina su flukonazola 300mg 1xtj. kroz 2 tjedna ili itrakonazola 200mg 1xdn kroz 5 dana. 


Hipopigmentacija uslijed tinee versicolor je reverzibilna te nestaje kroz nekoliko mjeseci ili godina nakon što se infekcija povukla. Recidivi su česti.


Pityriasis alba

Pityriasis alba je benigni, kronični poremećaj kože koji se uglavnom javlja kod djece i tinejdžera, ranije od ostalih pitirijaza. Uzrok je nepoznat, ali se zna da je povezan s alergijskim stanjima (ekcem, astma). 


Simptomi i znakovi

Karakterizirana je pojavom bijelih, blijedih, hipopigmentiranih mrlja na licu i gornjem dijelu trupa (obrazi, oko usta, brada, čelo, vrat, nadlaktice i ramena). Često se zamijenjuje vitiligom.


Liječenje

Najčešće je dovoljno samo hidratantna krema a prema potrebi, u slučaju svrbeža se mogu dodati i lokalne kortikosteroidne kreme.  


Izvor: UpToDate i Merck 



Palmoplantarna pustuloza - kad je pustula sterilna?
Slika Glavni Urednik
0



Iako je prirodna prva pomisao većine liječnika kako je za pustuloznu erupciju kože potrebno propisati antibiotik, postoji situacija kada se u pustulama ne krije mikrobiološki uzročnik. Radi se o palmoplantarnoj pustulozi (PPP), kroničnoj bolesti karakteriziranoj erupcijom sterilnih pustula na koži dlanova i tabana. Kožne lezije se mogu širiti i na lateralne strane šaka i stopala. Primarne promjene su sterilne pustule na eritematoznoj i deskvamirajućoj podlozi. Obično su bolne i značajno umanjuju kvalitetu života bolesnika. Česte su i promjene nokta slične onima kod psorijaze; načešće se radi o udubinama noktiju, raslojavanju, pojavi subungvalnih pustula ili distrofije nokta. Još se vode rasprave o tome je li palmoplantarna pustuloza oblik psorijaze ili zasebni entitet. Međutim, poznato je da se kod pacijenata s palmoplantarnom pustulozom čak i u do 30% slučajeva može naći psorijatična žarišta na koži drugih lokacija.

Istraživanja su pokazala povezanost palmoplantarne pustuloze s nekoliko rizičnih čimbenika. Pušenje je najistaknutiji od njih, a prema pregledu literature autora Misiak-Galazka M. i suradnika iz 2017. godine, 80-95% pacijenata s palmoplantarnom pustulozom su pušači. Iako je još nepoznato kako točno pušenje utječe na pojavu ove bolesti, neke studije upućuju na to da bi poveznica mogla biti u utjecaju nikotina na palmarne znojne žlijezde. Još nema dovoljno informacija o tome kakav je utjecaj prestanka pušenja na daljnji tijek bolesti. Uočen je i utjecaj alfa-streptokoknog antigena u tonzilama na poticanje imunološkog odgovora koji dovodi do egzacerbacije palmoplantarne pustuloze. Više je istraživanja pokazalo kako tonzilektomija u odabranim slučajevima može uvelike poboljšati ili čak izliječiti PPP. Među drugim bolestima povezanima s PPP-om nalazi se preosjetljivost na gluten, autoimune bolesti štitnjače, psorijatični artritis i dr., a ovi bolesnici imaju i povećan rizik za dijabetes tipa 2. Pacijenti pozitivni na antiglijadinska/protutijela na tkivnu transaminazu mogu imati koristi od dijete bez glutena.

Palmoplantarna pustuloza je kronično stanje vrlo otporno na liječenje. Uglavnom se koristi ista terapija kao za psorijazu ali s manje uspjeha. Istraživanja terapije ove bolesti su oskudna i ne postoje smjernice za liječenje, ali autori preglednog članka i preporuka temeljenih na dokazima i stavovima stručnjaka na ovu temu iz 2014. godine (Sevrain M i sur.) predlažu idući algoritam liječenja:




Uz konvencionalnu terapiju palmoplantarne pustuloze, treba istražiti postoje li kod pacijenta poznati rizični čimbenici čijim bi liječenjem mogli utjecati na tijek bolesti. Treba informirati pacijente o utjecaju pušenja na bolest te ih poticati na prestanak i pri tome pružiti pomoć ukoliko je potrebna. Treba istražiti postoji li indikacija za tonzilektomiju, prisutnost disfunkcije štitnjače ili antiglijadinskih/protutijela na tkivnu transaminazu. Testiranje na potonja protutijela može se razmotriti kod pacijenata koji imaju simptome ili znakove celijakije.  Konačno, potrebno je pravovremeno posumnjati na ovo stanje kako bi se izbjegla eventualna neprimjerena sistemska antibiotska terapija te svako produženje bolnog stanja u kojem se pacijenti s palmoplantarnom pustulozom nalaze.

IZVORI:

1. Sevrain M, Richard MA, Barnetche T, et al. Treatment for palmoplantar pustular psoriasis: systematic literature review, evidence-based recommendations and expert opinion. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2014;28(5):13-16.

2. Misiak-Galazka M, Wolska H, Rudnicka L. What do we know about palmoplantar pustulosis?. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2017;31:38–44.




Mogućnosti i ograničenja u liječenju akni u obiteljskoj medicini
Slika Glavni Urednik
0


Akne su jedna od najčešćih multifaktorskih dermatoza karakterizirana abnormalnom sebacealnom produkcijom, folikularnom deskvamacijom, bakterijskom proliferacijom i upalom. Prevalencija akni je dosta varijabilna i ovisi o dobnoj skupini, te iznosi od 50% do čak 95% u adolescenata. Iako se ne radi o životno ugrožavajućoj dijagnozi i rijetko kad ima sistemske manifestacije, predstavlja velik izazov  u liječenju prije svega radi manjka svjesnosti da se zapravo radi o kroničnoj upalnoj bolesti kao i činjenice da skupinu bolesnika koju pogađa karakterizira i psihološka vulnerabilnost.

Liječnici obiteljske medicine su vrlo često u dvojbi kako postupiti s bolesnikom koji ima akne, da li bolesnika uputiti na specijalističku konzultaciju ili samostalno započeti liječenje. U praksi često dolazi do ekstrema, od toga da se svakog bolesnika upućuje specijalisti dermatologu do toga da se ne upućuje bolesnika kada je to neophodno. 


VRSTE AKNI




(preuzeto iz: Oremović L, Kotrulja L. Psihološki aspekt akne vulgaris. Medix. 2003;51;119-120.)


LIJEČENJE KOMEDONSKIH AKNI


Smjernice preporučuju topičku primjenu svih preparata, a to su u prvom redu benzoil peroksid (BP), retinoid (prednost adapalenu), ili kombinacija BP i adapalena ili dodatak lokalnog antibiotika klindamicina adapalenu ili benzoil peroksidu. Važno je naglasiti da se u liječenju komedogenih akni nikako ne preporuča lokalni klindamicin kao monoterapija, jer se očekuje brzi razvoj antibiotske rezistencije. Također, ne preporuča se nikakva sistemska terapija.

Sve navedene skupine preparata se nalaze dostupne i na hrvatskom tržištu.


LIJEČENJE PAPULOPUSTULOZNIH AKNI


Za liječenje ovih vrsta akni koristimo se kombiniranjem lokalne ili kombiniranjem lokalne i sistemske terapije. 


Izbor moguće terapije je:

Kombinacija lokalne terapije: BP + adapalen, BP + klindamicin, ili BP + adapalan + klindamicin 


Sistemski antibiotik + lokalna terapija 

                               ili

Oralni kontraceptiv + lokalna terapija

                               ili

Izotretinoin + lokalna terapija


Sistemski antibiotik + oralni kontraceptiv + lokalna terapija.


Od sistemskih antibiotika za liječenje akni registrirani su doksiciklin i azitromicin a od oralnih kontraceptiva najvišu razinu dokaza ima etinilestradiol + ciproteron acetat.

Doksiciklin je preporučeno uzimati u dozi od 50mg dnevno kroz 6-12 tjedana a azitromicin u ukupnoj dozi od 6 g tijekom 10 tjedana na način da se u prvom tjednu uzima tri dana zaredom jedna tableta od 500mg dnevno, a onda od 2.-10.tjedna samo jedan dan u tjednu tableta od 500mg.


Opće preporuke liječenja papulopustuloznih akni su da se nikada ne koristi monoterapija, i da se uz sistemsku terapiju uvijek preporuča i lokalna. Od mogućih kombinacija treba izbjegavati kombinaciju sistemske terapije retinoida i sistemske terapije antibiotika dok je moguća ona sistemskog antibiotika i lokalne antibiotske terapije. 


Najveće dvojbe postoje kada upotrijebiti sistemski retinoid – izotretinoin. Neke smjernice (Europskog dermatološkog foruma) izotretinoin preporučuju i kod teškog oblika papulopustuloznih akni dok ostale čuvaju izotretinoin samo za najteži oblik nodulatnih akni. Glavni razlog je teratogenost i brojne nuspojave poput povišenja transaminaza, suhoće kože i sluznica i mialgije. Zaključno, izotretinoin treba koristiti kod: 1.Pacijenata s teškim oblikom nodularnih akni koje ne reagiraju na lokalnu i sistemsku antibiotsku terapiju (grade 1A) i

2.Pacijenata s manje teškim, ali rezistentnim na dosadašnju terapiju, oblikom akni koje ostavljaju ožiljke i utječu na psihološki status oboljelog (grade 2A).


LIJEČENJE NODULRNIH AKNI

Izotretinoin je prvi izbor, u dozi od 0.5mg/kg kroz 6 mjeseci. Uz opći savjet korištenja kontracepcije mjesec dana prije terapije, za vrijeme trajanja terapije i mjesec dana nakon.


DOSTUPNI PREPARATI ZA LIJEČENJE AKNI U HRVATSKOJ

Trenutna dostupnost preparata za liječenje akni prema ATK (Anatomsko Terapijsko Kemijska)  klasifikaciji je devet preparata. Sedam od tih devet preparata su lokalni pripravci uz izotretinoin i ciproteron acetat + etinilestradiol kao sistemske lijekove . 

Na dopunskoj listi HZZO-a je šest preparata dok je magistralni pripravak klindamicina (u kombinaciji s alkoholom i propilenglikolom)  te ciproteron acetat + etinilestradiol na osnovnoj listi. 

Preparati na dopunskoj listi su izotretinoin, benzil peroksid, adapalen (krema i gel) i jedna fiksna kombinacija – klindamicin + benzil peroksid. Druga fiksna kombinacija – adapalen i benzil peroksid je odobrena od HALMED-a i dostupna je u ljekarnama uz privatni recept liječnika. Otopina čistog klindamicina je u slobodnoj prodaji u ljekarnama.

Od svih nabrojanih izotretinoin i  ciproteron acetat + etinilestradiol imaju oznaku RS  i mogu se prepisati samo uz preporuku specijalista dermatologa.


Liječenje akni se mora započeti čim prije, jer se jedino tako smanjuje mogućnost nastanka ožiljaka kod bolesnika i tu je ključna uloga obiteljskog liječnika. Jednako tako je bitno što ranije prepoznati bolesnike s teškim oblikom akni koji su kandidati za sistemsku terapiju  jer su to bolesnici koje liječnik obiteljske medicine obvezatno treba uputiti specijalisti dermatologu.


IZVOR: Zbornik 17.kongresa HDOD-a











Liječenje virusnih bradavica - od ljepljive vrpce do krioterapije
Slika Glavni Urednik
0




Iako relativno bezazlena kožna bolest, virusne bradavice uzrokovane humanim papilloma virusom (HPV) su izuzetno česta tegoba s kojom pacijenti dolaze obiteljskom liječniku. Kod djece se u većem broju slučajeva povuku bez liječenja unutar 1-2 godine dok kod odraslih mogu perzistirati i nakon 5-10 godina. Iako ekspektativan stav u liječenju može biti prihvatljiv, virusne bradavice svakako treba liječiti kod pacijenata kod kojih uzrokuju nelagodu, ometaju funkciju, dovode do nezadovoljstva pacijenta s kozmetske strane ili osjećaja srama.

Razne se metode liječenja savjetuju od strane različitih zdravstvenih stručnjaka te se pacijenti često izgube u mnoštvu dostupnih informacija. Potencijalne metode liječenja variraju od onih kućnih radinosti kao što su mlijeko smokve i okluzoterapija ljepljivom vrpcom, psiholoških metoda, akupunkture, imunološke terapije, antiproliferativnih sredstava, virucidnih sredstava, do destruktivnih metoda kao što su krioterapija i primjena kaustičnih sredstava. Međutim, prema smjernicama Britanskog društva dermatologa za liječenje kožnih bradavica, najučinkovitija metoda liječenja jest destruktivna terapija i to salicilnom kiselinom (razina dokaza A) i krioterapijom (razina dokaza B). Kada se ove dvije metode koriste za bradavice na šakama preporučuju se slijedeći protokoli:

Salicilna kiselina – topikalni preparati u koncentraciji 15-26% salicilne kiseline, primjenjivati svakodnevno nakon ljuštenja gustog keratinskog sloja kože, po mogućnosti uz okluziju. Nastaviti terapiju kroz 3-4 mjeseci.

Krioterapija – bradavicu smrzavati kroz 15-30 sekundi, ponavljati tretman svaka 2-3 tjedna barem 3 mjeseca ili do ukupno 6 tretmana.

Druga sredstva za liječenje virusnih bradavica (kaustična sredstva, antiproliferativna sredstva, imunološka terapija, terapija laserom i dr.) mogu se preporučiti ali uz niže razine dokaza. Za metode liječenja kao što su biljni pripravci ili okluzoterapija ljepljivom vrpcom nema dovoljno dokaza o učinkovitosti da bi mogle biti preporučene. 

Liječenje plantarnih bradavica često je manje učinkovito, vjerojatno radi debljeg rožnatog sloja kože na tabanima zbog čega terapija slabije prolazi do donjeg epidermisa. Zato je u ovom slučaju posebno važno ljuštenje odumrlog sloja kože prije svake primjene terapije s time da treba biti ograničeno na područje bradavice. Struganje zdrave kože oko bradavice može dovesti do širenja virusa. Preporučuju se preparati salicilne kiseline nešto jače koncentracije (15-40%), krioterapija svaka 2 tjedna kroz 3-4 mjeseca ili kombinacija ovih metoda.

Kod liječenja bradavica u području lica treba biti posebno oprezan s obzirom na mogućnost stvaranja ožiljaka nakon destruktivne terapije. Stoga se preporučuje upotreba preparata salicilne kiseline 2-10% bez okluzije, a većih koncentracija samo uz poseban oprez. Krioterapijom treba postići blaže zamrzavanje.

S obzirom da kod djece virusne bradavice češće regrediraju bez terapije, ne preporučuje se primjenjivati bolne tretmane kod manje djece. Međutim kada se liječenje za baradavice šaka i tabana provodi preporučuje se korištenje preparata salicilne kiseline 15-40% ili nježna krioterapija svaka 2 tjedna kroz 3-4 mjeseca.

Za sve metode liječenja koje djeluju na donji epidermis potrebno je odstraniti gornji rožnati sloj kože prije primjene. Ovakva priprema inficiranog mjesta prije liječenja može se postići svakodnevnom primjenom 15-17% salicilne kiseline pod okluzijom u trajanju od tjedan dana uz svakodnevno struganje površinskog djela kože. Ovakav je režim primjerice koristan prije krioterapije, terapije laserom i drugih.

U Hrvatskoj postoje brojni gotovi ali i, često zaboravljeni, magistralni pripravci koji sadrže salicilnu kiselinu u nekoj (željenoj) koncentraciji i mogu se vrlo lako naručiti u ljekarni. Mogu biti u obliku masti, krema ili kolodija (Acidi salicylici unguentum, Collodium keratolyticum). Princip je isti- oboljelo mjesto se redovito tretira a okolna zdrava koža zaštiti slojem čistog vazelina ili cinkove paste.

Pacijenti s virusnim bradavicama kože vrlo su česti posjetioci ordinacija obiteljske medicine, a brojne su metode liječenja ove bolesti dostupne. Većina ovih pacijenata može biti zbrinuta upravo na razini primarne zdravstvene zaštite u skladu sa dostupnim smjernicama.


IZVOR: Sterling JC, Gibbs S, Haque Hussain SS, Mohd Mustapa MF, Hanfield – Jones SE. British association of dermatologists’ guidelines for the management of cutaneous warts 2014. British Journal of Dermatology. 2014;171:696-712.



Postavljanje dijagnoze atopijskog dermatitisa
Slika Glavni Urednik
0


Atopijski dermatitis je kronična upalna bolest kože karakterizirana izraženim svrbežom, suhoćom kože i ekcematoidnim promjenama tipičnog izgleda i lokalizacije različite u različitoj životnoj dobi. Iako je ova bolest puno češća u dječjoj dobi, može se javiti bilo kada, a procjenjuje se da je prevalencija u Europi oko 20%.

Kriteriji za dijagnosticiranje atopijskog dermatitisa utvrđeni su 1980. godine i uz neke modifikacije zadržali su se i danas (kriteriji prema Hanifinu i Rajki):

NUŽNO PRISUTNE ZNAČAJKE:

  • Svrbež
  • Ekcem (akutni, subakutni, kronični):
    • Tipična morfologija i uzorak pojavljivanja specifičan za dob*
    • Anamneza kroničnog tijeka ili relapsa

*Uzorci pojavljivanja uključuju:

1. Zahvaćanje lica, vrata i ekstenzornih strana kod dojenčadi i djece

2. Trenutne ili prijašnje fleksorne lezije u bilo kojoj dobnoj skupini

3. Pošteda prepona i aksilarnih regija


VAŽNE ZNAČAJKE; vidljive u većini slučajeva, dodaju na snazi dijagnoze:

  • Početak bolesti u ranoj dobi
  • Atopija
    • U osobnoj ili obiteljskoj anamnezi
    • IgE reaktivnost
  • Suhoća kože


POVEZANE ZNAČAJKE; podupiru dijagnozu atopijskog dermatitisa ali su nedovoljno specifične:

  • Atipične vaskularne reakcije (npr. blijedilo lica, bijeli dermografizam i dr.)
  • Keratosis pilaris/pityriasis alba/hiperlinearni dlanovi/ihtioza
  • Očne/periorbitalne promjene
  • Druge regionalne promjene (npr. perioralne promjene, periaurikularne lezije itd)
  • Perifolikularne akcentuacije/lihenifikacije/pruriginozne lezije


UVJETI ISKLJUČENJA; za postavljanje dijagnoze atopijskog dermatitisa moraju biti isključena stanja:

  • Svrab
  • Seboroični dermatitis
  • Kontaktni dermatitis (iritirajući ili alergijski)
  • Ihtioze
  • Kožni T - stanični limfom
  • Psorijaza
  • Fotoosjetljive dermatoze
  • Imunodeficijencije
  • Eritrodermija drugih uzroka


Dijagnoza se temelji na kliničkoj slici, a ne postoji biomarker koji bi potvrdio dijagnozu. Eozinofilija u krvnoj slici i povišena vrijednost IgE govore u prilog atopiji. Pri sumnji na alergiju (ako se klinička slika ne poboljšava unatoč pravilno primjenjenoj terapiji) provodi se alergološko testiranje ili in vitro testovi za dokazivanje specifičnih IgE i IgG protutijela (RAST I ELISA). Biopsijom kožnih promjena dobije se nespecifičan nalaz.


Tijek bolesti obilježen je fazama remisije (najčešće ljeti) i fazama egzacerbacije (jesen, zima, proljeće). Iako kod velikog broja pacijenata dolazi do potpune remisije do adolescencije, može doći do recidiva u odrasloj dobi. Procjenjuje se da je učestalost atopijskog dermatitisa u odraslih 0.9%, a rijetko se može prvi puta javiti upravo u odrasloj dobi.


S obzirom na značajnu prevalenciju ove bolesti koja se može javiti bilo kada, ali i velik utjecaj na kvalitetu života pacijenata, važno je da obiteljski liječnici budu upoznati s karakteristikama atopijskog dermatitisa kako bi se pravovremeno postavila dijagnoza i započelo liječenje.


IZVORI:

1. Čavka V, Bušić D. Atopijski dermatitis – bolest djece i odraslih. U: Soldo D, urednik. Zbornik radova. Sedamnaesti kongres Hrvatskog društva obiteljskih doktora Hrvatskoga liječničkog zbora. Opatija, 2017. /Zagreb/: Hrvatsko društvo obiteljskih doktora Hrvatskoga liječničkog zbora; 2017. Str.123-135.


2. Eichenfield LF, Tom WL, Chamlin SL, et al. Guidelines of care for the management of atopic dermatitis: Part 1: Diagnosis and Assessment of Atopic Dermatitis. J Am Acad Dermatol. 2014;70(2):338-351. 



Atopijski dermatitis - farmakološka i nefarmakološka terapija
Slika Glavni Urednik
0




U liječenju atopijskog dermatitisa osim farmakološke, vrlo važnu ulogu igra i nefarmakološka terapija. Upravo uz pomoć općih mjera liječenja, koje bi obiteljski liječnik trebao preporučiti svakom pacijentu s atopijskim dermatitisom, veliki broj bolesnika može kontrolirati svoju bolest te izbjeći pogoršanja. 

Preporuča se redovita njega i hidracija kože te svakodnevne kupke s dodatkom ulja u trajanju od 5-10 minuta. Neposredno nakon kupke, dok je koža još vlažna, treba nanijeti hidratantnu kremu – izbor koje ovisi o preferencijama pacijenta s obzirom da se niti jedan pripravak nije pokazao superioran u odnosu na druge. U izboru se prednost ipak daje onim hidratantnim kremama (pripravcima za vlaženje kože) koje su namijenjene vrlo suhoj i atopičnoj koži (npr. s dodatkom ureje, laktata i omega masnih kiselina), a vrlo je važno da se ovi pripravci koriste u svim fazama bolesti – bilo u pogoršanju uz ostalu terapiju ili u remisiji. Također, preporuča se izbjegavati korištenje sapuna te za čišćenje kože upotrebljavati sindete (sintetičke detergente). Prijašnje preporuke o eliminacijskim dijetama, izbjegavanju kućne prašine (grinja) i dlake životinja demantirane su istraživanjima koja su pokazala da ne utječu značajnije na tijek bolesti. Iznimka su naravno testovima potvrđene alergije na određene alergene koje je potrebno izbjegavati. S obzirom na nedostatak dokaza o učinkovitosti probiotika i prebiotika u liječenju ove bolesti niti ove pripravke ne bi trebalo preporučivati. Potrebno je izbjegavati kontakt kože s vunom i sintetikom te izlaganje vrućini i utopljavanje koje može dovesti do znojenja. Boravak na moru i odgovorno i umjereno izlaganje suncu najčešće ima povoljan učinak na ovu bolest.

LOKALNA TERAPIJA

Najvažnije sredstvo u liječenju atopijskog dermatitisa i dalje su lokalni kortikosteroidi. Za osjetljiva područja (lice i pregibi) preporučuju se niskopotentni pripravci, dok se za promjene na trupu preporučuju srednjepotentni pripravci. Također, u akutnom pogoršanju bolesti izbor su jače i srednjepotentni kortikosteroidi (1-2 puta dnevno kroz 7-10 dana), dok se niskopotentni kortikosteroidi preporučuju primjenjivati u nastavku sve do potpune remisije. Kod bolesnika s čestim recidivima i pogoršanjma na istim mjestima na koži, na ta mjesta se u fazi ‘’održavanja’’ mogu aplicirati lokalni kortikosteroidni pripravci 1-2 puta tjedno. Učinak terapije kortikosteroidima može se pojačati ako se nakon aplikacije postavi tzv. vlažni povoj (vlažna gaza preko koje se postavi suha gaza ili mrežica) u trajanju od nekoliko sati do 24 sata, a u tom slučaju preporuča se koristiti niskopotentne do srednjepotentne pripravke. S obzirom na to da je terapija lokalnim kortikosteroidima temelj liječenja atopijskog dermatitisa, a liječenje može biti potrebno kroz dulje vrijeme, bitna je adekvatna edukacija bolesnika. 

Terapija drugog izbora su lokalni imunomodulatori – inhibitori kalcineurina (pimekrolimus i tacrolimus), a posebno su pogodni za osjetljiva područja kao što su lice i intertriginozne regije gdje je dugotrajna primjena kortikosteroida nepoželjna. Primjena ovih pripravaka indicirana je nakon druge godine života, a primjenjuju se 2 puta dnevno do remisije bolesti. Moguća je i kombinirana primjena s lokalnim kortikosteroidima u akutnoj fazi te nastavak primjene inhibitora kalcineurina kako bi se smanjila upotreba kortikosteroida i spriječilo ponovno pogoršanje bolesti. 

Nije preporučljiva primjena lokalnih antimikrobnih lijekova. Međutim, kod pacijenata s recidivirajućim infekcijama kože preporučuju se kupke s izbjeljivačem (varikinom) u kombinaciji s lokalnom intranazalnom primjenom mupirocina. Kupke s izbjeljivačem (120mL/pola šalice varikine na punu kadu vode) preporučaju se koristiti do 2 puta tjedno u trajanju od 10 minuta. Mupirocin intranazalno primjenjuje se 4-5 puta dnevno kroz 7 dana ili dulje. Zbog dokazano slabog učinka uz rizik od nuspojava ne preporuča se primjena lokalnih antihistaminika za smanjenje svrbeža.

TEŽI OBLICI BOLESTI

Kod bolesnika s težim oblikom bolesti ili kod onih kod kojih ne dolazi do poboljšanja unatoč primjenjenoj terapiji preporuča se konzultirati specijalista dermatovenerologa ili dječjeg dermatovenerologa. Tada se može primjeniti uskospektralna UVB terapija, UVA1 terapija, PUVA, ili sistemska farmakološka terapija (ciclosporin, metotreksat, mikofenolat mofetil, azatioprin).

Sistemski kortikosteroidi se ne preporučuju zbog brojnih kratkoročnih i dugoročnih nuspojava te pogoršanja bolesti po prestanku terapije. Terapija sistemskim antibioticima preporuča se samo u slučaju klinički evidentne sekundarne infekcije kože – uz standardnu terapiju lokalnim kortikosteroidima. Pri sumnji na sekundarnu infekciju humanim herpes virusom preporučuje se sistemska antivirusna terapija, a sedirajući antihistaminici se mogu povremeno primijeniti u svrhu smanjenja noćnog svrbeža i poboljšanja spavanja.

Konačno, obiteljski liječnici imaju važnu ulogu u liječenju atopijskog dermatitisa - od edukacije pacijenata o primjeni općih mjera liječenja do liječenja lokalnom farmakološkom terapijom. Tek kod pacijenata s težim oblikom bolesti i onih koji ne odgovaraju na standardnu terapiju potrebno je konzultirati specijalista dermatovenerologa.


IZVOR: Čavka V, Bušić D. Atopijski dermatitis – bolest djece i odraslih. U: Soldo D, urednik. Zbornik radova. Sedamnaesti kongres Hrvatskog društva obiteljskih doktora Hrvatskoga liječničkog zbora. Opatija, 2017. /Zagreb/: Hrvatsko društvo obiteljskih doktora Hrvatskoga liječničkog zbora; 2017. Str.123-135.



Održan je XVII. kongres HDOD-HLZ-a
Slika Glavni Urednik
0

Upravni odbor HDOD-a

Još jedan uspješan kongres HDOD-HLZ-a održan je od 05. do 08. listopada ove godine u Grand hotelu 4 Opatijska cvijeta u Opatiji. Stručne teme kongresa bile su kronične upalne bolesti u ordinaciji LOM-a, novi dijagnostički testovi i algoritmi liječenja bolesti, indikatori kvalitete rada obiteljskih liječnika te zdravlje liječnika i bolesnika. Na kongresu je sudjelovalo 340 sudionika, a otvaranje kongresa uljepšao je tradicionalni vatromet. 

Osim vrlo zanimljivih predavanja na stručne teme, program kongresa su obilježila i izlaganja/rasprave na aktualne teme vezane za obiteljsku medicinu. Tako je bilo govora o najavljenom ukidanju koncesija i novim modelima organizacije PZZ-a, ukidanju i promjenama u evidenciji DTP postupaka, evidentiranju rada u obiteljskoj medicini te projektu kontinuiranog stručnog usavršavanja liječnika opće/obiteljske medicine u organizaciji HLK-a. I ove godine pridružio nam se predsjednik HLK-a dr. sc. Trpimir Goluža, koji je sudionicima prenio jasnu podršku Komore u nastojanjima da ostvarimo bolje uvjete za rad, očuvamo dignitet specijalizacije i predstavio nove projekte HLK-a. Predsjednik Komore je još jednom pokazao razumijevanje za specifičnosti rada obiteljskih liječnika, naglasio potrebu jednake naknade za rad svim liječnicima obiteljske medicine i važnost zadržavanja liječnika u Hrvatskoj pružanjem beneficija/poboljšanjem uvjeta rada te pozvao sve prisutne da se obrate Komori s prijedlozima što ova institucija kao javna služba liječnika za njih može učiniti. 

S obzirom da već nekoliko godina razvijamo tradiciju aktivnog sudjelovanja velikog broja mladih kolega na našem kongresu, sa zadovoljstvom možemo reći da se ovaj trend nastavio i ove godine s još boljim radovima. Za svoj trud kolege Nada Pjevač, Luka Vladanović, Jelena Stanić, Lucija Lauc, Vanja Pintarić Japec, Alen Radulj i Andrea Baćac dobili su vrijedne nagrade od naših sponzora te osigurali besplatne kotizacije za sljedeći kongres Društva. A koliko su dobri njihovi radovi možete provjeriti u zborniku kongresa. 

Ovogodišnji kongres Hrvatskog društva obiteljskih doktora je uspio u očuvanju tradicionalnih vrijednosti obiteljske medicine uz vrhunski stručni i društveni ugođaj i što je možda još i važnije ostvario je ideju tolerancije i zajedništva liječničke struke kroz konstruktivnu raspravu temeljenu na argumentima. Jer ipak, kako je na uvodnom predavanju rekao dekan Medicinskog fakulteta u Ljubljani i profesor obiteljske medicine Igor Švab, kao i u našem životu tako i u našem poslu liječnika obiteljske medicine najvažnija je ljubav i strast prema onom što radimo i samo tako naša struka može biti još bolja, a mi možemo biti još bolji ljudi.






Opstipacija - vrlo česta dijagnoza u ambulanti obiteljske medicine
Slika Glavni Urednik
0




Opstipacija je jedan od najčešćih gastrointestinalnih poremećaja i često je razlog posjeta obiteljskom liječniku. Zbrinjavanje pacijenata s opstipacijom baš u ordinaciji obiteljske medicine je najlogičniji i najjednostavniji pristup, kako zbog lakšeg pristupa bolesniku, tako i zbog brojnih nedoumica i zabluda kojim su pacijenti svakodnevno izloženi vezano uz ovu bolest. Prema podacima iz literature učestalost opstipacije kod muškaraca je oko 12%, a kod žena je zbog sporijeg tranzitnog  vremena oko 16%. Opstipacija  se povećava s dobi tako da je u starijih od 60 godina učestalost 33,5%. 


KAKO DEFINIRATI OPSTIPACIJU?

Opstipacija se definira kao stanje kad je stolica rjeđa od tri puta tjedno uz dodatne tegobe: napuhanost, tvrda stolica, napinjanje pri nuždi. Prema III rimskim kriterijima opstipacija se klinički definira kao stanje kada osoba, koja ne uzima laksative, navodi barem dva od sljedećih simptoma u bilo kojem 12-tjednom razdoblju tijekom posljednjih 12 mjeseci.

III Rimski dijagnostički kriteriji za opstipaciju:

  • Rjeđe od 3 stolice tjedno
  • Napinjanje kod 25% defekacija
  • Tvrda ili grudasta stolica kod 25% defekacija
  • Osjećaj nepotpunog pražnjenja kod 25% defekacija
  • Osjećaj anorektalne opstrukcije kod 25% defekacija
  • Potreba za evakuacijom fecesa rukom kod 25% defekacija
  • Rijetka stolica je pristuna samo uz laksative
  • Nedovoljno kriterija za sindrom iritabilnog kolona


S obzirom da se neki simptomi mogu preklapati s funkcionalnim poremećajima crijeva, više o spomenutom možete pročitati u prošlom članku na platformi.


DIJAGNOSTIKA OPSTIPACIJE?

Fizikalni pregled treba uključivati pregled abdomena i digitorektalni pregled uz napomenu da je korisnost digitorektalnog pregleda manja ukoliko liječnik radi taj postupak rijetko. U slučaju da pacijent nema nikakvih simptoma ili kliničkih znakova drugih bolesti pri prvom pregledu potrebno je napraviti samo kompletnu krvnu sliku. 

Ukoliko klinički znaci ne ukazuju drugačije, metaboličke testove  (GUK, kalcij, TSH) nije potrebno raditi kod kronične opstipacije. Posebnu pozornost treba posvetiti prisutnosti alarmantnih simptoma (anemija, krv u stolici, pozitivna obiteljska anamneza na tumore ili upalne bolesti kolona, gubitak na tjelesnoj težini, opstipacija koja ne reagira na liječenje) i takve bolesnike je potrebno je uputiti na daljnju obradu (gastroenterolog, irigografija, kolonoskopija). 

Ako smo nakon pregleda ustanovili da se radi o primarnoj opstipaciji te da nema alarmantnih simptoma nije potrebna nikakva dodatna dijagnostička obrada i bolesniku treba preporučiti terapiju.


KAKO LIJEČITI OPSTIPACIJU?

Prva linija liječenje opstipacije je prehrana s više vlakana ili uzimanje dodataka prehrani koji sadrže vlakna te povećanje fizičke aktivnosti jer postoje jasni klinički dokazi o učinkovitosti ovih metoda. Nažalost ne postoje dokazi da veći unos tekućine pozitivno djeluje kod opstipacije osim ako uzrok opstipacije nije dehidracija. Isto tako nema dovoljno dokaza da probiotici djeluju na motilitet kolona ili ubrzavanje tranzitnog vremena. Meta analize pokazuju da topljiva vlakna (psilijum) poboljšavaju tegobe kronične opstipacije i sindroma iritabilnog kolona. 

Unosom topljivih vlakana povećava se učestalost stolice, omekšava se stolica, smanjuje napinjanje i osjećaj nepotpunog pražnjenja. Netopljiva vlakna (mekinje i sl.) te druga topljiva vlakna nisu pokazala da mogu smanjiti tegobe vezane uz opstipaciju. Bolesnicima treba preporučiti da unos vlakana povećavaju postupno i uz dovoljno tekućine. Potrebno ih je upozoriti da ne očekuju promjenu preko noći kao sa purgativima te da se trebaju držati programa kroz nekoliko tjedana. Najčešća nuspojava kod primjene vlakana je nadutost i bolesnicima treba objasniti da će se ona postupno smanjivati. Vlakna neće djelovati kod bolesnika sa sporim tranzitnim vremenom i defekacijskom disinergijom niti kod opstipacije uzrokovane lijekovima.

Drugu liniju liječenja opstipacije čine osmotski i stimulativni laksativi. Od osmotskih laksativa kod nas na tržištu je registrirana laktuloza. U probavnom sustavu navlači vodu, povećava volumen stolice i potiče motilitet te se ubrzava tranzitno vrijeme prolaza kroz probavni sustav. Dnevna doza je 15 do 30 ml. Prednost laktuloze je sigurnost i učinkovitost te se može propisivati svim dobnim skupinama (uključujući i djecu od prvog dana života). Najčešća pogreška u liječenju opstipacije laktulozom je hipodoziranje te zamjena laktuloze senom za dugotrajno liječenje opstipacije. 

Polietilenglikol (PEG) je je osmotski laksativ koji navlači vodu u kolonu te studije pokazuju da je PEG superiorniji od laktuloze u povećanju broja stolica i poboljšanju konzistencije stolice, bez dodatnih nuspojava. U obliku čepića postoji i kod nas u slobodnoj prodaji.

Stimulativni laksativi koji su registrirani kod nas na tržištu su preparati sene i bisakodil. Ti preparati induciraju kontrakcije kolona te izazivaju stolicu nakon 6 do 12 sati. Lišće i plod aleksandrijske sene su indicirani za kratkotrajno liječenje opstipacije i ne preporučuju se djeci mlađoj od 12 godina. Iz biljke su izolirane aktivne supstance - glikozidi senozidi koji potiču motilitet kolona. Dnevna doza senozida je 15 do 30 mg te se preporučuju preparati koji imaju standardiziranu dozu aktivnih supstanci. Bisakodil je stimulativni laksativ koji se dugo nalazi na tržištu te je siguran i učinkovit. Indiciran je za kratkotrajno liječenje opstipacije. Postoji u dva farmaceutska oblika; tablete i čepići. Ukoliko se primjenjuju čepići za regulaciju stolice najbolje ih je davati 30 minuta nakon doručka radi sinkronizacije s gastrokoličnim refleksom. Najčešći problemi vezani uz stimulativne laksative su mogućnost predoziranja i izazivanje dijareje ukoliko se koriste neprimjerene doze te razvijanje tolerancije nakon dugotrajnog korištenja.

 Algoritam za liječenje opstipacije u primarnoj zdravstvenoj zaštiti slijedi u prilogu.




Za pravilnu dijagnostiku i liječenje bolesnika s opstipacijom potrebno je svakom pacijentu posvetiti dovoljno vremena te liječenje provesti u skladu s važećim preporukama. To prvenstveno znači objasniti bolesniku nužnost pojačane fizičke aktivnosti i uzimanja vlakana kao prve mjere u liječenju opstipacije te koristiti laksative samo u slučaju kad ove mjere nisu dovele do rezultata.

Najveći problem u praksi predstavlja financijsko ograničenje pacijenata, s obzirom da se preparati za liječenje ne nalaze na listama HZZO-a. Jedini preparat na listi (dopunskoj) s indikacijom liječenja opstipacije je sirup laktuloze ali s vrlo jasnom klauzulom HZZO-a: "samo za liječenje opstipacije uzrokovanje opijatima kod onkoloških bolesnika i djece do 7 godina s Mb Hirschprung".


Izvor: Zbornik radova XIII. Kongresa HDOD-HLZ (Kekez Tihomir, Silovski Hrvoje: Opstipacija u ordinaciji obiteljske medicine)




Inhibitori protonske pumpe - interakcije i nuspojave
Slika Glavni Urednik
0





Inhibitori protonske pumpe (IPP) su najpotentniji inhibitori lučenja želučane kiseline od dostupnih lijekova. Za razliku od H2 antagonista, koji imaju brži nastup djelovanja, ukoliko se IPP uzimaju povremeno ne pružaju adekvatnu inhibiciju lučenja želučane kiseline te u ovakvom režimu ne dovode do konzistentnog i zadovoljavajućeg kliničkog odgovora. Dakle, učinkovitiji su ukoliko se uzimaju kontinuirano, a često je terapija potrebna kroz duže vremensko razdoblje. S obzirom na navedeno, bitno je poznavati potencijalne interakcije i nuspojave ovih lijekova.

Iako među IPP-ovima nije nađeno klinički značajne razlike, razlike u njihovom metaboliziranju mogu dovesti do specifičnih interakcija s lijekovima. Omeprazol i esomeprazol imaju najveći potencijal među IPP-ovima za interakcije s lijekovima kao što su varfarin, klopidogrel, diazepam i fenitoin. Pri tome je rizik za interakcije veći kod omeprazola nego kod esomeprazola. Kod upotrebe lasnoprazola/dexlansoprazola prijavljene su interakcije s teofilinom. Vrlo malo interakcija je dokumentirano uz upotrebu rabeprazola, ali među IPP-ovima pantoprazol ima najmanji potencijal za interakcije s drugim lijekovima. Iako su klinički značajne interakcije rijetke, kliničari trebaju biti svjesni mogućih interakcija IPP-a, pogotovo onih s klopidogrelom. IPP-ovi ne zahtijevaju prilagodbu doze kod jetrene i bubrežne insuficijencije.

Glavni problemi što se tiče sigurnosti IPP-ova povezani su s učincima produljene hipoklorhidrije i hipergastrinemije te potencijalne povezanosti s atrofijom želučane sluznice. Hipoklorhidrija je posebni problem s obzirom da može predisponirati za infekcije i malapsorbciju.

S obzirom da želučana kiselina normalno štiti od probavnih patogena, u inhibiciji lučenja želučane kiseline češće su crijevne infekcije. Također, smanjeno lučenje želučane kiseline dopušta kolonizaciju gornjeg probavnog sustava patogenima što može predisponirati za upalu pluća. Iako je zabilježena povezanost upotrebe IPP-ova s infekcijom kampilobakterom i salmonelom, najbolje dokumentirana je povezanost terapije ovim lijekovima s C.difficile proljevima, čak i kod pacijenata koji nisu uzimali antibiotike.

Malapsorbcija kod dugotrajne upotrebe IPP-ova može dovesti do manjka željeza i vitamina B12. Međutim, ovi učinci su uglavnom blagi, klinički beznačajni, a eventualni nedostatak može se korigirati nadomjesnom terapijom. Veći problem može predstavljati malapsorbcija magnezija i kalcija što može dovesti do hipomagnezijemije i metaboličke bolesti kostiju. Iako istraživanja na ovu temu još nisu dala konzistentne rezultate, predložena je povezanost upotrebe IPP-ova s većom učestalošću prijeloma kuka, ručnog zgloba i kralješnice.

Pojava atrofičnog gastritisa uz terapiju održavanja IPP-om može voditi u veću incidenciju želučanog karcinoma. Međutim, čini se da su za ovu potencijalnu nuspojavu rizični oni pacijenti koji imaju konkomitantnu infekciju H.Pylori bakterijom. Stoga se čini logičan argument za eradikaciju H.Pylori infekcije prije uvođenja dugotrajne terapije IPP-om. Međutim, s obzirom da istraživanja još nisu potvrdila kliničku značajnost atrofičnog gastritisa kod ljudi, a čini se da je rizik za ovu nuspojavu nizak, preporuke o eradikaciji H.Pylori infekcije prije uvođenja dugotrajne terapije IPP-om se razlikuju.

Od bubrežnih bolesti, IPP-ovi su povezani s akutnim intersticijskim nefritisom, povećanim rizikom za nastup kronične bubrežne bolesti, progresiju kronične bubrežne bolesti te završnim stadijem bubrežne bolesti. Iako su potrebna daljnja istraživanja koja bi potvrdila etiološku vezu između terapije IPP-ovima i bubrežnih oboljenja, čini se mudro pratiti eGFR kod pacijenata na dugotrajnoj terapiji ovim lijekovima. 

Iako još nije potvrđena uzročna povezanost, neka su istraživanja našla povezanost upotrebe IPP-a i incidentne demencije. Također, postmarketinški nadzor sigurnosti IPP-ova našao je povezanost s lijekovima – induciranim lupusom. 

Iako su IPP-ovi uglavnom vrlo sigurna skupina lijekova, a nuspojave često blage i upitne kliničke značajnosti, velik broj pacijenata na dugotrajnoj terapiji ovim lijekovima u ordinacijama obiteljske medicine nalaže poznavanje njihovih mogućih interakcija i nuspojava. Kod pacijenata koji koriste IPP s upornim proljevom treba posumnjati na infekciju C.difficile. Razumno se čini i praćenje razine vitamina B12, željeza (pogotovo kod onih kojima je već prije terapije IPP-om bila potrebna nadomjesna terapija), magnezija i kalcija. Također, treba razmotriti praćenje eGFR-a kod ovih pacijenata kao i eventualnu eradikaciju H.Pylori prije uvođenja dugotrajne terapije IPP-om.


IZVOR:

Wolfe MM. Overview and comparison of the proton pump inhibitors for the treatment of acid - related disorders. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc: www.uptodate.com Pristupljeno 26.09.2017.


Dijagnostika gastroezofagealne refluksne bolesti
Slika Glavni Urednik
0

Gastroezofagealna refluksna bolest (GERB) definira se kao stanje do kojeg dolazi kada refluks želučanog sadržaja uzrokuje problematične simptome i/ili komplikacije. Žgaravica se smatra problematičnom ukoliko se blagi simptomi javljaju dva ili više dana u tjednu ili kada se umjereni/teški simptomi javljaju češće od jednom tjedno.


Koji su simptomi?



Kako se postavlja dijagnoza?

Kod tipičnih simptoma žgaravice i regurgitacije dijagnoza GERB-a može se postaviti na temelju anamneze i kliničkog pregleda. Empirijski test inhibitorima protonske pumpe (IPP) u kratkom trajanju od 1-2 tjedana više se ne preporuča radi niske osjetljivoti i specifičnosti. Umjesto toga, preporuča se terapija IPP-om u primjerenom trajanju od otprilike 8 tjedana kako bi se ustanovio odgovor na ove lijekove kod pacijenata s GERB-om. 

Indikacije za endoskopiju gornjeg probavnog trakta jesu:

  1. nejasna dijagnoza, 
  2. pacijenti sa žgaravicom i alarmantnim simptomima (disfagija, odinofagija, anemija, nenamjerni gubitak na tjelesnoj težini, krvarenje iz probavnog sustava, ponavljajuće povraćanje) te nekardijalnom boli u prsištu kako bi se isključile komplikacije GERB-a i druge dijagnoze
  3.  pacijenti s multiplim rizičnim čimbenicima za razvoj adenokarcinoma jednjaka (kronični GERB, hijatalna hernija, dob≥50 god., muški spol, bijela rasa, povišen indeks tjelesne mase, intraabdominalna distribucija masnog tkiva) kako bi se rano otkrio Barretov jednjak 
  4. pacijenti s tipičnim simptomima GERB-a koji perzistiraju unatoč terapiji IPP-om primjenjenoj dva puta dnevno u trajanju od 4-8 tjedana. 
Dodatne pretrage kao što su radiološka testiranja, scintigrafija, manometrija, produžena pH metrija jednjaka sa ili bez impedancije su rijetko potrebne, a često i teže dostupne. 

Testiranje i liječenje infekcije H.Pylori kod pacijenata s GERB-om relativno je kontroverzna tema iz nekoliko razloga: 

  • predloženo je da dugotrajna terapija IPP-om može dovesti do veće pojavnosti atrofičnog gastritisa i želučanih karcinoma kod pacijenata zaraženih H.Pylori te shodno tome bakteriju treba eradicirati prije uvođenja dugotrajne terapije IPP-om
  • različit je utjecaj eradikacije H.Pylori infekcije kod pacijenata s GERB-om na lučenje želučane kiseline ovisno o lokaciji gastritisa želučane sluznice pa tako primjerice eradikacija H.Pylori kod korpusnog gastritisa može dovesti do pojačanog lučenja kiseline. 

Koliko su uvjerljiva ova istraživanja ali i njihova klinička relevantnost za sada ostaje predmet rasprave. 

Svjetska gastroenterološka organizacija (WGO) preporučuje sljedeći algoritam za dijagnostiku GERB-a u zemljama sa srednje dostupnim resursima i visokom prevalencijom H.Pylori infekcije:





Primjeri dnevnih standardnih doza za IPP jesu: omeprazol 20mg, rabeprazol 20mg, lansoprazol 30mg, pantoprazol i esomeprazol 40mg. Lijekove bi trebalo uzimati 30-60min prije doručka, a u slučaju uzimanja 2 puta dnevno i 30-60min prije zadnjeg obroka u danu. Dio pacijenata neće imati dobar odgovor niti na terapiju s IPP-om 2 puta dnevno bilo zato što i dalje nije dovoljna doza lijeka za adekvatnu supresiju lučenja želučane kiseline ili jer se radi o alternativnoj dijagnozi. Za ovakve pacijente – refraktorne na terapiju IPP-om treba razmotriti upućivanje na sekundarnu zdravstvenu zaštitu.


IZVORI:

1. World Gastroenterology Organisation. World Gastroenterology Organisation Global Guidelines – Global Perspective on Gastroesophageal Reflux Disease. Dostupno na URL: http://www.worldgastroenterology.org/guidelines/global-guidelines/gastroesophageal-reflux-disease/gastroesophageal-reflux-disease-english  Pristupljeno 24.09.2017.

2. Kahrilas PJ. Medical management od gastroesophageal reflux disease in adults. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc: www.uptodate.com Pristupljeno 24.09.2017.

3. Kahrilas PJ. Clinical manifestations and diagnosis od gastroesophageal reflux in adults. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc: www.uptodate.com Pristupljeno 24.09.2017.

4. Pandolfino JE, Kahrilas PJ. Helicobacter pylori and gastroesophageal reflux disease. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc: www.uptodate.com Pristupljeno 24.09.2017.




Sindrom iritabilnog crijeva
Slika Glavni Urednik
0





Sindrom iritabilnog crijeva – SIC (engl. Irritable bowel syndroma – IBS) funkcionalni je crijevni poremećaj bez značajnijeg detektabilnog oštećenja samog probavnog trakta.

SIC je učestala probavna bolest s incidencijom od 10-15% u odrasloj populaciji, češće kod žena. Nema utjecaja na dužinu života, ali svojim kroničnim tijekom i izuzetno raznolikim simptomima izvor je kronične boli i značajno narušava kvalitetu života. Tipični vodeći simptomi svakog bolesnika su: bol u trbuhu, popuštanje boli s defekacijom, promjena ritma pražnjenja stolice (pojava proljeva ili zatvora ili izmjenično zatvora i kašaste do vodenaste stolice), pojava sluzi u stolici, osjećaj nepotpunog pražnjenja crijeva, nadutost. Bol može biti vrlo raznolika, od lokalnog grča, peckanja, pretakanja do difuzne tupe boli. Radi gastro-količnog refleksa, bol se češće javlja nakon obroka. Manifestacija boli može biti u projekciji drugih organa, te ovi bolesnici, osim kod gastroenterologa, često završe u različitim drugim djelatnostima poput ginekologije, urologije, fizikalne medicine što u praksi znači odgodu postavljanja dijagnoze bez dovršenja dijagnostičke obrade (najčešće preširoke i nepotrebne).


Kako do dijagnoze?


Sama bolest nema karakterističan test ili dijagnostički postupak koji će ju potvrditi tako da je  najčešći put do dijagnoze isključenje ostalih bolesti probavnog sustava. Ipak, dobra anamneza, fizikalni pregled i osnovni laboratorij mogu nam pomoći pravovremenom postavljanju dijagnoze i omogućiti raniju intervenciju.

Zaključno, ako se susrećemo s bolesnikom mlađe do srednje životne dobi s bolovima u trbuhu koji su trajni ili se periodično javljaju kroz duže vrijeme (3x mjesečno u 3 posljednja mjeseca), poremećenog ritma pražnjenja stolice (izmjena opstipacije i proljeva), bez dodatnih simptoma poput krvi u stolici, temperature, gubitka na tjelesnoj težini, a u fizikalnom pregledu ne nađemo odstupanja od normale (eventualno laganu bolnost na palpaciju trbuha), možemo postaviti radnu dijagnozu SIC-a. Preporuča se i napraviti standarni laboratorij (KKS, biokemija, sedimentacija/CRP, urin), te u slučaju urednih vrijednosti, vrlo opravdno, možemo dijagnosticirati SIC. 


Kako se liječi?


Terapijski postupci su stupnjeviti i višekomponentni. Primjenjuju se: dijeta, spazmolitici, antikolinergici, antidepresivi, prokinetici, različiti psiholški pristupi (najčešće opuštajući trening i kognitivna bihevioralna terapija) te biljni tekući pripravci. Terapija ovisi o tome da li su dominantni simptomi dijareja ili opstipacija ali prvi korak je svakako dijeta kojom se savjetuje izbaciti one namirnice koje su prema vođenom dnevniku prethodile simptomima. Medikamentozna terapija služi za olakšanje tegoba pa se za smanjenje bolova i poremećenu peristaltiku preporučuju spazmolitici (hioscin-butilbromid, pinaverij-bromid) ili specifični antikolinergici (mebeverin). Kod naglašene nadutosti simetikon, kod proljeva loperamid a kod opsipacije laksativi (kratkoročno) i psilijum (može i duže). Kod osoba sa naznačenim psihičkim smetnjama uspjeh mogu polučiti antidepresivi ili anksiolitici. Uporaba probiotika nema dovoljno studija iza sebe ali iskustva su uglavnom individualna. Svi nabrojani lijekovi postoje ili na (dopunskoj) listi HZZO-a ili u slobodnoj prodaji u Hrvatskoj.

SIC je u obiteljskoj medicini čest razlog posjeta pacijenata ordinaciji, vrlo često zahtijeva mnogo strpljenja i suradljivosti te za liječnika obiteljske medicine predstavlja ogroman izazov u dijagnostici (sprečavanje nepotrebne opsežne dijagnostičke obrade) i terapiji (psihološka potpora između ostalog).


Izvor: UpToDate baza, Zbornik VII. Kongresa Društva nastavnika opće / obiteljske medicine (DNOOM): Bolesnik s gastroenterološkim poremećajem u obiteljskoj medicini



Bezglutenska prehrana
Slika Glavni Urednik
0


Bezglutenska prehrana je jedini lijek za celijakiju, a pacijenti oboljeli od ove bolesti moraju je provoditi cijeloga života. Međutim, bezglutenska prehrana se često uvodi samoinicijativno od strane pacijenata ili na preporuku od strane nemedicinskih/medicinskih stručnjaka i onda kada još nije adekvatno istražena mogućnost celijakije. Pacijente koji osjećaju poboljšanje gastrointestinalnih i drugih simptoma na bezglutenskoj prehrani, a kod kojih su prethodno celijakija i IgE posredovana alergija na pšenicu isključene, svrstava se u skupinu “necelijakične preosjetljivosti na gluten”. 


Unatoč tome što ovi pacijenti često navode značajno poboljšanje simptoma na bezglutenskoj prehrani, klinička istraživanja još nisu potvrdila je li gluten pravi ‘zločinac’ u ovoj priči. Moguće je da su druge tvari kao što su određeni ugljikohidrati ili proteini iz pšenice odgovorni za simptome kod ovih pacijenata. S obzirom da pravi mehanizam bolesti još nije razjašnjen, još se raspravlja o njenoj učestalosti, ali i adekvatnom nazivlju za ovo stanje. Za postavljanje dijagnoze necelijakične preosjetljivosti na gluten grupa stručnjaka predložila je tzv. Salerno kriterije, a u dijagnostičkom postupku odgovori pacijenata se procjenjuju za vrijeme uvedene bezglutenske prehrane te zatim za vrijeme ponovnog opterećenja glutenom – koje uključuje i razdoblje uzimanja placeba.


Prije uvođenja bezglutenske prehrane kod simptomatskih pacijenata bitno je istražiti ima li pacijent celijakiju te je bitno naglasiti da je za adekvatno testiranje potrebno da pacijent jede prehranu s glutenom. Ako je bezglutenska prehrana uvedena samoinicijativno te pacijent odbija prelazak na glutensku prehranu za vrijeme testiranja, treba mu objasniti kako će dijagnostički postupak biti otežan te je moguće da neće dati pouzdane rezultate. Moguće je u takvim slučajevima učiniti HLA DQ2/DQ8 testiranje kako bi se negativni pacijenti isključili iz daljnjeg dijagnostičkog postupka. 


Unatoč općoj popularnosti, bezglutensku prehranu ne treba uvoditi olako iz nekoliko razloga. Ovakav tip prehrane, ako se adekvatno provodi, vrlo je iscrpljujuć te traži opsežne promjene svakodnevnog funkcioniranja ne samo za pacijenta već i za cijelu obitelj. Osim toga, bezglutenska prehrana je siromašna vlaknima, a može dovesti i do manjka nekih mikronutrijenata i minerala kao što su vitamin D, vitamin B12, folati, željezo, cink, magnezij i kalcij. Pacijenti se u bezglutenskoj prehrani snažno fokusiraju na izbjegavanje glutena što može dovesti do slabijeg obraćanja pažnje na nutricionističku vrijednost obroka pa su obroci viših glikemijskih indeksa i većeg udjela masti. Iz svega navedenog, potrebno je da su pacijenti na bezglutenskoj prehrani pravilno educirani o tome kako ju provoditi, a svakako treba pratiti i eventualno nadoknaditi manjak nutrijenata. 





Većina industrijski proizvedene hrane sadrži nedozvoljene sastojke u bezglutenskoj prehrani te je potrebno pažljivo čitati etikete na proizvodima. Za vrijeme pripreme hrane potrebno je obratiti pozornost na moguću kontaminaciju bezglutenske hrane nedozvoljenim sastojcima putem kuhinjskih pomagala, površina i kuhala. S obzirom da je ovakav način prehrane vrlo zahtjevan te je teško uskladiti adekvatni kalorijski i nutritivni unos hrane bez glutena sa svakodnevnim obavezama, pacijenti mogu imati velike koristi od uključivanja u rad grupa potpore bolesnika koji boluju od iste bolesti. 


IZVORI


  • World Gastroenterology Organisation. World Gastroenterology Organisation Global Guidelines – Celiac disease. Dostupno na URL: http://www.worldgastroenterology.org/guidelines/global-guidelines/celiac-disease/celiac-disease-english Pristupljeno 01.08.2017


  • Catassi C, Elli L, Bonaz B, et al. Diagnosis of Non-Celiac Gluten Sensitivity (NCGS): The Salerno Experts’ Criteria. Nutrients. 2015;7(6):4966-4977. 

  • Vici G, Belli L, Biondi M, Polzonetti V. Gluten free diet and nutrient deficiencies: A review. Clin Nutr. 2016;35(6):1236-41.





Celijakija - kada, koga i kako testirati?
Slika Glavni Urednik
0


Prevalencija celijakije kreće se oko 1% opće populacije u zapadnim zemljama svijeta, a za razliku od ranije uvriježenog mišljenja kako se radi o bolesti dječje dobi, sada je poznato da se čak preko 70% slučajeva dijagnosticira u dobi starijoj od 20 godina. Važnost ranog dijagnosticiranja ove bolesti, koja često može davati nespecifične te simptome izvan gastrointestinalnog sustava, leži ne samo u poboljšanju kvalitete života pacijenata već i u smanjenju rizika za komplikacije kao što su karcinomi, maligni limfomi, neobjašnjena neplodnost, loši ishodi trudnoće, osteoporoza i dr.  

Iako nije preporučeno provoditi screening opće populacije na celijakiju, preporuča se da liječnici primarne zdravstvene zaštite imaju nizak prag za za postavljanje sumnje i testiranje svojih pacijenata. Simptomi povezani s celijakijom mogu biti tipične gastrointestinalne smetnje, ali i oni nespecifični ili s manifestacijama izvan probavnog sustava. Također, potrebno je testirati pacijente s drugim autoimunim, genetskim i ostalim bolestima kod kojih je dokazano povećan rizik za celijakiju te pacijente koji imaju rođaka u prvom koljenu oboljeg od celijakije. 




Kao prvi test probira kod pacijenata sa sumnjom na celijakiju svih dobnih skupina preporučuje se serološko testiranje -  IgA anti tTg (protutijela na tkivnu transglutaminazu) + ukupni IgA.  Ako nalaz pokaže IgA deficijenciju, rezultat IgA anti tTg nije relevantan već je potrebno napraviti IgG protutijela (IgG anti tTG ili IgG EMA – antiendomizijska protutijela ili IgG DGP – deaminirani glijadinski protein). U slučaju pozitivnih protutijela, ali i u slučaju negativnih nalaza serološkog testiranja uz dalje izraženu sumnju na celijakiju potrebno je pacijenta uputiti gastroenterologu/pedijatrijskom gastroenterologu radi daljnjeg testiranja te eventualnog provođenja endoskopije gornjeg probavnog sustava s uzimanjem uzoraka biopsije. 


Smjernice Europskog društva za pedijatrijsku gastroenterologiju, hepatologiju i prehranu (ESPGHAN) sugeriraju da je u dječjoj i adolescentnoj dobi opravdano postaviti dijagnozu celijakije kod simptomatskih pacijenata  bez nalaza biopsije sluznice crijeva pod idućim uvjetima: pozitivna anti Ttg protutijela > 10x od normale + pozitivna EMA u drugom uzorku krvi + pozitivno HLA DQ2/DQ8 testiranje. U svim drugim slučajevima potreban je pozitivan nalaz biopsije sluznice crijeva kako bi se potvrdila dijagnoza celijakije. Za pacijente odrasle dobi još se vodi rasprava oko toga je li preporučljivo postaviti dijagnozu celijakije bez nalaza biopsije. Dok smjernice Svjetske gastroenterološke organizacije (WGO) predlažu razmotriti postavljanje dijagnoze kod odraslih bez biopsije u skladu s ESPGHAN – ovim preporukama za djecu i adolescente, smjernice Britanskog gastroenterološkog društva jasno nalažu da je u odrasloj dobi dijagnozu opravdno postaviti samo uz pozitivan nalaz biopsije. Kao neke od argumenata za ovakvu preporuku navode nejednaku kvalitetu komercijalnih kitova za serološko testiranje što može dovesti do većeg broja lažno negativnih nalaza, činjenicu da druge dijagnoze u odrasloj dobi mogu biti češće ali i puno ozbiljnije te važnost inicijalne biopsije u daljnjem praćenju, pogotovo onih pacijenata s neadekvatnim odgovorom na bezglutensku prehranu kod kojih će možda biti potrebne ponovne biopsije. Iznimke od ovog pravila za postavljanje dijagnoze mogu biti pacijenti s poremećajem koagulacije, trudnice te pacijenti koji odbijaju endoskopiju te nije moguće uzeti uzorke biopsije. S obzirom da negativan HLA DQ2/DQ8 nalaz ima ulogu u isključenju celijakije, preporučuje se raditi ovaj test kod onih pacijenata sa nesigurnom dijagnozom (nekonzistentnim nalazima serologije i biopsije) te kao prvi test kod onih sa povišenim rizikom za celijakiju zbog druge bolesti koja se često javlja udruženo (ranije navedene autoimune i druge bolesti) ili pacijenata s rođakom u prvom koljenu koji je obolio od celijakije -  kako bi ove skupine pacijenata poštedili od opsežnog testiranja u slučaju negativnih HLA nalaza. Bitno je napomenuti da je za adekvatno testiranje na celijakiju potrebno da pacijent bude na glutenskoj prehrani te nikako nije preporučeno započinjati bezglutensku prehranu nakon pozitivnih nalaza protutijela dok nije završena obrada i potvrđena dijagnoza. 

Ako je pacijent već samoinicijativno započeo provođenje bezglutenske prehrane prije obrade na celijakiju te odbija uvođenje glutena u prehranu prije testiranja, može se razmotriti HLA testiranje kako bi se eventualno isključila dijagnoza celijakije te spriječila šira obrada uz moguće nepouzdane (lažno negativne) nalaze. 

Praćenje nakon postavljene dijagnoze i uvođenja bezglutenske prehrane preporučuje se uz pomoć serološkog testiranja u intervalima od 3-6 mjeseci do normalizacije nalaza ili kliničke stabilizacije, a dalje jednom godišnje. Normalizacija seroloških nalaza može se očekivati nakon otprilike 12 mjeseci. Ponavljane biopsije i/ili opterećenje glutenom uglavnom se ne preporučuju u praćenju osim u slučajevima u kojima je dijagnoza i dalje nesigurna. Osim serološkog testiranja treba provoditi kliničku i laboratorijsku evaluaciju bolesti (KKS, željezo, vitamin B12, folna kiselina, kalcij, vitamin D). Kod pacijenata starijih od 55 godina ili onih s povišenim rizikom za osteoporozu treba pratiti gustoću kostiju. Kao što kod pacijenata s češće udruženim bolestima treba provesti testiranje na celijakiju, tako i kod postavljanja dijagnoze celijakije treba istražiti mogućnost postojanja autoimunih, genetskih ili drugih bolesti koje se često javljaju udružene s ovom bolesti. 

Kod djece i adolescenata također godišnje treba nadzirati rast i razvoj dok ne postignu konačnu visinu. Može se preporučiti cijepljenje protiv pneumokoka, Haemophilusa influenzae te meningokoka. Savjetovanje s nutricionistom te uključenje u grupe podrške za celijakiju može imati pozitivan učinak na pridržavanje bezglutenske prehrane i ishoda bolesti.

Na kraju, relativno veliki broj ovih pacijenata u ambulantama obiteljske medicine diktira osvještenost liječnika prvog kontakta na ovu bolest kako bi se pravovremeno izvršio probir i spriječilo napredovanje bolesti te nastanak komplikacija kod pacijenata s celijakijom.


IZVORI:

  • World Gastroenterology Organisation. World Gastroenterology Organisation Global Guidelines – Celiac disease. Dostupno na URL: http://www.worldgastroenterology.org/guidelines/global-guidelines/celiac-disease/celiac-disease-english Pristupljeno 01.08.2017.
  • Ludvigsson JF, Bai JC, Biagi F, et al. Diagnosis and management of adult coeliac disease: guidelines from the British Society for Gastroenterology. Gut. 2014;0:1-20.
  • Husby S, Koletzko S, Karponay – Szabo I.R., et al on behalf of the ESPGHAN Gastroenterology Comitee. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Guidelines for the Diagnosis of Coeliac Disease. JPGN. 2012;54(1):136-60.

Probiotici - kada, koji i koliko?
Slika Glavni Urednik
0



Zadnjih desetljeća došlo je do eksplozije u korištenju probiotika bilo da se radi o zdravim ljudima koji ih koriste kao dodatke prehrani radi poboljšanja zdravlja ili onih koji ih koriste u liječenju raznih bolesti. Iako je već neko vrijeme poznato kako razni sojevi probiotika mogu imati različite zdravstvene učinke te kako je za njihovo djelovanje potreban dovoljan broj bakterija, izbor soja i doze probiotika se najčešće prepušta samom pacijentu. Sukladno porastu u njihovom korištenju, zadnjih je godina značajno porastao i broj istraživanja o učinku različitih sojeva probiotika na određena zdravstvena stanja, a dostupno je i više smjernica o upotrebi probiotika koje daju upute o tome kada koristiti koje preparate i u kojoj dozi. 


Navodimo neke od dostupnih smjernica novijih datuma:

  • Globalne smjernice o probioticima i prebioticima Svjetske gastroenterološke organizacije (World Gastroenterology Organisation – WGO), 2017.
  • Upute radne grupe za probiotike i prebiotike Europskog društva za pedijatrijsku gastroenterologiju, hepatologiju i prehranu (ESPGHAN) o korištenju probiotika za prevenciju proljeva povezanog s upotrebom antibiotika kod djece (JPGN, 2015.)
  • Upute radne grupe za probiotike i prebiotike ESPGHAN-a o upotrebi probiotika u akutnom gastroenteritisu (JPGN, 2014.)
  • Praktične smjernice Europskog društva za gastroenterologiju u primarnoj zdravstvenoj zaštiti (ESPCG) o upotrebi probiotika u terapiji simptoma donjeg gastrointestinalnog sustava u kliničkoj praksi (Aliment Pharmacol Ther, 2013.)


Probiotici su živi mikroorganizmi koji imaju zdravstveno korisni učinak na domaćina kada se primjene u adekvatnim količinama. Prebiotici su, s druge strane, selektivno fermentirani sastojci koji rezultiraju specifičnim promjenama u sastavu i/ili aktivnosti crijevne mikrobiote te na taj način imaju koristan učinak na zdravlje domaćina. Prebiotici su uglavnom dijetetske tvari (npr. inulin, oligofruktoza, laktuloza i dr.) koje domaćin ne može probaviti, a svoj učinak ostvaruju pozitivnim utjecajem na nativne blagotvorne mikrobe u crijevu. Sinbiotici su proizvodi koji sadrže i probiotike i prebiotike.

Iako neki mehanizmi djelovanja mogu biti zajednički različitim sojevima probiotika (način na koji dovode do rezistencije kolonizacije, reguliraju prolaz crijevnog sadržaja, normaliziraju narušenu mikrobiotu crijeva), neki će sojevi imati jedinstvena svojstva koja objašnjavaju njihovu neurološku, imunološku ili antimikrobnu aktivnost. Iz tog će razloga vjerojatno veći broj istraženih sojeva probiotika u adekvatnim količinama biti primjeren za poticanje probavnog zdravlja kod zdravih ljudi. Međutim, učinci probiotika u određenim zdravstvenim stanjima specifični su za soj te se sigurnost i klinički učinak jednog soja ne bi trebali primjenjivati na druge sojeve. Stoga bi preporuke o korištenju probiotika trebale biti temeljene na dokazanom učinku specifičnog soja u istraživanjima na ljudima. 

Prema Svjetskoj gastroenterološkoj organizaciji, neka od stanja kod kojih su probiotici pokazali pozitivan učinak jesu:

  • Liječenje akutnog proljeva (pokazalo se da neki sojevi probiotika mogu skratiti trajanje infektivnog akutnog proljeva kod djece za približno 1 dan)
  • Prevencija akutnog proljeva 
  • Prevencija proljeva povezanog s korištenjem antibiotika 
  • Prevencija Clostridium difficile proljeva
  • Prevencija zračenjem – induciranog proljeva
  • Eradikacija Helicobacter pylori infekcije (smanjuju nuspojave terapije)
  • Prevencija i liječenje hepatalne encefalopatije
  • Bolji imunološki odgovor
  • Upalne bolesti crijeva (opisan je pozitivan učinak u prevenciji egzacerbacije i liječenju pouchitisa i ulceroznog kolitisa ali nema još dovoljno dokaza da su probiotici korisni u održavanju remisije Chronove bolesti)
  • Sindrom iritabilnog crijeva
  • Kolike
  • Malapsorbcija laktoze
  • Nekrotizirajući enterokolitis
  • Nealkoholna masna bolest jetre


Također, novi dokazi pokazuju kako crijevni mikrobi mogu imati učinke izvan gastrointestinalnog trakta pa je tako pokazano kako probiotici mogu smanjiti bakterijsku vaginozu, spriječiti atopijski dermatitis kod dojenčadi, smanjiti broj oralnih patogena i karijesa te smanjiti incidenciju i trajanje učestalih infekcija gornjeg respiratornog trakta. Učinak probiotika tijekom perinatalnog razdoblja na prevenciju alergijskih bolesti doveo je do toga da Svjetska organizacija za alergije donese preporuku da žene u obiteljima s visokim rizikom za alergijske bolesti koriste probiotike za vrijeme trudnoće, dojenja i odvikavanja od dojke. 

Potpuni popis sojeva koji su se pokazali učinkovitima u liječenju određenih zdravstvenih stanja s adekvatnim dozama može se naći u smjernicama WGO-a, a ovdje ćemo navesti samo nekoliko primjera koji bi mogli biti od koristi u liječenju trenutno prisutnih ljetnih proljeva u ordinacijama obiteljske medicine:

WGO za liječenje akutnog proljeva kod odraslih preporuča:

Lactobacillus paracasei B21060 ili Lactobacillus rhamnosus GG u dozi od 109 kolonizirajućih jedinica (engl. Colony forming units – CFU) dva puta dnevno

ili

Saccharomyces boulardii CNCM I-745 109CFU u kapsuli od 250 mg 2x dnevno


U liječenju akutnog gastroenteritisa kod djece ESPGHAN snažno preporučuje korištenje sojeva:

Lactobacillus GG u dozi ≥ 1010CFU dnevno kroz 5-7 dana

ili

Saccharomyces boulardii 250-750 mg/dan kroz 5-7 dana


Uz slabiju preporuku mogu se koristiti i L.reuteri DSM 17938 108 do 4x108 kroz 5-7 dana te L.acidophilus LB (inaktiviran vrućinom) u minimalno 5 doza od 1010 CFU kroz 48h do najviše 9 doza od 1010 CFU kroz 4.5 dana. Dok za ostale sojeve nema dovoljno dokaza za preporuku, ESPGHAN ne preporučuje korištenje Enterococcus faecium SF68 kod djece s akutnim gastroenteritisom radi sigurnosnih razloga s obzirom da je ovaj soj mogući primatelj gena za rezistenciju na vankomicin.

Prema ESPCG-u, ukoliko se koriste u terapiji kroničnih gastrointestinalnih stanja probiotici bi se trebali uzimati najmanje 4 tjedna dok bi doza trebala biti temeljena na dostupnim dokazima i preporukama proizvođača. Sojevi bi se trebali birati prema simptomima pacijenta, kliničkoj indikaciji i dostupnim dokazima  (npr. određeni sojevi djeluju na pojedine simptome sindroma iritabilnog crijeva a niti jedan soj ne može umanjiti sve simptome).

Iako probiotici generalno imaju dobar sigurnosni profil kod inače zdravih ljudi (bez imunoloških ili drugih težih podležećih bolesti), u svjetlu nadolazećih dokaza treba uzeti u obzir da su u liječenju određenih zdravstvenih stanja ili čak simptoma pojedine bolesti različiti sojevi pokazali različite učinke. Stoga nije više dovoljno prepustiti pacijentu izbor soja i doze probiotika već liječnici trebaju svojim pacijentima dati jasne upute o soju, dozi i trajanju terapije temeljene na dokazanoj učinkovitosti kod pojedinih zdravstvenih stanja.


IZVORI:

  • World Gastroenterology Organisation. World Gastroenterology Organisation Global Guidelines - Probiotics and prebiotics. Dostupno na URL: http://www.worldgastroenterology.org/guidelines/global-guidelines/probiotics-and-prebiotics/probiotics-and-prebiotics-english Pristupljeno 14.07.2017.
  • Szajewska H, Berni Canani R, Guarino A et al, on behalf of the ESPGHAN Working Group for Probiotics/Prebiotics. Probiotics for the Prevention of Antibiotic-Associated Diarrhea in Children. JPGN. 2015;62:495-506.
  • Szajewska H, Guarino A, Hojsak I et al, on behalf of the ESPGHAN Working Group for Probiotics and Prebiotics. Use of Probiotics for Management od Acute Gatroenteritis: A Position Paper by the ESPGHAN Working group for Probiotics and Prebiotics. JPGN. 2014;58:531-539.
  • Hungin AP, Mulligan C, Pot B et al, European Society for Primary Care Gastroenterology. Systematic review: probiotics in the management of lower gastrointestinal symptoms in clinical practice – an evidence-based international guide. Aliment Pharmacol Ther. 2013;38(8):864-86.




Ukidaju li se koncesije???
Slika Glavni Urednik
0


Prošli tjedan je u medijima kao grom iz vedra neba odjeknula najava Ministra zdravstva o promjenama u sustavu koncesija u primarnoj zdravstvenoj zaštiti i izmjenama zakona o zdravstvenoj zaštiti koji će tu promjenu i omogućiti. Dobro da je ovakva vijest došla u trenutku kad nas je HZZO šokirao svojom jednostranom odlukom o promjeni načina bilježenja DTP postupaka i ukidanjem postupaka iz djelatnosti fizikalne medicine koje nam je „čudom se čudimo“ omogućio upravo taj isti HZZO. 

U svakom slučaju možda nas očekuje revolucionarna promjena koja će omogućiti liječnicima primarne zdravstvene zaštite ustavom zagarantirano pravo – pravo na rad i pravo na ugovaranje uvjeta pod kojima ćemo raditi. 

Iako je to mnogima bilo teško za povjerovati, 2013. godine kombinirani sustav plaćanja je sa sobom donio niz pozitivnih promjena i vjeru liječnicima da boljim i kvalitetnijim radom možemo zaraditi za život. Ali ta pozitivna promjena odrazila se i s vrlo negativnim posljedicama na liječnike u PZZ-u; koncesionari su morali biti iznimno zdravi i stalno raditi jer djelatnost obavljaju osobno i izrazito su nekonkurentni na tržištu dok istovremeno financiraju županije. Iako su marljivo radili, zaposlenici domova zdravlja nisu osjetili nikakvu promjenu u svojim prihodima niti će im to uz sadašnje zakonske okvire biti moguće bez potpisivanja strukovnog kolektivnog ugovora za liječnike. Bezobzira što su marljivo učili i odradili specijalizaciju specijalisti obiteljske medicine nikako nisu mogli dobiti koncesiju kao financijski povoljniji oblik rada u obiteljskoj medicini. 

Odlazak u koncesiju im nije dozvoljavao ranije spomenuti zakon prema kojem su za odlazak u koncesiju u obiteljskoj medicini, ispred specijalista obiteljske medicine, prednost imali svi drugi liječnici s licencom u Republici Hrvatskoj i tom hrvatskom paradoksu se čudila i divila cijela Europska Unija i UEMO kao krovna organizacija specijalista obiteljske medicine u Europi. 

Hoće li ova najava Ministra započeti novu eru u obiteljskoj medicini u Hrvatskoj: 

  • eru u kojoj se cijeni struka i specijalizacija, 
  • eru u kojoj će se pronaći sredstva za nove prijeko potrebne specijalizacije, s obzirom na to da 2021. skoro 500 liječnika odlazi u mirovinu
  • eru u kojoj je jasno da solidarni zdravstveni sustav ne može opstati bez vrhunski obrazovanih liječnika obiteljske medicine
  • eru u kojoj novi liječnici koji ulaze u sustav ne mogu biti nositelji ambulante bez specijalizacije iz obiteljske medicine. 


Kao legalisti koji poštuju zakone ove zemlje svakako da bismo htjeli da se ovakav oblik koncesija ukine prvenstveno jer je takav oblik poslovanja sam po sebi nezakonit i ne postoji nigdje u Europi. Isto tako, nadamo se da će novi zakon o zdravstvenoj zaštiti riješiti, ne samo pitanje koncesije, nego i probleme koji nas godinama muče i dozvoliti liječnicima da rade i ulažu u svoje ordinacije, omogućiti normalno poslovanje ordinacija, stvoriti uvjete za prave grupne prakse i zapošljavanje medicinskog i nemedicinskog kadra. 

Svakako da od novog zakona najviše očekujemo priznavanje struke i specijalizacije obiteljske medicine, koja mora postati temeljni uvjet za samostalni rad za sve nove liječnike koji ulaze u sustav i postaju nositelji ordinacija. U suprotnom predložene nove mjere nemaju nikakvog smisla i solidarni zdravstveni sustav će se potpuno raspasti, ako se ne drži do edukacije liječnika koji su najjeftiniji u sustavu i za koje statistika HZZO-a kaže da mogu samostalno riješiti 83%  pacijenata koji im dođu u ordinaciju. 

Nadamo se da će ove najavljene promjene liječnicima obiteljske medicine otvoriti vrata slobodnog izbora između rada u ustanovi i rada u vlastitoj ordinaciji, te da neće postati poluge prisile koje tjeraju liječnike obiteljske medicine u jedno ili drugo. Isto tako se nadamo da će se dogoditi pozitivne promjene koje će liječnicima zaposlenicima domova zdravlja omogućiti adekvatnu i poštenu financijsku valorizaciju njihovog rada, jer se dio liječnika kao i u većini Europe jednostavno ne želi baviti poduzetništvom i hoće svoje radno vrijeme posvetiti isključivo struci. 

Ono čemu se najviše nadamo je da će najavljene promjene urediti sustav obiteljske medicine, zadržati specijaliste obiteljske medicine u zemlji, omogućiti mladim liječnicima, među kojima postoji izniman interes za našu struku, da se specijalistički usavršavaju, te omogućiti normalno poslovanje ordinacija i poticanje izvrsnosti i što je najvažnije da će naši pacijenti i liječnici biti zadovoljniji.


Dragan Soldo, dr.med.

Predsjednik Hrvatskog društva obiteljskih doktora – HLZ-a


Kako liječiti Helicobacter pylori infekciju kod alergičnih na penicilin?
Slika Glavni Urednik
0



Učestale izjave pacijenata o prethodnim reakcijama na liječenje penicilinskim lijekovima te visoka rezistencija Helicobactera pylori na klaritromicin (>20%) u Hrvatskoj kompliciraju liječenje infekcije ovom bakterijom u ordinacijama obiteljske medicine. Hrvatski postupnik za dijagnostiku i terapiju infekcije Helicobacterom pylori (Katičić M i sur., Liječ Vjesn 2014) daje upute kako postupati kod ovakvih pacijenata i u našim uvjetima.

Prema ovom postupniku, za područja s visokom rezistencijom na klaritromicin kao što je i Hrvatska, u prvoj liniji liječenja infekcije H.Pylori kod alergičnih na penicillin preporučuju se sljedeće sheme:

inhibitor protonske pumpe + metronidazol + tetraciklin

ili

četverostruka terapija s bizmutom (inhibitor protonske pumpe + metronidazol + tetraciklin + bizmut)

U drugoj liniji liječenja preporučena je trojna terapija s levofloksacinom (inhibitor protonske pumpe + levofloksacin + metronidazol). Treći pokušaj liječenja mora biti vođen određivanjem osjetljivosti na antibiotike. Iako je u Hrvatskoj odnedavno postao dostupan preparat bizmuta na indikaciju eradikacije H.Pylori infekcije u drugoj liniji terapije, provođenje prve i druge linije liječenja kod alergičnih na penicilin ostaje komplicirano radi nedostupnosti više komponenti navedenih shema; nije dostupan tetraciklin hidroklorid, a levofloksacin nije dostupan na indikaciju eradikacije infekcije H.Pylori. S obzirom na nedostupnost ovih lijekova te potrebu korištenja klaritromicina, preporučuje se razmotriti opravdanost endoskopskog pregleda i kulture H.Pylori već kod prve dijagnostičke obrade pacijenata alergičnih na penicillin a jednako tako i nakon svakog neuspjeha terapije.

IZVOR: Katičić M, Duvnjak M, Filipec Kanižaj T i sur. Hrvatski postupnik za dijagnostiku i terapiju infekcije Helicobacterom Pylori. Liječ Vjesn. 2014;136:1-17.


Razlike liječenja Helicobacter pylori infekcije kod djece i odraslih
Slika Glavni Urednik
0



Dijagnostiku i liječenje infekcije H.Pylori u ordinacijama obiteljske medicine pojednostavljuje dostupnost nacionalnih smjernica. Naime, za odraslu populaciju na raspolaganju nam je Hrvatski postupnik za dijagnostiku i terapiju infekcije Helicobacterom pylori (Katičić M i sur., Liječki Vjesnik 2014), a za pacijente dječje i adolescentne dobi Hrvatsko društvo za pedijatrijsku gastroenterologiju, hepatologiju i prehranu izdalo je postupnik utemeljen na smjernicama Sjevernoameričkog i Europskog društva za dječju gastroenterologiju (Koletzko S et al. JPGN 2011). S obzirom na to da liječnici obiteljske medicine u svojim ordinacijama skrbe za pacijente svih dobi, ovdje će se sažeti razlike i sličnosti u dijagnostici i liječenju infekcije H.Pylori kod djece i odraslih.

Važnost dijagnosticiranja i liječenja infekcije H.Pylori proizlazi iz podataka koji govore da infekcija ovom bakterijom u svim dobnim skupinama dovodi do različitih stupnjeva gastritisa u najmanje 80% inficiranih. Također, poznata je povezanost infekcije H.Pylori s nastankom želučanog i duodenalnog ulkusa, a također s razvojem karcinoma želuca i MALT limfoma. Međutim, djeca se razlikuju od odraslih što se tiče infekcije ovom bakterijom po pitanju prevalencije infekcije (u razvijenim zemljama svijeta kod odraslih je prevalencija >35% dok je kod djece i adolescenata <10%), postotku onih koji razviju komplikacije (npr. peptični vrijed se nalazi rjeđe kod inficirane endoskopirane djece nego kod odraslih), gotovoj odsutnosti želučanih malignoma, dobno – specifičnim problemima s dijagnostičkim testovima i lijekovima te višim stupnjem rezistencije na antibiotike. S obzirom na navedeno, smjernice se u nekim aspektima dijagnostike i liječenja razlikuju za dječju i adolescentnu populaciju u odnosu na odrasle;

  1. Strategija “testiraj i liječi” preporučuje se za odraslu populaciju ali ne i za djecu i adolescente. Kod odraslih koji imaju dispeptične smetnje ali su niskorizični za probavni malignom (mlađi od 50 godina bez alarmantnih simptoma – mršavljenje, disfagija, znakovi gastrointestinalnog krvarenja, palpatorna rezistencija u trbuhu, sideropenična anemija) preporučuje se provođenje neinvazivnog testa za H.Pylori (urejni izdisajni test, detekcija antigena bakterije u stolici ili serološka kvantitativna laboratorijska analiza) te liječenje u slučaju pozitivnog nalaza. S druge strane, kod djece s funkcionalnim probavnim smetnjama nije preporučeno testiranje na H.Pylori infekciju već se testiraju ona djeca koja imaju sumnju na organsku probavnu bolest radi koje je indiciran endoskopski pregled. Razlog ovakvoj strategiji kod djece i adolescenata jest u tome što nespecifični dispeptični simptomi (bol u trbuhu, mučnina i dr.) mogu biti uzrokovani različitim organskim bolestima u ili izvan probavnog trakta čija dijagnoza može biti propuštena ako se učini neinvazivni test na H.Pylori infekciju te se započne liječenje po pozitivnom rezultatu. Primarni cilj kliničke procjene gastrointestinalnih simptoma treba biti nalaženje podležećeg uzroka, a ne samo detekcija H.Pylori infekcije. Također, dosadašnji dokazi ne podržavaju povezanost abdominalne boli i H.Pylori gastritisa kod djece koja nemaju ulkusnu bolest što dalje podržava preporuku da se kod djece koja ispunjavaju kriterije za funkcionalnu abdominalnu bol ne traži infekcija H.Pylori osim ako se postavi sumnja na organsku bolest. Dakle, kod djece se prvotna dijagnoza infekcije postavlja metodama temeljenim na biopsiji želučane sluznice, a neinvazivni testovi se koriste samo u procjeni eradikacije nakon provedene terapije. Iznimka ovom pravilu mogu biti djeca sa srodnikom u prvom koljenu koji je obolio od želučanog karcinoma. Ovakva djeca dijele genetske i okolišne čimbenike rizika s oboljelim članom obitelji, a mogu biti inficirana istim bakterijskim sojem s patogenim svojstvima te je kod njih preporučeno liječiti infekciju koja je dijagnosticirana bilo neinvazivnim (izuzev serološke dijagnostike koja je kod djece pokala slabiju osjetljivost i specifičnost) ili invazivnim testovima te provjeriti uspješnost eradikacije. Treba još napomenuti da se kod odraslih koji su stariji od 50 godina te svih onih koji imaju alarmantne simptome za karcinom želuca neovisno o dobi preporučuje strategija “endoskopiraj i liječi” – treba ih uputiti na gastroenterološku obradu radi provođenja endoskopije jednjaka, želuca i dvanaesnika.

  2. Razlikuje se povezanost infekcije H.Pylori s nekim ekstragastričnim manifestacijama kod djece i odraslih. Povezanost infekcije ovom bakterijom s kroničnom idiopatskom sideropeničnom anemijom pronađena je u svim dobnim skupinama te se pokazalo kako u tim slučajevima eradikacija infekcije može biti učinkovitija od terapije željezom. S druge strane, dok je za odraslu dob ustanovljena povezanost infekcije te učinkovitost eradikacije H.Pylori kod drugih ekstragastričnih bolesti kao što su idiopatska trombocitopenična purpura ili manjak vitamina B12, to kod djece i adolescenata nije slučaj. Stoga je za odraslu populaciju preporučeno testiranje i liječenje infekcije kod pacijenata s kroničnom neobjašnjenom sideropeničnom anemijom, idiopatskom trombocitopeničnom purpurom te manjkom vitamina B12 dok kod djece i adolescenata može biti preporučeno testiranje u onih s kroničnom sideropeničnom anemijom koja nije objašnjena drugim dijagnostičkim testovima i/ili ako je refrakterna na terapiju željezom te je tada indicirana endoskopija gornjeg probavnog trakta.

  3. Terapija infekcije H.Pylori se značajno ne razlikuje po dobnim skupinama. Treba uzeti u obzir lokalne epidemiološke podatke o rezistenciji na klaritromicin > 20% što svrstava Hrvatsku u područja visoke rezistencije u kojima se liječnici trebaju voditi postupnicima namijenjenima takvim područjima. Za sve dobne skupine u područjima visoke rezistencije nije preporučeno uvođenje trojne terapije s klaritromicinom u prvu liniju terapije ako prije toga nije učinjeno testiranje i potvrđena osjetljivost H.Pylori na antibiotike kod individualnog pacijenta. Uzevši navedeno u obzir, za naša područja vrijede sljedeće terapijske

    DJECA I ADOLESCENTI
    Prva linija

    Inhibitor protonske pumpe (1-2mg/kg/dan) + amoksicilin (50mg/kg/dan) + metronidazol (20mg/kg/dan)* 

    ili 

    Inhibitor protonske pumpe (1-2mg/kg/dan) + amoksicilin (50mg/kg/dan) + klaritromicin (20mg/kg/dan)* 

    Ili 

    Sekvencijska terapija: Inhibitor protonske pumpe (1-2mg/kg/dan) + amoksicilin (50mg/kg/dan) kroz 5 dana, zatim inhibitor protonske pumpe (1-2mg/kg/dan) + metronidazol (20mg/kg/dan) + klaritromicin (20mg/kg/dan) kroz još 5 dana

    U slučaju neuspjeha terapije Opcija 1. Endoskopska pretraga s kulturom i testiranjem osjetljivosti bakterije na antibiotike

    Opcija 2. Testiranje osjetljivosti na klaritromicin na prijašnjem uzorku biopsije, ako to ranije nije učinjeno

    Opcija 3. Ako nije moguće učiniti kulturu, u 2. liniji terapije preporučuju se sljedeće kombinacije lijekova:

    Četverostruka terapija : inhibitor protonske pumpe + metronidazol + amoksicilin + bizmut 

    Ili 

    Trostruka terapija s levofloksacinom: inhibitor protonske pumpe + amoksicilin + levofloksacin (moksifloksacin)


    *lijekove davati dva puta dnevno kroz 7-14 dana, maksimalne dnevne doze: amoksicilin 2g, metronidazol 1g, klaritromicin 1g

    ODRASLI
    Prva linija Sekvencijska terapija: inhibitor protonske pumpe* + amoksicilin 2x1g kroz 5 dana, zatim inhibitor protonske pumpe* + metronidazol 2x400mg + klaritromicin 2x500mg kroz 5 dana ili inhibitor protonske pumpe* + amoksicilin 2x1g + metronidazol 2x400mg kroz 10-14 dana
    Druga linija Inhibitor protonske pumpe + levofloksacin + amoksicilin/metronidazol kroz 10 dana ili Inhibitor protonske pumpe + metronidazol + tetraciklin + bizmut supcitrat kroz 10 dana
    Treća linija Terapija obavezno vođena određivanjem osjetljivosti na antibiotike

    *preporučuju se više doze inhibitora protonske pumpe, npr.omeprazola ili esomeprazola 2x40mg dnevno

U prvoj liniji terapije u područjima s visokom primarnom rezistencijom na klaritromicin konkomitantna terapija (inhibitor protonske pumpe + amoksicilin + klaritromicin + metronidazol kroz 7-10 dana) može zamijeniti standardnu empirijsku terapiju s obzirom na jednaku učinkovitost a veću jednostavnost primjene u odnosu na sekvencijsku terapiju. Međutim, treba uzeti u obzir da ovakav režim terapije može pridonijeti selekciji multirezistentnih sojeva. Iako su preparati bizmuta nedavno postali dostupni i kod nas (na Listi lijekova HZZO-a uz indikaciju eradikacije H.Pylori u drugoj liniji terapije), provođenje druge linije terapije ostaje otežano u Hrvatskoj s obzirom na nedostupnost preparata tetraciklina te levofloksacina koji nije dostupan na indikaciju liječenja infekcije H.Pylori.

Dodavanje probiotika u terapiju infekcije H.Pylori može imati pozitivan učinak ne samo radi potencijalnog antimikrobnog djelovanja već i indirektno radi smanjenja nuspojava antibiotske terapije. Protusekrecijsku terapiju inhibitorom protonske pumpe preporučuje se nastaviti i nakon završetka eradikacijske terapije u slučaju želučanog ulkusa ili kompliciranog ulkusa na dvanaesniku dok u slučaju funkcijske dispepsije ili nekompliciranog ulkusa na dvanaesniku nije potrebno nastaviti s terapijom inhibitorom protonske pumpe nakon eradikacijske terapije.

Provjera eradikacije infekcije za sve dobne skupine preporučuje se najmanje 2 tjedna nakon prestanka terapije inhibitorom protonske pumpe, a najmanje 4 tjedna nakon završetka terapije antibioticima. Navedeno vrijedi i za invazivno i neinvazivno testiranje.

Treba još napomenuti da je u odrasloj populaciji preporučeno provesti testiranje i eventualnu eradikaciju H.Pylori prije uvođenja dugotrajne terapije inhibitorima protonske pumpe i/ili nesteroidnim antireumaticima/acetilsalicilnom kiselinom. Naime, dugoročna terapija inhibitorom protonske pumpe kod inficiranih dovodi do relokacije bakterije na želučanoj sluznici te povisuje rizik za razvoj želučanog karcinoma. Pokazalo se da je eradikacija bakterije s terapijom inhibitorom protonske pumpe kod pacijenata koji dugoročno uzimaju nesteroidne antireumatike/acetilsalicilnu kiselinu najučinkovitiji režim u sprječavanju nastanka peptične ulkusne bolesti.

IZVORI

  1. Katičić M, Duvnjak M, Filipec Kanižaj T i sur. Hrvatski postupnik za dijagnostiku i terapiju infekcije Helicobacterom Pylori. Liječ Vjesn. 2014;136:1-17.

  2. Hrvatsko društvo za pedijatrijsku gastroenterologiju, hepatologiju i prehranu Hrvatskog liječničkog zbora. Postupnik za dijagnostiku i liječenje infekcije Helicobacterom Pylori kod djece. Dostupno na URL: http://hdpghp.hlz.hr/preporuke/HP-HLZ%20postupnik.pdf Pristupljeno 10.07.2017.

  3. Koletzko S, Jones NL, Goodman KJ et al. Evidence – based Guidelines From ESPGHAN and NASPGHAN for Helicobacter Pylori Infection in Children. JPGN. 2011;53:230-243.


MIŠJA GROZNICA U HRVATSKOJ – KADA POSUMNJATI?
Slika Glavni Urednik
0


TRENUTNA SITUACIJA U HRVATSKOJ

Ova godina ostat će zabilježena po povećanom broju slučajeva mišje groznice s obzirom da je do sada oboljelo 180 osoba što je značajno više u odnosu na nekoliko zadnjih godina. Od komplikacija uzrokovanih mišjom groznicom preminula je jedna osoba s područja Slavonije, navode u HZJZ-u.

Mišja groznica je naziv bolesti koji se u javnosti često koristi za hemoragijsku groznicu s bubrežnim sindromom (HGBS). HGBS je virusna zoonoza, prvenstveno bolest šumskih mišolikih glodavaca poznata kao bolest prirodnih žarišta. Rasprostranjenost ove zoonoze u Hrvatskoj nije u potpunosti poznata, a bolest uzrokuju Hantavirusi.

PUT PRIJENOSA

Čovjek se može zaraziti:

  • izravnim ili posrednim kontaktom s izlučevinama (mokraća, izmet ili slina) zaraženih glodavaca, udisanjem aerosola ili prašine koja sadrži uzročnike
  • unosom uzročnika iz izlučevina zaraženih glodavaca kroz oštećenu kožu ili sluznicu oka, nosa i usta onečišćenim rukama ili
  • kontaminiranom ili zagađenom vodom ili hranom (kao npr. neoprani šumski plodovi)
  • neposrednim kontaktom sa zaraženim glodavcima

Bolest se najčešće ne prenosi sa čovjeka na čovjeka.

SIMPTOMI

Bolest se najčešće manifestira 1 do 2 tjedna nakon izlaganja inficiranoj izlučevini glodavca (vrlo rijetko inkubacija može trajati i do 8 tjedana) naglim nastupom visoke tjelesne temperature, praćene zimicom i jakom glavoboljom, nakon kojih slijede jaki bolovi u trbuhu i leđima, koji mogu biti praćeni mučninom i povraćanjem, zamućenim vidom te ponekad crvenilom lica i konjunktiva te osipom. Jedan od tipičnih ranih znakova bolesti je difuzno crvenilo lica i vrata (nalik opeklinama od sunca) koje se javlja u više od 90 posto pacijenata. Kasniji se simptomi bolesti mogu manifestirati oligurijom i razvitkom zatajenja bubrega, ali i naglim padom tlaka, pojavom krvarenja i razvojem stanja šoka.

Simptomi nalikuju simptomima virusne infekcije uključujući influencu, a posebno važan parametar na koji treba anamnestički obratiti pozornost je količina izlučenog urina. Ključno anamnestičko pitanje (uz ono o boravku u prirodi ili pospremanju podruma/tavana) je „jeste li primijetili da slabije mokrite?“ Ukoliko se odlučimo za kontrolu krvne slike bolesnika u sklopu općeg bolnog sindroma i protrahirane virusne infekcije, posebnu pozornost treba usmjeriti na broj trombocita i vrijednost kreatinina. Ako kod bolesnika ustanovimo trombocitopeniju sa smanjenom diurezom, preporuča se uputiti bolesnika na infektologiju radi opservacije/hospitalizacije i mogućnosti kontroliranog praćenja bitnih biokemijskih i kliničkih parametara. Za bolesnike s blažom kliničkom slikom i bez značajnijih smetnji s mokrenjem preporuča se simptomatsko liječenje uz kontrolu liječnika obiteljske medicine.

Izvor: https://www.hzjz.hr/novosti/misja-groznica/


Priznavanje specijalizacije iz obiteljske medicine???
Slika Glavni Urednik
1



Prošli mjesec nas je neugodno iznenadila vijest da u Ministarstvu zdravstva postoje kolege koje smatraju da se problem nedostatka liječnika iz obiteljske medicine i problem nedostatka sredstava za osiguranje specijalističkog usavršavanja iz obiteljske medicine može riješiti jednostavnim potezom pera tako da se specijalizacija prizna liječnicima na temelju radnog staža. To sve možda i ne bi bilo neobično da živimo u nekoj od ratom zahvaćenih zemalja Afrike, ali srećom po obiteljsku medicinu smo punopravna članica Europske unije iz koje je specijalizacija obiteljske medicine potekla i imamo odličan program specijalizacije kojeg je izradila struka i koji je potpuno usklađen s europskim standardima.

Za struku koja je toliko važna za održavanje solidarnog zdravstvenog sustava nije na odmet znati ni da su dva profesora obiteljske medicine članovi Akademije medicinskih znanosti Republike Hrvatske. Ono što je možda u cijeloj toj priči i najzanimljivije je činjenica da je jedna takva ideja naišla na veliko odobravanje kod Hrvatske udruge koncesionara primarne zdravstvene zaštite, društva koje između ostalog zastupa i „struku obiteljske medicine“. Kao glavni argument za podupiranje takve ideje navode da je priznavanje specijalizacije iz obiteljske medicine liječnicima s više od 10 godina staža „imperativ“ i jedini način da se liječnike obiteljske medicine bez specijalizacije zadrži u zdravstvenom sustavu Republike Hrvatske, a stručna društva iz obiteljske medicine i Hrvatska liječnička komora koji se protive priznavanju specijalizacije su „u potpunom neskladu s realnošću trenutka u kojem živimo“. Teško mi je shvatiti, kao predsjedniku stručnog društva iz obiteljske medicine u Hrvatskom liječničkom zboru, kako je moguće da netko može tako zastupati interese kolega iz struke i kako je moguće da ne znaju da je nemoguće samostalno raditi u obiteljskoj medicini u Europskoj Uniji bez specijalizacije i da je perspektiva naših kolega bez specijalizaciju u tom svjetlu izrazito nepovoljna.

Obiteljsku medicinu u RH, u kojoj trenutno radi otprilike 50% kolega bez specijalizacije, moguće je održati samo kontinuiranim ulaganjem u specijalističko usavršavanje koje je temelj naše struke i nitko nema pravo omalovažavati specijalizaciju niti kolegama uskratiti pravo na specijalističku edukaciju. Isto tako je sreća da živimo u pravnoj državi koja kolegama garantira zadržavanje stečenih prava, odnosno nitko ne može kolegama zabraniti da i dalje rade u obiteljskoj medicini iako nemaju specijalizaciju niti im može zabraniti da apliciraju na koncesiju ako su već koristili to pravo. Ovakav stav podržavaju sva četiri stručna društva iz obiteljske medicine (HDOD-HLZ, HUOM, KoHOM i DNOOM) uz iznimku da KoHOM-a smatra da za kolege koji rade više od 15 godina u obiteljskoj medicini treba razmisliti o rješenju koje bi bilo prihvatljivije i vremenski znatno kraće uz obvezno polaganje specijalističkog ispita, što je za preostala tri društva u potpunosti neprihvatljivo.

Specijalizacija je temelj akademskog priznavanja svake struke i nemoguće ju je dijeliti ili poklanjati sukladno privatnim interesima pojedinaca ili političkih grupa, a osobno smatram da liječnici u obiteljskoj medicini moraju moći ostvariti pravo na specijalističko usavršavanje i nema nikakvog razloga da se za našu specijalizaciju ne osiguraju potrebna financijska sredstva kao i za sve druge kliničke specijalizacije. Ovakav jasan stav struke u borbi za pravo na specijalističko usavršavanje podupire i Hrvatska liječnička komora te u cijelosti prenosim članak koji je na ovu temu prošli tjedan objavljen u Liječničkim novinama.

Ne dopuštamo omalovažavanje specijalizacije obiteljske medicine

„Na sastanku Radne skupine Ministarstva zdravstva za izmjene zdravstvenih propisa vezanih uz primarnu zdravstvenu zaštitu koji je održan u srijedu 17.05.2017.g. iznesen je prijedlog o priznavanju specijalizacije iz obiteljske medicine na temelju desetogodišnjeg radnog iskustva u općoj/obiteljskoj medicini. Hrvatska liječnička komora (HLK) drži da izneseni prijedlog omalovažava sva dosadašnja nastojanja akademske zajednice vezane uz obiteljsku medicinu koja godinama radi na poboljšanju i prepoznavanju struke i koja je razradila program specijalističkog usavršavanja te ga u potpunosti uskladila s europskim standardima.

Na 22. sjednici Izvršnog odbora HLK-a jednoglasno je donesen zaključak kojim Komora izražava izričito protivljenje nastojanju da se status specijaliste obiteljske medicine dodjeljuje na temelju radnog staža bez provedenog strukturiranog specijalističkog usavršavanja. Takvo nastojanje nema uporište u pravnim aktima Republike Hrvatske kao i onima preuzetim iz Europske Unije. Specijalizacija iz obiteljske medicine predstavlja jedan od temelja liječničke struke te kao takva zaslužuje jednak tretman kao i sve druge grane specijalizacija doktora medicine. Nikome u Hrvatskoj, bez obzira na duljinu staža u struci, nije moguće dodijeliti niti priznati status specijaliste postojeće liječničke struke bez adekvatno provedene edukacije. Isto se treba odnositi i na stjecanje statusa specijaliste obiteljske medicine.

Hrvatska liječnička komora kao punopravni član Europskog društva specijalista opće/obiteljske medicine - UEMO poduzet će sve potrebne mjere da se onemoguće bilo kakve aktivnosti koje bi rušile ugled liječnika opće/obiteljske medicine u Republici Hrvatskoj ili pak uskraćivale pravo liječnicima na specijalističko usavršavanje. Isto tako sukladno pozitivnim propisima Europske Unije i Republike Hrvatske HLK neće dozvoliti da se zadire u stečena prava liječnika opće/obiteljske medicine vezano uz status nositelja ordinacije i mogućnost nastavka rada u koncesiji pa tako i onih liječnika koji nisu specijalisti obiteljske medicine.

Hrvatska liječnička komora i dalje će se beskompromisno zalagati za unapređenje položaja liječnika opće/obiteljske medicine u zdravstvenom sustavu. Pri tome ćemo inzistirati na omogućavanju njihova prava na specijalističko usavršavanje i dodatnu edukaciju, rasterećenje od nepotrebne administracije, osiguranje pravne zaštite i pravednoj financijskoj naknadi za zaposlenike domova zdravlja odnosno omogućavanje odlaska liječnika primarne zdravstvene zaštite u koncesiju uz jasna i transparentna pravila usuglašena s Komorom i liječničkim udrugama koje okupljaju liječnike iz primarne zdravstvene zaštite.

Predsjednik Hrvatskog društva obiteljskih doktora – HLZ-a Dragan Soldo, spec. obiteljske medicine

'OFF LABEL' UPORABA METFORMINA
Slika Glavni Urednik
0



Da je metformin (još uvijek) prvi izbor kod liječenja dijabetesa tip II, prema svim postojećim smjernicama znamo, ali postoji li dodatna dobrobiti od ovog lijeka u nekim drugim stanjima?

Odgovor na ovo pitanje potječe iz karakteristika samog metformina a to je da modificiranjem glukoneogeneze u jetri smanjuje razinu glukoze u krvi bez da uzrokuje hipoglikemiju. Time se lijek izdvaja od drugih antidijabetika i ostavlja prostor za proširenim indikacijama uporabe. Također, jedna od 'nuspojava' metformina koja je primijećena kod pretilih dijabetičara, je i gubitak na tjelesnoj težini. Vjeruje se da se ovaj benefit ostvaruje preko smanjenja inzulinske rezistencije i hiperinzulinemije te time postaje jedan od izbora u liječenju stanja karakteriziranim velikom inzulinskom rezistencijom tipa metaboličkog sindroma, sindroma policističnih jajnika i pretilosti.

Zanimljivo je istraživanje iz ožujka 2011, objavljeno u "British Journal of Clinical Pharmacology", koje je pokazalo da pacijenti koji imaju povećanu tjelesnu težinu kao posljedicu uzimanja olanzapina mogu izgubiti dio te težine uzimanjem metformina.

METFORMIN I KARCINOMI

Nedavne prospektivne i case-control studije provedene na velikim skupinama potvrdile su da je dijabetes melitus tip II povezan s značajno povećanim rizikom od karcinoma dojke, kolona, prostate, bubrega i gušterače. Ovaj povećani rizik pripisuje se učinku promicanja efekta rasta kada je razina inzulina u plazmi kronično povećana jer inzulin osim što ima anabolički učinak ima i učinak sličan hormonu rasta. Inzulinska rezistencija i rezultirajuća hiperinzulinemija mogu doista potaknuti karcinogenezu. Stoga, terapija metforminom može pozitivno djelovati na smanjenje karcinogeneze.

METFORMIN I STARENJE

U medijima se već dugo pojavljuju natpisi o metforminu kao 'anti-age' lijeku. Je li tome tako pokazat će rezultati studija koje su u toku, od strane FDA, pod imenom ' Targeting Aging with Metformin (TAME)' i Metformin in Longevity Study (MILES). Metformin je već pokazao da usporava proces starenja kod određenih mikroba i sisavaca (miševi na metforminu su živjeli 40% duže). Njegovo djelovanje, osim dobro poznatog na glukozu i inzulin, se povezuje sa utjecajem na metaboličke i stanične procese povezane sa starenjem kao što su upala, oksidacijsko oštećenje, apoptoza i sl. (https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02432287)

Izvor:

Viollet B, Guigas B, Sanz Garcia N, Leclerc J et al. Cellular and molecular mechanisms of metformin: an overview. Clinical Science Mar 01, 2012, 122 (6) 253-270

Praharaj SK1, Jana AK, Goyal N, Sinha VK. Metformin for olanzapine-induced weight gain: a systematic review and meta-analysis. Br J Clin Pharmacol. 2011 Mar;71(3):377-82.
Bulterijs S1. Metformin as a geroprotector. Rejuvenation Res. 2011 Oct;14(5):469-82.


Kriteriji za dijagnozu gestacijskog dijabetesa
Slika Glavni Urednik
0


Gestacijski diabetes mellitus se razvija kod trudnica s inzulinskom rezistencijom i nedostatnom funkcijom β-stanica gušterače, te osim što predstavlja rizični faktor za zdravlje djeteta, predstavlja i rizični faktor za razvoj šećerne bolesti trudnice kasnije u životu. Javlja se kod 2-4% svih trudnica.

Iznimno je važno na vrijeme dijagnosticirati gestacijski dijabetes melitus, te razlikovati manifestni dijabetes od gestacijskog, čiji kriteriji su znatno strožiji.


Za dijagnozu gestacijskog dijabetesa potrebno je imati vrijednost glukoze natašte više od 5.1mmol/L, a manje od 7mmol/L (vrijednosti više od 7 upućuju na manifestni dijabetes!) BILO KADA U TRUDNOĆI
+
patološki nalaz OGTT (Oral Glucosis Tolerance Test)


Kada raditi testove? 

Obavljanje pretraga za dijabetes preporučuje se svim trudnicama na početku trudnoće određivanjem razine šećera u krvi natašte, odnosno OGTT-om nakon 24. tjedna trudnoće (obično 26. - 28. tjedan), a ako su prisutni rizični čimbenici i ranije.

Patološki OGTT u trudnoći 

Ako su kod OGTT testa vrijednosti glukoze u krvi natašte 5.1 mmol/L – 6,9 mmol/L , nakon 60 minuta 10 mmol/L ili više, odnosno nakon 120 minuta 8.5 mmol/L ili više, govorimo o gestacijskom dijabetesu.

Izvor: www.iadpsg.org

MODY - dijabetes koji nije tip 1 ili 2
Slika Glavni Urednik
0

MODy - dijabetes koji nije ni tip 1 ni tip 2


Prema Američkoj udruzi za dijabetes (engl. American Diabetes Association - ADA), dijabetes se klasificira na iduće tipove:

  1. Tip 1
  2. Tip 2
  3. Gestacijski dijabetes mellitus
  4. Specifični tipovi dijabetesa koji su nastali iz drugih razloga, npr. monogenskih sindroma (kao neonatalni dijabetes i dijabetes zrele dobi kod mladih- MODY), egzokrine bolesti gušterače kao što je cistična fibroza te lijekovima ili kemikalijama uzrokovan dijabetes (kao kod korištenja glukokortikoida, liječenju HIV/AIDS-a ili nakon transplantacije organa).

Dijabetes zrele dobi kod mladih (engl. Maturity – onset diabetes of the young – MODY) nalazi se kod 1-2% svih oboljelih od dijabetesa, ali treba uzeti u obzir da su ove brojke vjerojatno podcijenjene radi čestog krivog dijagnosticiranja MODY-ja kao dijabetes tip 1 ili 2.


MODY je karakteriziran poremećenim lučenjem inzulina s minimalnim ili bez defekata u njegovom djelovanju. Naslijeđuje se autosomno dominantno. Do sada je poznato 13 subtipova MODY-ja uzrokovanih mutacijama 13 različitih gena. Subtipovi se razlikuju po prevalenciji, težini dijabetesa, pojavi i ozbiljnosti dijabetičkih komplikacija te odgovoru na terapiju. Primjerice, jedan od češćih tipova MODY-ja s mutacijom glukokinaze (tip 2) može se prezentirati blažom hiperglikemijom natašte tijekom cijelog života, često asimptomatski ili se može pogrešno dijagnosticirati kao gestacijski dijabetes. Tip 3 MODY-ja je često praćen nižim bubrežnim pragom za glikozuriju pa se glukoza u mokraći pojavljuje i uz glukozu u serumu < 10mmol/L, a uz to prati ga odličan odgovor na preparate sulfonilureje u terapiji.


Za razliku od dijabetesa tip 1, MODY može biti karakteriziran znatnom obiteljskom anamnezom dijabetesa bilo kojeg tipa, neovisnošću o inzulinu, odsutnošću protutijela na antigene gušterače, znakovima endogene proizvodnje inzulina, eventualnom niskom potrebom za inzulinom te nedostatkom ketoacidoze kada se izostavi primjena inzulina izvan razdoblja ‘’medenog mjeseca’’.


Od dijabetesa tipa 2 razlikuje se po odsutnosti karakteristika rezistencije na inzulin kod pacijenata (nisu pretili, nemaju acantosis nigricans, urednih razina triglicerida ili normalne/povišene vrijednosti HDL kolesterola).


Prema smjernicama ADA-e na MODY treba posumnjati kod:
  • Obiteljske anamneze znatno opterećene dijabetesom ali bez tipičnih znakova dijabetesa tip 2 (nisu pretili, nisko rizična etnička skupina)
  • Blaga hiperglikemija natašte (5.5-8.5 mmol/L), osobito u mladih i onih koji nisu pretili
  • Dijabetes s negativnim protutijelima povezanima s dijabetesom i bez tipičnih kliničkih znakova dijabetesa
    tip 2

MODY je važno dijagnosticirati radi različitih pristupa u liječenju u odnosu na tip 1 ili 2 (ovisno o subtipu mogu biti dovoljne dijetetske mjere, preparati sulfonilureje pa sve do subtipova koji zahtijevaju inzulin u terapiji) te otkrivanju eventualnih asimptomatskih članova obitelji. Iako već postoje i online dostupni kalkulatori koji predviđaju vjerojatnost MODY-ja, dobra anamneza i klinički pregled ostaju ključni u postavljanju sumnje na ovaj tip dijabetesa.

IZVORI
  1. American Diabetes Association. Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care. 2010;33:62-69.
  2. Heuvel – Borsboom H, de Valk HW, Losekoot M, Westerink J. Maturity onset diabetes of the young – seek and you will find. Neth J Med. 2016;74(5):193-200
  3. Gardner DS, Tai ES. Clinical features and treatment of maturity onset diabetes of the young (MODY). Diabetes, Metabolic Syndrome and Obesity: Targets and Therapy. 2012;5:101-108.

Što je predijabetes?
Slika Glavni Urednik
0

Štp je prdijabetes


Predijabetes je stanje organizma u kojem postoji poremećena regulacija razine glukoze u krvi, ali ne u tolikoj mjeri da bi se dijagnosticirao dijabetes. Radi se o oštećenoj toleranciji glukoze ili oštećenoj glikemiji natašte i predstavlja vrlo važan prediktor razvoja šećerne bolesti. Naime, upravo u razdoblju predijabetesa, razvijaju se makrovaskularne komplikacije (ateroskleroza). Iz tog se razloga dijabetes često otkrije tek kada bolesnik dospije u bolnicu zbog infarkta miokarda ili moždanog inzulta.

Simptomi

Najčešće potpuno asimptomatski, često nusnalaz rutinske kontrole laboratorija.

Koliko traje?

Trajanje predijabetesa kreće se od 8 do 12 godina i taj period treba u potpunosti iskoristiti kako bismo promijenili životne navike, odgodili ili čak spriječili nastanak bolesti.

Kriteriji predijabetesa

HbA1c: 5.7 and 6.4% (nije dovoljno specifičan parametar sam za sebe)

Nalaz: GLUKOZA NATAŠTE GLUKOZA 2h NAKON JELA
NORMALAN ispod 5.6 mmol/L ispod 7.8 mmol/L
PREDIJABETES 5.6 – 7.0 mmol/L 7.8 – 11.0 mmol/L
DIJABETES više od 7 mmol/L više od 11.0 mmol/L

Liječenje?

Promjena životnih navika – zdrava prehrana, fizička aktivnost, prestanak pušenja i gubitak tjelesne težine. Također, u obzir dolazi i metformin (ako je rizik za dijabetes velik).

Oboljele je potrebno educirati o prehrani, tjelovježbi i lijekovima za sniženje razine glukoze u plazmi. Dobro educirani bolesnici preuzimaju i veću odgovornost za vlastito zdravlje. Edukacija treba biti kontinuirani proces; ne smije završiti nakon jedne do dvije posjete!

Ono što je važno naglasiti, u trenutku registriranja oštećene tolerancije glukoze/oštećene glikemije natašte, dugoročna oštećenja koja se prepisuju dijabetesu već su počela i predijabetes svakako predstavlja period u kojem je važna intervencija a nikako ignoriranje nalaza uz onu klasičnu konzultaciju – dobro je, šećer vam je graničan.

Promjena životnih navika, motivacijski razgovor, savjetovanje su sve modeli s kojima se nastanak dijabetesa ne samo može odgoditi nego i spriječiti.

IZVOR: http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/prediabetes/diagnosis-treatment/diagnosis/dxc-20270049
American Diabetes Association (ADA) 2016 Guidelines Kokić S., Dijagnostika i liječenje šećerne bolesti tipa 2, Medix 2009. broj 80/81.


ASTMA – PRISTUP I LIJEČENJE
Slika Glavni Urednik
0

ASTMA – PRISTUP I LIJEČENJE


Astma je kronična upalna bolest pluća, koja egzacerbira na razne upalne podražaje, a dovodi do djelomične Ili potpune reverzibilne bronhoopstrukcije. Dispneja, stezanje u prsištu i piskanje, simptomi su ove bolesti.

Piskanje u prsima, paradoksalni puls (pad sistoličkog tlaka >10 mmHg u inspiriju), tahipneja, tahikardija i vidljivi napori pri disanju (korištenje vratne i suprasternalne pomoćne muskulature, uspravan položaj tijela, napućene usne i nemogućnost govora), znakovi su astmatskog napadaja. Pad sistoličkog tlaka u inspiriju i korištenje pomoćne dišne muskulature nastaje pri velikom negativnom intratorakalnom tlaku. Ekspiratorna faza disanja je produžena pa je inspiratorno/ekspiratorni omjer barem 1:3. Piskanje u prsištu može biti izraženo u obadvije faze disanja ili samo u ekspiriju. Bolesnici s teškom bronhoopstrukcijom ne moraju imati čujno disanje (tzv. tiha pluća) zbog izrazito ograničenog protoka zraka kroz dišne putove, što je loš prognostički znak.

Bolesnici s teškom egzacerbacijom i prijetećom respiratornom insuficijencijom u pravilu imaju neku varijantu poremećene svijesti. Cijanozu i paradoksalni puls s padom tlaka >15 mmHg. Saturaciju O2 (O2sat) <90%, PaCO2 >6 kPa ili 45% mmHg (na razini mora) i hiperinflaciju pluća. Na RTG–u pluća rijetko se viđa pneumotoraks i pneumomedijastinum.

Dijagnoza počiva na anamnezi i fizikalnom pregledu, a potvrđuje se testovima plućne funkcije. Treba prepoznati osnovne uzroke bolesti ali je isto tako važno isključiti bolesti koje uzrokuju piskanje u prsištu. Bolesnike u kojih se sumnja na astmu treba podvrći testovima za mjerenje plućne funkcije radi potvrde i kvantifikacije težine i reverzibilnosti bronhoopstrukcije. Vjerodostojnost (kvaliteta) podataka o plućnoj funkciji ovisi o suradljivosti i uloženom naporu pa zahtijeva obuku bolesnika prije izvođenja testova. Bronhodilatatore treba ukinuti prije testiranja: β–agoniste kratkog djelovanja 6 h prije, npr. Salbutamol, ipratropij 8 h prije, teofilin 12–36 h prije, β–agoniste dugog djelovanja 24 h prije, npr. salmeterol i formoterol, a tiotropij 48 h prije.

Spirometriju treba uraditi prije i nakon inhalacije bronhodilatatora kratkog djelovanja. Znakovi opstrukcije dišnih putova prije inhalacije su: smanjen forsirani ekspiratorni volumen u prvoj sekundi (FEV1) i smanjen omjer FEV1 prema forsiranom vitalnom kapacitetu (FEV1/FVC). FVC također može biti snižen. Mjerenje plućnih volumena može otkriti povećanje rezidualnog kapaciteta zbog zarobljenog zraka. Poboljšanje FEV 1>12% ili >0,2 L nakon primjene bronhodilatatora, potvrđuje reverzibilnu bronhoopstrukciju, iako izostanak ovog nalaza ne treba spriječiti liječnika da pokuša uvesti bronhodilatator. Spirometriju treba ponoviti bar jednom godišnje dokazanim astmatičarima radi praćenja progresije bolesti.

Liječenje astme, i kronične bolesti i akutnih egzacerbacija, uključuje kontrolu nad pokretačima astme, farmakoterapiju prilagođenu težini bolesti uz praćenje terapijskog odgovora i progresije bolesti, kao i edukaciju bolesnika o bolesti, načinima i važnosti liječenja. Ciljevi liječenja su: spriječiti egzacerbacije i kronične simptome, uključujući noćna buđenja, smanjiti broj hitnih intervencija i hospitalizacija, očuvati bazalnu (normalnu) plućnu funkciju i stupanj aktivnosti, te izbjeći nuspojave liječenja. Od farmakoterapije u liječenju astme koriste se bronhodilatatori (β–agonisti, antikolinergici), kortikosteroidi, stabilizatori mastocita, modifikatori leukotrijena i metilksantini.

Moramo imati na umu da za uspjesno zbrinjavanje astme moramo imati adekvatnu opremu (inhalatore, komore za inhaliranje) zbog zamora disne muskulature, pogotovo u egzacerbaciji te misliti na dinamicnost same bolesti u smislu individualnog plana pracenja pacijenta i pravovremeno modificiranje terapije (step up, step down).

Izvor: http://www.msd-prirucnici.placebo.hr/msd-prirucnik/pulmologija/astma

PRETILOST UTJEČE NA KRVNU SLIKU KOD REUMATOIDNOG ARTRITISA
Slika Glavni Urednik
0

PRETILOST UTJEČE NA KRVNU SLIKU KOD REUMATOIDNOG ARTRITISA


Najnovija istraživanja pokazuju da pretilost I prekomjerna tjelesna težina mogu utjecati na krvne testove, točnije parametre upale, kod žena koje boluju od reumatoidnog artritisa. Reumatoidni artritis je kronična upalna bolest koja utječe na zglobove (ponajviše ovojnice zglobova), što posljedično dovodi do bolnog oticanja zglobova.

Rezultati istraživanja pokazali su da pretilost utječe na razine CRP-a (C-reaktivni protein) I sedimentacije eritrocita, što su inače parametri koji pokazuju razvoj bolesti reumatoidnog artritisa. Pokazalo se da BMI (body mass index) proporcionalno utječe na razine CRP-a. Nešto manja povezanost pokazana je kod BMI-a I sedimentacije eritrocita. Autori studije smatraju da je BMI usko povezan sa CRP-om kod žena koje boluju od reumatoidnog artritisa.

Stručnjaci smatraju kako ovo povećanje CRP-a kod pretilih žena s reumatoidnim atritisom, nema veze direktno sa reumatoidnim artritisom, jer se pokazalo da je CRP povišen I kod pretilih žena koje nemaju reumatoidni artritis. Ovi rezultati pokazani su I kod muškaraca u općoj populaciji, ali su nešto malo različiti kod muškaraca koji boluju od reumatoidnog artritisa I pretili su. Pokazalo se da je kod muškaraca CRP viši, u reumatoidnom artritisu, kada je BMI manji.

Stručnjaci upozoravaju da je ovo bitno otkriće kako bi se na pravilan način očitavali laboratorijski testovi kod žena I muškaraca koji su pretili I boluju od reumatoidnog artritisa, s obzirom na to da I reumatoidni artritis I pretilost utječu na parametre upale u organizmu. Naime povišenje parametara upale može se, kod bolesnika koji boluju od reumatoidnog artritisa, očitati kao pogoršanje upale I dovesti do odluke da se poveća terapijska doza lijekova, a u stvari se može raditi o povećanju parametara upale zbog pretilosti.

 Izvor: http://indianexpress.com/article/lifestyle/health/obesity-may-influence-blood-tests-for-rheumatoid-arthritis-4607658/

Uloga LOM-a u skrbi i savjetovanju liječenja neplodnosti
Slika Glavni Urednik
0
Uloga LOM-a u skrbi i savjetovanju liječenja neplodnosti


Svaki šesti par ima problema sa začećem djeteta. Jedan od četvero takvih parova zatražit će pomoć kod svog LOM-a. Iako nema porasta u prevalenciji neplodnosti, čini se da pacijenti danas sve više traže pomoć liječnika u liječenju neplodnosti. LOM je taj koji treba odlučiti o daljnjim koracima u liječenju neplodnosti i sugerirati pregled stručnjaka drugih specijalnosti, ako je to potrebno. 

U liječenju neplodnosti i muškarac i žena trebaju biti pregledani kao prvi korak u otkrivanju uzroka neplodnosti. Prije nego se započne s liječenjem treba pacijentima objasniti da gotovo 50% parova uspije začeti dijete nakon 3 mjeseca prakticiranja snošaja bez zaštite, gotovo dvije trećine osoba uspiju začeti dijete unutar 6 mjeseci, a 90% unutar godine dana. Tek nakon što prođe period od godinu dana pokušavanja začeća djeteta treba započeti s traženjem uzroka i liječenjem neplodnosti. Gotovo 80% svih neplodnosti u podlozi ima jedan od tri uzroka: anovulacija, problem s jajovodom kod žena i nekvalitetna sperma kod muškaraca. U anamnezi treba podrobno ispitati životne navike i funkcije kod žena poput konzumacije alkohola, pušenja, stresa, anksioznosti, posla kojim se bavi, seksualnim navikama, dobi i duljini trajanja nezaštićenih spolnih odnosa. Naravno prije svega je potrebno uzeti temeljitu ginekološku anamnezu trajanja menstrualnih ciklusa i eventualnih promjena i abnormalnosti kod ciklusa. Također ne smije se zaboraviti ispitati eventualne prijašnje trudnoće I možebitne komplikacije kod istih. Anamneza spolnih bolesti koje je osoba možda imali nekada u životu također je nezaobilazan dio uzimanja anamneze i statusa kod neplodnosti.

Liječnik obiteljske medicine je zadužen za obradu neplodnosti kod muškaraca, dok će žene većinom biti obrađene kod svog izabranog primarnog ginekologa. U svakom slučaju, s obzirom na niz faktora koji mogu utjecati na faktor plodnosti kod žena, ne treba umanjivati ulogu LOM-a i u obradi ženske neplodnosti.

Kod muškaraca naglasak mora biti na uzimanju anamneze o životnim funkcijama i navikama isto kao i kod žena, međutim najveći naglasak treba biti na faktore koji bi mogli povećavati skrotalnu temperaturu testisa. Kod svih pacijenata treba provjeriti uzimaju li već određenu terapiju za liječenje nekih bolesti, s obzirom na to da lijekovi mogu također izazivati impotenciju, smanjeni libido i na kraju neplodnost. Treba obratiti pozornost na uzimanje lijekova poput sulfasalazina, nitrofurantoina, tetraciklina, fenotijazina, MAO inhibitora, tricikličkih antidepresiva, kortikosteroida, kemoterapije, cimetidina, alopurinola, ketokonazola, metil dope, propranolola, gvanetidina, rezerpina, anaboličkih steroida, kokaina i marihuane jer sve to može imati utjecaj na fertilnost. U kliničkom statusu kod žena treba tražiti znakove policističnih jajnika poput pretilosti, hirzutizma i akni. Također kod žena koje imaju galaktoreju treba sumnjati na hiperprolaktinemiju koja može dovesti do anovulacije. Kod muškaraca u statusu treba obratiti pozornost na male I nerazvijene testise, eventualne kvržice (varikokela) ili na do tada neprepoznate ne spuštene testise.

Za oba spola je bitno naglasiti da fertilitet opada sa starenjem, pretilošću, unosom alkoholnih pića, pušenjem te prisutnosti kod spolnih infekcija koje nemaju izraženu kliničku sliku poput infekcije Chlamydiom trachomatis. Kod žena koje žele zatrudnjeti svakako treba savjetovati povećanje unosa folne kiseline kako prije začeća tako i u prvom tromjesečju nakon začeća.
Muškarcima je bitno dati do znanja da je kod njih neplodnost najčešće povezana s povećanom skrotalnom temperaturom i treba im savjetovati nošenje adekvatnog donjeg rublja i odjeće, izbjegavanje kupanja u vrućoj vodi i rad u prostorijama s visokom temperaturom.

Izvor: http://www.priory.com/fam/infertility.htm


Ebola - savjeti za liječnike
Slika Glavni Urednik
0
Ebola - savjeti za liječnike


Epidemija virusa ebole svakog trenutka može doći iz Zapadne Afrike u Europu i ostatak svijeta, a smatra se da su prve na udaru velike zračne luke i prometna čvorišta. Iako je rizik za obolijevanje pučanstva u Europi relativno nizak, liječenje i prevencija eventualnih slučajeva mogli bi biti veliki medicinski I etički izazov za mnoge liječnike. 


Etička načela medicinske prakse nalažu da se svakoj osobi treba pomoći, bez obzira na mogućnost što se i sami možete zaraziti. Naravno, liječnik je nužan poduzeti sve mjere predostrožnosti koje će minimalizirati rizik za vlastito zdravlje. Pod ovim se podrazumijeva da će liječnik liječiti svaku osobu koja je oboljela, ali uz zaštitu vlastitog zdravlja i sigurnosti prije svega. Svaki liječnik stoga mora koristiti zaštitnu odjeću prije pružanja pomoći osobi koja je zaražena virusom ebole.

Također prije pružanja pomoći liječnik mora provjeriti sve upute i savjete nadležnih institucija za liječenje osoba zaraženih virusom ebole. Liječnici koji su na pozicijama voditelja odjela, moraju se pobrinuti da na odjelu postoji adekvatna oprema za liječenje osoba zaraženih ovakvom bolešću kako bi se pravovremeno moglo reagirati kod slučaja zaraze, a bez posljedica za zdravo stanovništvo i prije svega bez posljedica za same zdravstvene radnike koji bi liječili zaražene osobe.

 Smjernice i savjeti za liječenje zaraženih osoba nalažu za liječnika i da ako postoji nesrazmjer u pristupu opremi i lijekovima za liječenje zaraženih da se obrati osobama koje mogu imati pristup tim stvarima na lokalnoj razini.

Izvor: http://www.gmc-uk.org/guidance/25793.asp


10 najčešćih pitanja liječnika vezanih uz skrb o pacijentu s posebnim potrebama
Slika Glavni Urednik
0
10 najčešćih pitanja liječnika vezanih uz skrb o pacijentu s posebnim potrebama


Svaki doktor, nevezano uz njegovu specijalizaciju, će se susresti s pacijentom s posebnim potrebama u nekom trenutku svoje profesionalne karijere. Skoro svaki doktor pruži medicinsku skrb pacijentu s posebnim potrebama barem jednom tjedno. 


Međutim iako se gotovo svaki liječnik kad tad susretne s ovim pacijentima, samo neki liječnici uspiju do kraja razviti potencijal za pristup takvom bolesniku. Kako bi razvili što bolji pristup prema takvim pacijentima nužno je dati odgovor na ovih 10 pitanja koja su vezana uz pacijente s posebnim potrebama: 


  1. Što je to posebna potreba? Reduciran intelektualni kapacitet i smanjena sposobnost obavljanja dnevnih zadataka (npr kućanski poslovi, ne mogućnost upravljanja vlastitim financijama itd), što utječe na bolesnika njegov čitav život. Uz pravu potporu ovi pacijenti mogu živjeti dugačak i sretan život, a u mnogo toga čak i samostalan odrasli dio života ako im se pristupi na pravilan način.
  2. Mogu li ovakvi pacijenti dati informirani pristanak za obavljanje neke medicinske procedure? Mnogi pacijenti s posebnim potrebama, mogu dati pristanak za obavljanje pregleda i određenih medicinskih procedura na sebi, bez da su u potpunosti svjesni koji je stvarni cilj pretrage ili određene procedure. Međutim da bi pacijenti to mogli napraviti bez pristanka druge osobe koja je odgovorna za njih, moraju biti na pravi način ''uhodana'' i upoznata sa svojim liječnikom te mu pružiti potpuno povjerenje. Objasnite svakom pacijentu što namjeravate učiniti, bez upotrebe žargona te ga pitajte za pristanak prije svakog fizičkog kontakta s kojim započinjete pregled.
  3. Kako učiniti da se pacijent osjeća sigurno i kooperativno u vezi pregleda? Podrška pacijentima da shvate važnost vaših daljnjih koraka može uvelike pridonijeti njihovoj suradljivosti. Uvijek sami sebi postavite pitanje: Jesam li dovoljno objasnio pacijentu zašto smatram da bi određena pretraga ili terapija bila pogodna za njega? Mogu li mu umanjiti nelagodu vezanu uz nuspojave lijekova i pretraga ili bol? Jesam li provjerio postoji li kod pacijenta strah vezan uz pretragu koji se može lako otkloniti ili se o njemu može raspraviti? Razumije li pacijent koje su moguće posljedice ako odbije određeno liječenje ili pretragu? Anksiozne pacijente uvijek možemo smiriti uz pomoć obitelji I prijatelja koji su s njima u pratnji.
  4. Koji je najbolji način komunikacije s pacijentom? Pitajte pacijente na koji način im je najbolje davati i primati određene informacije. Uvijek uključite obitelj i prijatelje u pratnji ako pacijent prije toga pristane na to da oni smiju sudjelovati u razgovoru. Uvijek se obraćajte pacijentu, čak i kada oni nisu u stanju za voditi razgovor ili se njihovi skrbnici obraćaju u njihovo ime!
  5. Koje su moje zakonske obaveze u liječenju osoba s posebnim potrebama? Zakonski okviri kod liječenja osoba s posebnim potrebama u RH, mogu se pronaći u Zakonu o socijalnoj skrbi, Zakonu u zdravstvenoj zaštiti i Zakonu o zaštiti prava pacijenata.
  6. Koje promjene u pristupu pacijentima mogu učiniti odmah? Odvojite za njih više vremena. Omogućite im pristup medicinskim informacijama u više oblika (usmeno, pisano, digitalno, kako god njima najviše odgovara). Ako je moguće dajte im informacije unaprijed, kako bi već prije znali što ih očekuje na idućem pregledu.
  7. Kako se skrbiti za pacijenta koji ima varijabilno raspoloženje i ponašanje? U podlozi pacijentovog stanja može biti psihološko, biološko ili socijalno/emocionalno stanje koje dovodi do njegovog varijabilnog ponašanja. Uvijek treba razmisliti radi li se možda kod pacijenta neprepoznata bol. Za to se može koristiti Abbey skala boli ili neki slični alati. Ako smo isključili bol kao uzrok takvog ponašanja pacijenta, najčešće je u podlozi riječ o frustraciji zbog ne shvaćanja vlastitih potreba od strane liječnika. Zbog toga je neobično važno razvijati komunikacijske vještine u radu s pacijentima s posebnim potrebama, jer se tako mijenja i njihovo ponašanje i suradljivost tijekom pregleda.
  8. Mogu li uključiti skrbnika u povjerljive razgovore s pacijentom? Skrbnici su najbolji izvor informacija o pacijentima s posebnim potrebama. Međutim koliko njih smijemo uključiti u razmjenu informacija s pacijentima najbolje je pitati same pacijente i donijeti odluku o tome na temelju svojih dosadašnjih iskustava s pacijentom. Što više znamo svoje pacijente to će nam lakše biti uključiti ili isključiti njihove skrbnike iz povjerljivih razgovora.
  9. Kako znati da svi na radnom mjestu imaju potrebne vještine za rad s pacijentima s posebnim potrebama? Najbolji način za to bili bi treninzi koje bi vodili same osobe s posebnim potrebama. Tako svi zdravstveni radnici bi se upoznali pobliže s pojmom osoba s posebnim potrebama, njihovim željama, njihovim potrebama, ali i najboljem i najlakšem načinu komuniciranja.
  10. Što nikako ne smijemo zaboraviti? Uvijek imati na umu: Što bi učinio da se kraj mene nalazi bilo koji drugi pacijent? I nakon toga učiniti upravo to, ako dobijemo pristanak od osobe s posebnim potrebama.


Prevalencija burnout sindroma kod liječnika obiteljske medicine
Slika Glavni Urednik
0

Prevalencija burnout sindroma kod liječnika obiteljske medicine

Burnout sindrom stanje je potpune fizičke i mentalne iscrpljenosti koje nastaje kao rezultat rada u stresnom okruženju. Ovaj sindrom prijavljuje se kod više od 50% liječnika, a smatra se da je njime pogođeno oko 63% liječnika obiteljske medicine. Čak i kod rada u ne toliko stresnom okruženju, liječnici navode simptome ovoga sindroma u gotovo 40% slučajeva.

Kako bi se otkrila stvarna prevalencija ovog stanja provedeno je istraživanje sa ''Mini Z burnout'' anketama. U istraživanje je uključeno 2099 liječnika obiteljske medicine, a odaziv je bio 100%. Rezultati su pokazali da je burnout sindrom prijavilo 515 liječnika obiteljske medicine (24%), a kao rizični faktori pokazali su se ženski spol i godine rada liječnika u praksi. 


Autori studije smatraju da bi prevalencija burnout sindroma kod liječnika obiteljske medicine mogla biti niža, nego li je to bio slučaj prijašnjih godina, a rizik za njegov razvoj povećava se kod ženskih liječnika i liječnika mlađe dobi koji su tek na početku svoga rada. 

Autori također smatraju da se rezultati postignuti na ovom uzorku mogu uspješno primijeniti na populaciju liječnika obiteljske medicine u cjelini. Smatraju da smanjenje prevalencije burnout sindroma ne znači da se smanjila i njegova važnost kao problema kojim je pogođena liječnička zajednica, a rizični faktori u vidu ženskog spola i mlađe životne dobi ukazuju na potrebu detaljnijeg istraživanja drugih čimbenika koji dovode do razvoja ovog sindroma upravo u tim vulnerabilnim skupinama.

Izvor: Journal of the American Board of Family Medicine


Informiranje obitelji pacijenta - koliko reći?
Slika Glavni Urednik
0

Informiranje obitelji pacijenta - koliko reći?

''Moja pacijentica je u komi, nakon teške prometne nesreće. Koliko informacija trebam prenijeti njezinom mužu? A koliko informacija trebam proslijediti ostatku obitelji?'' 


Dijeljenje informacija s prijateljima i obitelji pacijenta te pitanje prava na zaštitu podataka i informiranosti pacijenata i njegovih prijatelja i obitelji, danas su jedno od gorućih pitanja u medicini. S obzirom na to da se radi o temi koja je danas svakodnevica gotovog svakog liječnika, grupa stručnjaka provela je istraživanje kako bi otkrila gdje je liječnicima potrebno najviše savjeta i promjena unutar zakonskih okvira čuvanja liječničke tajne.

Pokazalo se da je najveći problem s kojim se liječnici danas susreću informiranje pacijentovih prijatelja i obitelji te koliko informacija smiju otkriti, a da ne prekrše povjerljivost između pacijenta i liječnika. Liječnici su kao najveće probleme izdvojili iduće:


  • Pacijenti koji su stvarno loše često ne mogu adekvatno izraziti želju za tim koji član obitelji treba dobiti koliko informacija o njegovom zdravstvenom stanju. Nerijetko se nakon toga žale da su članovi obitelji i prijatelji dobili informacije koje nisu smjeli dobiti ili pak u drugom slučaju da su bili nedovoljno informirani o njegovom zdravstvenom stanju. 
  • Drugi problem koji su liječnici istaknuli jest kada postoji nesrazmjer u željama najbliže obitelji pojedinca o tome što i koliko netko smije saznati u trenutku kada sam pacijent ne može donositi odluke o pravu na informaciju obitelji i prijatelja.  
  • Naposljetku liječnici su kao veliki problem naveli spremnost da neka osoba iznese svoje stavove i zabrinutost za zdravlje pacijenta u trenutku kada je sam pacijent izričito zabranio komunikaciju s pojedincem. Problem dovodi do nesigurnosti u započinjanju razgovora s osobom koja bi nam mogla dati nešto više informacija o pacijentovom zdravstvenom stanju.


Trenutne smjernice savjetuju liječnicima da kad god je to moguće odrede sa samim pacijentom koje informacije smiju dijeliti s kojom osobom i u kojim situacijama. Ako pacijent trenutno nije u stanju sam odlučiti o daljnjim postupcima, liječnik mora donijeti odluku o dijeljenju njegovih informacija koja će biti u najboljem interesu samog pacijenta. Slušanje o zdravstvenom stanju pacijenta od drugih njemu bliskih osoba, nije povreda povjerljivosti liječničke tajne, međutim liječnici moraju biti svjesni da ne smiju obećavati drugim osobama da o razgovoru neće informirati samog pacijenta. Također liječnici moraju biti svjesni da će velik broj pacijenata smatrati da im je povjerenje izigrano ako liječnik priča s osobom za koju mu je pacijent izričito rekao da ne želi komuniciranje o svom zdravstvenom stanju.


Izvor: General Medical Council


Što je mišja groznica?
Slika Glavni Urednik
0

što je mišja groznica

Mišja groznica je naziv bolesti koji se u javnosti često koristi za hemoragijsku groznicu s bubrežnim sindromom (HGBS). HGBS je virusna zoonoza, prvenstveno bolest šumskih mišolikih glodavaca poznata kao bolest prirodnih žarišta. Javlja se u određenim geografskim područjima u kojima su nužno zadovoljeni ekološki uvjeti (abiotički – klima, vodeni tokovi, tlo, padaline, uz biotičke – biljne i životinjske zajednice) da bi se uzročnik bolesti mogao trajno održavati na određenom području.

Bolest uzrokuju Hantavirusi, koji su rasprostranjeni u raznim dijelovima svijeta, kako u Aziji, tako i od sjevera do juga Europe. U Hrvatskoj je bolest stalno prisutna pretežno u kontinentalnim područjima, s različitom učestalošću od godine do godine. 

Svake se godine bilježe pojedinačni ili sporadični slučajevi, a ciklički epidemije odnosno povremeno se registrira povećan broj oboljelih osoba, kao što je bilo 1995., 2002., 2012. te 2014. godine.

U Hrvatskoj su poznata neka prirodna žarišta odnosno enzootska područja, npr. neke šume u Lici, Karlovačkoj županiji, Zagrebačkoj županiji, Slavoniji, Gorskom Kotaru, Medvednica, međutim rasprostranjenost ove zoonoze u Hrvatskoj nije u potpunosti poznata. 


Kako se mišja gorznica prenosi? 

Čovjek se može zaraziti: 

  • izravnim ili posrednim kontaktom s izlučevinama (mokraća, izmet ili slina) zaraženih glodavaca, udisanjem aerosola ili prašine koja sadrži uzročnike
 
  • unosom uzročnika iz izlučevina zaraženih glodavaca kroz oštećenu kožu ili sluznicu oka, nosa i usta onečišćenim rukama
  • kontaminiranom ili zagađenom vodom ili hranom (kao npr. neoprani šumski plodovi)

  • neposrednim kontaktom sa zaraženim glodavcima
 

Bolest se najčešće ne prenosi sa čovjeka na čovjeka.

Mišja groznica je vezana uz izravan ili posredan dodir s divljim mišolikim glodavcima i njihovim izlučevinama, a do nešto češćeg obolijevanja ljudi obično dolazi u godinama velike brojnosti malih glodavaca (tzv. “mišje godine”). Na njihovu brojnost mogu utjecati razni promjenjivi ekološki čimbenici pa se često ne može u potpunosti objasniti niti prognozirati. Poznato je da obilje hrane pogoduje većem broju, dok dugotrajne zimske hladnoće smanjuju broj glodavaca. 


U zadnjih petnaest godina broj prijava hemoragijske groznice s bubrežnim sindromom u Hrvatskoj znatno varira; u prosjeku je oko šezdeset prijava godišnje (najmanje 6 oboljelih 2013. godine; najviše 317 oboljelih 2002. godine). U prva tri mjeseca ove godine prijavljen je nešto veći broj bolesnika s hemoragijskom groznicom u Hrvatskoj nego što se prijavljuje u „mirnim“ godinama, međutim manje nego u istom razdoblju tijekom epidemijskih godina. Bolesnici su iz cijele kontinentalne Hrvatske, iz poznatih endemskih područja/prirodnih žarišta. 

U ovom trenutku nije moguće procijeniti kakav će biti trend tijekom ove godine, tj. da li će ova godina po broju oboljelih biti znatno iznad prosjeka. 

Rizik od hemoragijske groznice je uvijek prisutan u prirodnim žarištima, a u vrijeme epidemijskih godina je nešto viši, ali se može umanjiti pridržavanjem gore opisanih mjera osobne zaštite. 

Izvor: HZJZ


Mišja groznica - koji su simptomi bolesti?
Slika Glavni Urednik
0
Mišja groznica - koji su simptomi bolesti?


Bolest se najčešće manifestira 1 do 2 tjedna nakon izlaganja inficiranoj izlučevini glodavca (vrlo rijetko inkubacija može trajati i do 8 tjedana) naglim nastupom visoke tjelesne temperature, praćene zimicom i jakom glavoboljom, nakon kojih slijede jaki bolovi u trbuhu i leđima, koji mogu biti praćeni mučninom i povraćanjem, zamućenim vidom te ponekad crvenilom lica i konjunktiva te osipom. Kasniji se simptomi bolesti mogu manifestirati smanjenom količinom izlučivanja urina i razvitkom zatajenja bubrega, ali i naglim padom tlaka, pojavom krvarenja i razvojem stanja šoka. 


Tko najčešće obolijeva od mišje gorznice? 

 Na osnovi opisanog se može zaključiti da su osobe koje zbog prirode posla ili rekreativno (šumski radnici, poljoprivrednici, lovci, planinari, izletnici i sl.) dugotrajno i učestalo dolaze u neposredan ili posredan kontakt s malim divljim glodavcima najizloženiji njihovu aerosolu pa mogu biti i najizloženiji ovoj zarazi.

Važno je napomenuti da se čovjek može zaraziti i u zatvorenim prostorima u kojima mogu boraviti glodavci i gdje može biti velika koncentracija uzročnika u prašini (podrumske prostorije, garaže, tavani, ostave i dr.)

Iako rizik od obolijevanja ljudi postoji, na sreću je razmjerno malen prema proširenosti boravka ljudi u prirodi bilo zbog profesionalnih razloga, bilo zbog rekreacije te se ova bolest u ljudi relativno rijetko javlja.

Preporuke za boravak na otvorenom

  • Nemojte sjediti ni ležati izravno na tlu, posebno ne na mjestima gdje su uočeni glodavci ili njihovi tragovi!
 
  • Tijekom boravka u prirodi čuvajte hranu i piće (u zatvorenim spremnicima) te osobne stvari od dodira s glodavcima i njihovim izlučevinama.
 
  • Prije konzumacije jela i pića te uzimanja cigarete dobro operite ruke toplom vodom i sapunom ili koristite antiseptik ili dezinficijens na bazi alkohola.
 
  • Ne ostavljajte ostatke hrane i druge otpatke u prirodi!
 
  • Nemojte piti vodu iz neuređenih šumskih izvora i lokava.
 
  • Plodove ubrane u prirodi koji se jedu sirovi dobro operite tekućom vodom.
 
  • Ne dirajte gnijezda glodavaca kao niti uginule glodavce bez rukavica i maske.
 


Preporuke za boravak u zatvorenom prostoru
 


  • Osigurajte hranu i piće od pristupa glodavaca, pohranite ih u zatvorene spremnike!
 
  • Smeće držite u zatvorenim čvrstim kontejnerima da ne bude izvor hrane glodavcima.
 
  • Ne ostavljajte smeće u prostorijama kao što su ostave, podrumi, garaže, tavani, vikendice i sl.!
 
  • Spriječite ulaz glodavaca u stambene i gospodarske objekte zatvarajući sve pukotine i rupe u zidovima i podovima!
 
  • Potrebno je skloniti sva odlagališta raznih materijala koji mogu poslužiti glodavcima kao sklonište najmanje 50 m od kuće.
 
  • Redovito provodite uništavanja glodavaca ili deratizaciju (klopke) u kući i neposredno oko kuće (ako se radi o otrovu upozorite ljude, osobito djecu)!
 
  • Ne dirajte uginule glodavce ili njihova gnijezda golim rukama.
 
  • Čišćenje dulje vrijeme nekorištenih prostora obavite uz što manje podizanje prašine, ako je moguće primijenite vlažno čišćenje (uz korištenje maske preko nosa i usta).
 
  • Ne metite niti usisavajte izlučevine glodavaca, kao niti njihova gnijezda. To će pogodovati zaraznom materijalu (izlučevinama glodavaca) da se digne u zrak koji onda možete udahnuti pa se na taj način možete zaraziti.
 
  • Nosite masku koja štiti sluznicu nosa i usta!
 
  • Nosite gumene rukavice!
 
  • Prilikom čišćenja koristite mokru krpu (da se izbjegne dizanje prašine) i klorni ili alkoholni dezinficijens!
 


Izvor: HZJZ


Smanjenje rizika od legionarske bolesti
Slika Glavni Urednik
0




Legionarska bolest može pod određenim uvjetima nastati na svim mjestima gdje borave ljudi, no u zgradama u kojima se dnevno zadržava velik broj ljudi pojava legionele može prouzročiti i vrlo velik broj bolesnika, pa su stoga mjere koje slijede posebno važne za takve objekte, premda je jasno da je neke od njih uputno primjenjivati i drugdje, u manjim objektima, stanovima, obiteljskim kućama i dr.

Osnovni razlozi za pojavu ove, ponekad i vrlo teške pa i smrtonosne bolesti su:

  • stajanje mlačne vode onečišćene bakterijama Legionella iz okoliša
  • mogućnost da takva opasna voda prskanjem dospije do dišnih organa ljudi

 

Da bi se u ugostiteljskim objektima smanjio rizik od legionarske bolesti, važno je prije početka nove sezone odnosno prije dolaska gostiju provesti preventivne mjere.

Preporuke koje donosimo odnose se na hotele, kampove i marine koje rade samo tijekom sezone, one koji rade neprekidno tijekom cijele godine, rashladne tornjeve, ovlaživače zraka i bazene u ugostiteljskim objektima.

Za pomoć i konzultacije možete se obratiti Službi za epidemiologiju zavoda za javno zdravstvo svoje županije i Službi za epidemiologiju zaraznih bolesti Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo.

Preuzmite Preventivne mjere za smanjenje rizika od legionarske bolesti i doznajte sve detalje postupaka koje je potrebno provesti.


Izvor: HZJZ



Komunikacija LOM i bolesnika koji boluje od hemoroidalnog krvarenja
Slika Glavni Urednik
1






Hemoroidalno krvarenje je vrlo neugodna i zabrinjavajuća pojava za svakog bolesnika koji se često prvo jave svom LOM-u koji mora biti dovoljno educiran da mu postavi točnu dijagnozu i ordinira ispravnu terapiju. Prikladna komunikacija s bolesnikom s hemoroidalnim krvarenjem je specifična i jako važna, jer se radi o intimnom dijelu tijela zbog kojeg pacijenti često znaju imati osjećaj srama i nelagode.

Važno je naglasiti da je pregled analne regije neugodan za većinu ljudi bez obzira na spol. Psihološki se to objašnjava činjenicom da bolesnik koji inače ne može vidjeti svoju analnu regiju pri pregledu treba izložiti taj dio tijela i zbog toga pregled može doživjeti kao poniženje uz jak osjećaj srama.

Krvarenje može uz to izazvati i izrazitu tjeskobu, jer bolesniku može ostaviti dojam teške bolesti zbog potencijalne opasnosti da je uzrok krvarenja neka teška bolest probavnog trakta ili karcinom.

Upravo iz ovih razloga je komunikacija s ovakvim bolesnikom iznimno važna. Liječnik bolesniku mora jasno dati do znanja da je maksimalno zaštićen i da je tema njihovog razgovora povjerljiva. Isto tako je važno bolesniku razumljivim jezikom objasniti u čemu je najvjerojatnije problem i zašto trebamo napraviti pregled i dati mu jasne upute kako izgleda sam pregled i što se od njega očekuje. Tijekom samog pregleda liječnik treba razgovarati s bolesnikom navesti što i zašto radi i što je uočio na pregledu. Jako je važno da tijekom samog pregleda liječnik pacijentu potvrdi dijagnozu hemoroidalnog krvarenja i time smanji tjeskobu kod bolesnika koji je u strahu od nečeg puno goreg. Profesionalno je apsolutno neprihvatljivo  zbijanje šala o proktološkom pregledu, iako neki liječnici šalama nastoje opustiti bolesnika, misleći da će tako smanjiti nelagodu vezanu uz pregled.


Druga velika pogreška je neprimjereno komentirati ili razgovarati s bolesnikom o potencijalnim teškim bolestima i karcinomu kao uzroku tegoba prije pregleda bolesnika i postavljanja dijagnoze, čime nepotrebno potenciramo strah bolesnika. Pregled treba završiti jasnim uputama bolesniku o prirodi i tijeku njegove bolesti, mogućnostima liječenja, važnosti regulacije stolice i održavanja higijene te odrediti termin za kontrolni pregled i evaluaciju preporučene terapije. Jedan manji dio pacijenata s akutnim hemoroidalnim krvarenjem zahtjeva dodatnu hospitalnu obradu i liječnik je dužan tim pacijentima jasno dati do znanja zašto je to potrebno i gdje se trebaju javiti.



Izvor: Dragan Soldo, dr. med., “Intervju i pregled bolesnika s hemoroidalnim krvarenjem”, HVI. kongres HDOD-HLZ, Opatija, 2016.






Što je legionarska bolest?
Slika Glavni Urednik
0




Legionarska bolest, uzrokovana bakterijom Legionella pneumophila i drugim vrstama legionele odgovorna je za 18% svih pneumonija i za oko 4% smrtnih pneumonija, koje se dobiju u bolnicama. Pokazuje tendenciju pojavljivanja u kasnom ljetu i ranoj jeseni. Legionella živi u vodi, a epidemije su se pojavile kada se organizam proširio iz uređaja za kondicioniranje zraka u hotelima i bolnicama. Epidemija bolesti dišnog sustava među članovima Američke legije koji su prisustvovali konvenciji u jednom hotelu 1976. godine dovela je do otkrića i naziva bakterije. Nisu poznati slučajevi da bi neka osoba neposredno zarazila drugu.

Iako se legionarska bolest može pojaviti u bilo kojoj dobi, osobe srednje dobi i stariji obolijevali su najčešće. Čini se da su u većoj opasnosti ljudi koji puše, piju alkohol ili uzimaju kortikosteroide. Legionarska bolest može prouzrokovati relativno blage simptome, ali može ugroziti i život.


Prvi simptomi, koji se pojavljuju 210 dana nakon što je došlo do prijenosa infekta, uključuju:

  • umor
  • povišenu temperaturu
  • glavobolju
  • bolove u mišićima


Nakon toga se javlja suhi kašalj koji kasnije dovodi do iskašljavanja. Ljudi s teškom infekcijom mogu dobiti vrlo izraženu zaduhu i obično imaju proljev. Rjeđi su zbunjenost i drugi duševni poremećaji. Da se potvrdi dijagnoza laboratorijske pretrage uključuju iskašljaj, krv i uzorke mokraće. Otkrivanje antigena u urinu vrlo je pouzdan dijagnostički postupak za legionarsku bolest. Test je vrlo jednostavan za brzu izvedbu, a ima visoku osjetljivost (70-80%) i specifičnost (95-100%). 

Upala pluća uzrokovana legionelom prezentira se kao vanbolnička atipična pneumonija, a lijek prvog izbora je respiratorni fluorokinolon ili azitromicin. Lijekovi za liječenje pneumonije mogu se dati na usta ili intravenski. Ako se prati regresija na rtg nalazu, treba imati na umu da je pogoršanje radiološkog nalaza nerijetko u bolesnika s legionarskom bolešću, usprkos provedenom antimikrobnom liječenju. Oko 20% ljudi koji obole od te bolesti umire. Smrtnost je mnogo viša među onima koji obole u bolnicama ili imaju smanjenu imunost.


Izvor: MSD priručnik


Periferna vaskularna bolest - kontrola i liječenje
Slika Glavni Urednik
0





Liječenje periferne vaskularne bolesti (PVD) ovisi o težini bolesti. Intermitentne klaudikacije (IC), klasičan znak PVD-a, povezane su s povećanim rizikom od obolijevanja i smrtnosti od kardiovaskularnih bolesti, kao što su infarkt miokarda i moždani udar.

Osnovno liječenje stoga treba biti proaktivno i usmjereno na smanjenje rizika od kardiovaskularnih komplikacija te poboljšanje funkcije kardiovaskularnog sustava. 

Endovaskularni i kirurški zahvati obično su rezervirani za pacijente koji imaju oslabljeni statusa s lošom kvalitetom života.

Promjene životnih navika koje treba zahtjevati od pacijenta i mjere koje treba uvesti, koje će uvelike smanjiti rizik od kardiovaskularnih komplikacija, uključuju:

  • prestanak pušenja
  • smanjenje težine
  • kontrola krvnog tlaka
  • regulacija glikemije
  • nadzirana tjelovježba
  • antitrombocitna terapija
  • snižavanje vrijednosti kolesterola u krvi


Promjene životnih navika i farmakoterapija

Pušenje je povezano sa znatno povećanim rizikom od kardiovaskularnih komplikacija i zato je jedan od najvažnijih faktora na koje treba utjecati. 

Smjernice preporučuju da se krvni tlak u bolesnika s dijabetesom, povezan s hipertenzijom, treba održavati oko 135/85 mmHg.

Pacijenti s dijabetesom tipa 2 imaju tri do četiri puta veći rizik od PVD-a i klaudikacija. Oni također imaju tendenciju razviti simptome u mlađoj dobi, s povećanjem rizika od komplikacija. Prema tome, kontrola glikemije mora biti vrlo precizna.

Ispitivanja su pokazala da dobro titrirana antitromotska terapija značajno smanjuje incidenciju kardiovaskularnih komplikacija u bolesnika s perifernom vaskularnom bolesti.

Tjelovježba je pokazala sjajne rezultate u produljivanju vremena koje pacijent s IC-om može pješačiti. Iako vježba dokazano ima značajne prednosti, zahtijeva znatnu količinu motivacije i može biti teška za neke pacijente s komorbiditetima.


Radiološki i kirurški zahvati

Posljednjih godina se endovaskularne metode za liječenje periferne vaskularne bolesti razvijaju vrlo brzo. Kirurški zahvati su indicirani kada se kod pacijenta javljaju debilitirajuće klaudikacije nakon prijeđenih kratkih udaljenosti koje negativno utječu na pacijentov način života, odnosno kod rizika od ishemije nogu.

Premosnica se obično radi sa protetskim materijalima kao što Dacron ili PTFE (politetrafluoroetilen). Vena safena se koristi kao premosnica kada se okluzija dogodi u femoropoplitealnom segmentu, dok se vene ruku mogu upotrijebiti, posebno ako se okluzija nalazi ispod razine koljena.


Prognoza

Prognoza je promjenjiva ovisno o uzroku i težini bolesti. Dokazi pokazuju da većina bolesnika s IC, koji su na konzervativnoj terapiji, ima relativno povoljne izglede više od 5 godina, sa samo 25% bolesnika koji razviju ozbiljne simptome. Od 25% pacijenata čiji simptomi su ozbiljni i značajno se pogoršavaju, 20% će zahtijevati neki oblik intervencije, a 8% zahtijevat će amputaciju.


Izvor: GPonline





Periferna vaskularna bolest - etiologija, pregled i diferencijalna dijagnoza
Slika Glavni Urednik
0

Prevalencija periferne vaskularne bolesti (PVD) je od 3 do 10%. Taj raspon raste na 15 do 20% s dobi pacijenta.

Očekuje se da će:

  • 9% pacijenata, koji su bili asimptomatični kod dijagnoze bolesti, u roku od 5 godina razviti simptome intermitentnih klaudikacija
  • da će 40-60% pacijenata uz PVD imati i druge poremećaje koronarne i/ili cerebralne cirkulacije
  • da će 20-30% pacijenata s intermitentnim klaudikacijama preminuti u roku od 5 godina, najviše zbog kardiovaskularnih događaja

Zato je glavni cilj liječenja bolesti perifernih arterija snižavanje kardiovaskularnog rizika kod pojedinca.


Etiologija

PVD je okluzivna bolest velikih perifernih arterija, posebno nogu, u koju ne spadaju koronarne i intrakranijalne arterije. Povezana je sa sniženim indeksom (≤ 0,90) brahijalnog tlaka u skočnom zglobu u mirovanju, koji je jasni pokazatelj značajne hemodinamske stenoze. Opći čimbenici rizika za razvoj bolesti perifernih arterija uključuju dob, dijabetes, pušenje, pretilost, i hipertenziju, dok specifični čimbenici rizika uključuju rasu, kronične bolesti bubrega i hiperkoagulabilna stanja pacijenta.  je prvenstveno uzrokovana aterosklerozom i rezultira bilo akutnom ili kroničnom ishemije ekstremiteta. Potonje stanje se predstavlja kao intermitentna klaudikacija, koja je definirana kao bol u nožnim mišićima prilikom gibanja.


Klasifikacija bolesti perifernih arterija

Periferna vaskularna bolest može se kategorizirati pomoću Fontaine ili Rutherford klasifikacijskih sustava. Svaki sustav čini spektar od nikakvih simptoma do velikog gubitka tkiva.Sustavi se mogu koristiti u dijagnozi, ali i  za procjenu napredovanja ili poboljšanje simptoma.



Najčešći simptomi

Najčešći simptom s kojim se pacijenti javljaju su intermitentne klaudikacije u listovima. 

Mjesto boli predstavlja anatomski smještaj bolesti. Pacijenti mogu imati slab ili nepalpabilan femoralni puls. Erektilna disfunkcija se također može pojaviti kao simptom.

Pacijenti se često žale na umor mišića, bol, ili na grčeve.


Pregled

Klinički pregled treba se sastojati od pregleda vaskulature koja uključuje trbušnu palpaciju za aneurizme aorte. Posebno pregledati pacijentove donje ekstremitete tražeći naznake ulkusa, gangrene, znakove alopecija, suhe kože i atrofije mišića. 


Diferencijalna dijagnoza

Klaudikacije treba razlikovati od boli u nogama koja se javlja kao rezultat ne-vaskularnih uzroka. Diferencijalna dijagnoza intermitentnih klaudikacija uključuje kompresiju korijena živca,sindrom odjeljka, venske klaudikacije i spinalnu stenozu.

Stvarna hromost počinje nakon određenog vremena hodanja te prestaje nakon nekoliko minuta odmora. Nasuprot tome, bol od živaca sraza posljedica spinalne stenoze, na primjer, ne riješi nakon odmora i možda čak i pogoršati nakon dugog razdoblja stoji ili sjedi.


Izvor


Vazovagalna sinkopa u starijih pacijenata
Slika Glavni Urednik
0





Nagli prolazni gubitak svijesti i posturalnog tonusa, sinkopa, može biti posljedica kardiovaskularnih simptoma, nekardiogenih uzroka ili kombinacija ta dva čimbenika.

”Pad u nesvijest” je obično uzrokovan smanjenim moždanim protokom krvi koji može biti uzrokovan sekundarnim smanjenja minutnog volumena srca ili hipotenzijom.

Pojam „vazovagalna” sinkopa pojavio se 1907, kada je bio korišten za opisivanje zbirku vagalnih simptoma, uključujući želučane i dišne simptome, te srčanu “nelagodu”. 

Vazovagalna sinkopa (VVS) se najčešće javlja kod mladih, s vrhuncem incidencije oko 15 godina. Nakon toga, tu je i progresivno povećanje učestalosti u dobi starijoj od 45 godina, nakon čega slijedi oštar uspon, počevši od oko 70 godina. 

VVS tradicionalno se smatra poremećajem kod mlađih bolesnika.  Međutim, otkad se provodi testiranje na nagibnom stolu, vazovagalna sinkopa je sve češće dijagnosticirana  u starijih bolesnika, s nedavnim izvješćima koja sugeriraju bimodalnu učestalost s vrhuncima u dobi od 20-29 godina, te drugim vrhuncem nakon 70-te godine.





Proučavanje VVS u starijih bolesnika je veći izazov nego u mlađih bolesnika s obzirom na to da se analiza mogućih kliničkih ishoda komplicira zbog više mogućih uzroka sinkope. Osim toga, u starijih ispitanika, postoji preklapanje između VVS, ortostatske hipotenzije i karotidne sinusne preosjetljivosti. Tu je i smanjenje autonomnog odgovora s porastom dobi.

Na temelju analize hemodinamskih odgovora TILT-testa, mlađi ispitanici češće pokazuju klasične odgovore: iznenadni pad krvnog tlaka i pad brzine rada srca.  Stariji ispitanici, s druge strane, imaju postupnu reakciju (i obično asimptomatsko) smanjenje hemodinamskih parametara ili “disautonomični” odgovor, što kulminira naglim gubitkom svijesti. 

Nadalje, bradikardički odgovori su češći u mlađih ispitanika, dok je značajna hipotenzija češća kod starijih ispitanika. Klasični simptomi početka patološkog stanja, kao što su bljedilo, tahikardija, znojenje, mučnina ili ošamućenost, opisani kod bolesnika s VVS, mogu biti vrlo kratkog trajanja ili čak ne postoje u starijih osoba.

Povijest i klinički pregled su jedine dijagnostičke metode kod većine pacijenata s VVS, dok će se kod starijih pacijenata morati provesti TILT testiranje za potvrdu dijagnoze.

Vazovagalna sinkopa je stanje koje postaje sve značajnije kod starijih bolesnika. Prezentacija simptoma VVS u starijim dobnim skupinama se očigledno razlikuje od prezentacije kod mlađih pacijenata. Mogućnosti liječenja su ograničene te su uglavnom procijenjene samo kod mlađih ispitanika. Postoji potreba za više istraživanja o prevalenciji, povijesti, društvenom utjecaju i patofiziologiji te liječenju VVS kod starijih pacijenta.


Izvor: Medscape



Dijagnoza i liječenje sinkope
Slika Glavni Urednik
0



Dijagnoza i liječenje sinkope

Sinkopa je prolazan i kratkotrajan gubitak svijesti  s gubitkom položajnog tonusa, nakon kojeg uslijedi spontani oporavak. Termin također isključuje pojavu napadaja, kome, šoka ili bilo koje drugo stanje izmijenjene svijesti. Iako su uzroci sinkope u većini slučajeva benigne naravi, sama sinkopa može nagovijestiti zbivanja koja mogu biti opasna po život pacijenta.

Sinkopa nastaje kao posljedica cerebralne hipoperfuzije. Parenhim mozga ovisi o odgovarajućem protoku krvi,  koji osigurava stalno snabdijevanje glukozom. Moždano tkivo ne može pohraniti energiju, prema toma prestanak moždane perfuzije od samo 3-5 sekundi može dovesti do sinkope.

Tipovi sinkopa

  • Srčana (kardiopulomanlna) sinkopa

Može biti posljedica bolesti krvnih žila, kardiomiopatija, aritmija ili disfunkcije zalistaka te ima lošiju kratkoročnu i dugoročnu prognozu. 

  • Refleksna (neurološki posredovana) sinkopa

Može biti zbog vazovagalna sinkopa, koja je posredovana emocionalnim stresom, kao što su strah ili fizička bol. 

Vazovagalna sinkopa je najčešći tip u mladih odraslih osoba, ali se može pojaviti u bilo kojoj dobi. 

Obično se događa u stojećem položaju nakon straha, emocionalnog stresa ili boli. Autonomni simptomi prevladavaju. Tipično mučnina, dijaforeza, bljedoća i gubitak boje u licu, nelagoda u epigastriju i ošamućenost su preteći znakovi sinkope. 

Smatra se da je sinkopa posljedica smanjenja perifernog vaskularnog otpora. Ta vrsta sinkope nije izravno opasna po život i javlja se sporadično.

  • Sinkopa zbog ortostatske hipotenzije 

Može se pojaviti kroz nekoliko mehanizama. Autonomna disfunkcija se može povezati s Parkinsonovom bolesti ili demencijom. 

Sekundarna autonomna insuficijencija može biti posljedica dijabetesa, uremije ili ozljede kralježnice. 

Tvari, kao što je alkohol, uzrokuju ortostatsku netoleranciju, te lijekovi kao što su vazodilatatori i antidepresivi blokiraju ortostatske reflekse.

Smanjeni volumen krvi zbog gubitka krvi, povraćanja, proljeva, nedovoljnog uzimanja tekućine ili diuretika također uzrokuje ortostatsku sinkopu.

Nema značajne razlike za rizik od nastanka sinkopa, kada se rasa uzme u obzir. Veće prospektivne studije ne pokazuju klinički značajne razlike između muškaraca i žena.

Znakovi i simptomi

Anamneza i fizikalni pregled uz 12-kanalni EKG su najprecizniji mehanizmi kod procjene sinkope. 

Od pacijenta se svako treba dobiti detaljan opis događaja uključujući:

  • koji su bili predisponirajući čimbenici
  • što je pacijent radio prije događaja 
  • u kojem se položaju pacijent nalazio u trenutku kada se dogodila sinkopa

Također bi bilo važno pacijenta pitati:

  • je li gubitak svijesti bio potpun
  • je li položajni tonus izgubljen
  • je li se gubitak svijesti dogodio iznenada i bio kratkotrajan
  • je li oporavak bio spontan i potpun, bez ikakvih posljedica

Ako pacijent odgovori na jedno ili više pitanja negativno tada treba razmisliti o drugim uzrocima gubitka svijesti. 


Predsinkopalni simptomi najčešće uključuju:

  • slabost, vrtoglavicu, osjećaja nadolazećeg gubitka svijesti.
  • mučninu, znojenje, zamagljenje vida ili suženje vidnog polja.
  • trnjenje usnica ili vrhova prstiju.
  • simptomi koji Vas moraju zabrinuti: snažna glavobolja, bol u prsnom košu ili palpitacije, fokalni neurološki deficiti, dvoslika, ataksija ili dizartrija.


Dijagnostika

Ne postoji specifična biokemijska pretraga koja bi u potpunosti potvrdila ili negirala pojavu sinkope, ali postoje neke pretrage su preporučene napraviti:

  • pulsna oksimetrija
  • KKS
  • šećer u krvi
  • serumske elektrolite
  • srčane enzime i kardiomarkere
  • ukupna kreatin kinaza
  • analiza urina


Liječenje sinkope

Izbor liječenja sinkope će ovisiti o uzrocima ili predisponirajućim čimbenicima sinkope. Kardijalne sinkope imaju lošiju prognozu od ostalih tipova sinkopa. Nekardiogene sinkope nemaju izravan utjecaj na smrtnost i uključuju vazovagalne sinkope, sinkope kod autonomne insuficijencije i ortostatske hipotenzije.


Izvor: Medscape



Bolesti srca - najčešća i najskuplja komplikacija dijabetesa
Slika Glavni Urednik
0



Kronične komplikacije šećerne bolesti glavni su uzrok smrtnosti oboljelih osoba te dovode do sve većeg financijskog opterećenja zdravstvenog sustava. Daleko najčešće kronične komplikacije su kardiovaskularne bolesti koje su ujedno i vodeći uzrok smrti osoba sa šećernom bolesti. Upravo one su odgovorne i za značajno skraćenje života za 5 do 10 godina. 

Razvoj kardiovaskularnih bolesti mnogo je češći u osoba s loše kontroliranom glikemijom te povišenim vrijednostima kolesterola, tlaka ili prekomjernom tjelesnom težinom.

Iako indikatori skrbi ukazuju na prisutan blagi napredak u dostizanju ciljeva liječenja pojedinih bolesnika tijekom zadnjih godina i dalje zaostajemo za drugim zemljama Europske Unije. Šećerna bolest u Republici Hrvatskoj značajno financijski opterećuje zdravstveni sustav. Prema analizama iz 2009. Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje je za liječenje dijabetesa i komplikacija utrošio 2,5 milijarde kuna, odnosno 11,5% svojeg proračuna.

Prema visini troškova najskuplji komorbiditet šećerne bolesti je hipertenzija, a iz te skupine se mogu regrutirati oboljeli koji razviju akutni infarkt miokarda i moždani udar. Među njima akutni infarkt miokarda predstavlja daleko najveći trošak po jednom bolesniku. Unatoč vrlo visokim aktualni troškovima skrbi, u budućnosti se očekuje njihov dodatni porast. 

Osobe sa šećernom bolešću pripadaju kategoriji visokog ili vrlo visokog kardiovaskularnog rizika čak i pri normalnim vrijednostima tlaka, stoga je procjena njihovog rizika važna već u trenutku postavljanja dijagnoze i prilikom svakog odabira lijekova za liječenje dijabetesa. Prema preporukama u dostupnim smjernicama u preuhranjenih ili pretilih osoba s dijabetesom tipa 2 poželjno je već na početku liječenja koristiti lijekove s učinkom na smanjenje tjelesne težine. 

Unutar brojne skupine neinzulinskih i oralnih hipoglikemika za sada imamo tri lijeka koji su pokazali učinak na smanjenje  rizika za pojavu kardiovaskularnih događaja:

  • pioglitazon, iz skupine tiazolidindiona
  • empagliflozin, iz skupine inhibitora suprijenosnika natrija i glukoze 2
  • liraglutid, iz skupine agonista GLP-1 receptora

S obzirom da imamo odlične hrvatske smjernice za liječenje šećerne bolesti oralnim hipoglikemicima svakako se preporuča korištenje smjernica u svakodnevnom radu u svrhu boljeg i racionalnijeg pristupa bolesniku i optimalno mogućeg liječenja šećerne bolesti. To je jedini ispravni put za primjerenu kontrolu bolesti, što je najvažniji preduvjet za uspješnu prevenciju ranih i kasnih komplikacija šećerne bolesti kod bolesnika. 

Izvor: Pharmabiz, “Bolesti srca - najčešća i najskuplja komplikacija dijabetesa”, Tereza Šarić, dr. med, MBA


Kako utvrditi ima li bolesnik kroničnu bolest dišnih puteva?
Slika Glavni Urednik
0



Potrebno je definirati bolesnike s povećanim rizikom za nastanak kronične bronhoopstrukcije uz isključivanje drugih mogućih uzroka tegoba. Navedeno se zasniva na detaljnoj anamnezi, fizikalnom pregledu i dodatnoj dijagnostičkoj obradi.


Spirometrija

Spirometrija je neophodna u procjeni bolesnika sa sumnjom na kroničnu bolesti dišnih putova. Poželjno ju je učiniti čim prije, najbolje pri prvom pregledu ali najkasnije do prve kontrole. Ukoliko je moguće, potrebno ju je učiniti prije i nakon inicijalne terapije.

Ranom potvrdom ili isključivanjem dijagnoze može se izbjeći nepotrebno liječenje ili kašnjenje dalje dijagnostike. Spirometrija može potvrditi kroničnu opstrukciju dišnih putova, ali je od ograničene koristi u razlikovanju astme s fiksnom opstrukcijom, KOPB i SPAK.

Za pomoć u analizi rezultata spirometrije možete se poslužiti kalkulatorom koji se nalazi na ovom linku.


Anamneza

Pokazatelji koji upućuju na mogućost postojanja kronične opstrukcije dišnih putova su:

Anamnestički podatak o dugotrajnom ili ponovljenom kašlju, iskašljavanju, zadusi, piskanju u prsima ili učestalim infekcijama donjeg dijela dišnog sustava.

Ranije postavljena dijagnoza astme ili KOPB

Podatak o prijašnjem liječenju s inhalacijskim pripravcima

Izloženost pušenju ili izlaganje drugim štetnim tvarima

Izloženost čimbenicima rizika iz okoliša ili na radnom mjestu

Podaci o atopiji u osobnoj ili obiteljskoj anamnezi


Fizikalni pregled

Može biti uredan u vrijeme pregleda

Mogu se naći pokazatelji hiperinflacije pluća i drugi pokazatelji kronične bolesti pluća ili respiracijske insuficijencije

Auskultacijski se može naći piskanje ili bronhitični šumovi


Radiološki nalaz

Može biti uredan, osobito u početnim stadijima bolesti

Promjene na snimci pluća ili kompjutorizirnoj tomografiji (učinjenoj iz drugih razloga kao na primjer probira pušača na malignitet) mogu definirati hiperinflaciju, zadebljanje stijenki dišnih putova, zarobljavanje zraka pri izdahu, pojačanu prozračnost, bule ili druge elemente emfizema.

Može otkriti druge poremećaje u podlozi tegoba kao što su bronhiektazije, upalne bolesti pluća, specifični proces, tumor, bolesti intersticija ili srčano popuštanje.


PKY kalkulator

Broj godina pušačkog staža je bitan za procjenu rizika nastanka KOPB i tumora pluća. U ambulantnom radu olakšava praćenje pušača. PKY kalkulator možete koristiti na ovom linku. Ukoliko su se navike Vašeg bolesnika značajno mijenjale tijekom godina za točniji izračun dodajte nove intenzitete.


Za sve dodatne informacije i modernim ciljevima liječenja KOPB-a, upišite e-tečaj “Ciljevi modernog liječenja KOPB-a”


HZZO SMS-om podsjeća na termin narudžbe
Slika Glavni Urednik
0




Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje (HZZO) u suradnji s Ministarstvom zdravstva  pokreće pilot projekt SMS podsjetnika kojim će osigurane osobe (pacijente) podsjećati na zakazane prve preglede i dijagnostičke postupke na koje su naručeni.

Pilot projekt se provodi od 1. ožujka do 30. travnja 2017. godine, a u njega su uključeni KBC Split i KBC Zagreb za uglavnom sve preglede i dijagnostičke postupke na koje osiguranici čekaju duže od 60 dana, a imaju zakazan termin unutar dva mjeseca u kojemu se pilot provodi.

U ostalim bolničkim zdravstvenim ustanovama projekt će se provoditi samo za liste čekanja na magnetnu rezonancu (MR).

Podsjetnik će se osiguranim osobama, koje su ustanovama dale svoj broj mobitela, slati dva puta, prvi puta 14 dana prije zakazane narudžbe, te drugi puta 3 dana prije zakazanog termina.

Sam postupak otkazivanja narudžbi dodatno se pojednostavljuje kako bi se smanjio nedolazak pacijenata na zakazane termine i samim time omogućilo kraće vrijeme čekanja osiguranicima kojima je pregled ili pretraga više potrebna.

Osiguranici mogu otkazati zakazani pregled ili pretragu kao i do sada elektroničkom porukom na otkazivanje@hzzo.hr ili putem web stranica HZZO-a kroz aplikaciju Liste narudžbi.

Pilot projektom će se ispitati svi aspekti ove nove usluge, a u cilju unapređenja samog sustava. Problemi se mogu pojaviti uslijed pogrešnih upisanih podataka u sustavu Lista narudžbi,  te mada su takve greške rijetke one se moraju uzeti u obzir i kroz ovu dvomjesečnu fazu pilot projekta svesti na što je moguće manju mjeru.

Zbog toga molimo osiguranike na povratne informacije i korištenje sustava kako bi ga učinili što efikasniji za sve korisnike.

Puna produkcija, odnosno slanje SMS podsjetnika o narudžbi za sve preglede u bolničkim zdravstvenim ustanovama, predviđa se u drugoj polovici 2017. godine.


Izvor: HZZO


Inhalacijska terapija kod modernog liječenja kroničnih plućnih bolesti
Slika Glavni Urednik
0




Inhalacijska terapija je temelj modernog liječenja kroničnih plućnih bolesti kao što su astma, kronična opstruktivna plućna bolest (KOPB) i sindrom preklapanja astme i KOPB (SPAK). Ona se zasniva na topičkoj primjeni lijekova u dišnom sustavu gdje je njihov terapijski učinak najveći uz izbjegavanje ili barem značajno smanjivanje neželjenih sustavnih učinaka na druge organe i organske sustave. 

Uz navedeno, prednost takve primjene lijekova je i njihov brži početak djelovanja. Uzevši to u obzir, danas se dugoročna parenteralna ili peroralna primjena kortikosteroida i bronhodilatatora u liječenju ovih bolesti smatra liječničkom greškom zbog nepovoljnog omjera koristi i štete takvog liječenja.


Kritične točke inhalacije


Prvi izbor koji moramo učiniti je između inhalatora sa stlačenim plinom (MDI) i inhalatora sa suhim prahom (DPI). U izboru nam može pomoći poznavanje osnovnih razlika između navedenih uređaja i karakteristike bolesnika. 

Potrebno je poznavati i osobitosti načina uporabe pojedinih inhalatora. Načelna razlika između MDI i DPI je u načinu udaha koji kod MDI treba biti spor i dubok dok je kod DPI potrebno da bude jak i brz jer se pri udahu odvajaju čestice lijeka od nosača i veličina udahnutih čestica direktno ovisi o snazi udaha. 

Svaka vrsta inhalatora ima svoje osobitosti i potrebno je poznavati takozvane „kritične greške“ koje se događaju pri njihovoj uporabi i kod bolesnika s neadekvatnom kontrolom bolesti pri svakoj posjeti provjeriti način uzimanja lijeka uz naglasak na tim kritičnim točkama.

Novi oblici inhalatora na tržištu nastoje smanjiti mogućnost pogreške pri uzimanju lijeka. Pri dizajniranju uređaja su uzete u obzir najčešće pogreške i nastojalo se zaobići mogućnost njihovog ponavljanja ali i kod ovih uređaja treba poznavati kritične točke i provjeravati način njihove uporabe. 

Kod bolesnika koji ne mogu adekvatno savladati tehniku uzimanja lijeka iz pojedinog uređaja prije odluke o intenziviranju terapije potrebno je pokušati s primjenom slične ili iste doze lijeka iz druge skupine uređaja ili iz bolesniku prikladnijeg inhalatora. 

Sve o ciljevima modernog liječenja KOPB-a možete pogledati na našem tečaju  "Modul 1 - moderni ciljevi liječenja KOPB-a"




Gripa u sezoni 2016./2017.
Slika Glavni Urednik
0




Ove je sezone gripa počela oko četiri tjedna ranije nego prethodnih godina. S druge strane, polovicom veljače je krenuo silazni trend koji sugerira da je vrhunac gripe prošao i da se očekuje nastavak silazne putanje u prijavi novih slučajeva.

Do sada je putem uobičajenog sustava prijavljivanja na temelju kliničke slike (s ili bez laboratorijske potvrde) prijavljeno 45.852 oboljelih od gripe u Hrvatskoj. 

Ako se nastavi silazni trend broja novooboljelih, ova sezona (iako je krenula ranije), po broju oboljelih neće nadmašiti predzadnju sezonu.


Smrtnost od gripe

Smrt od gripe se, nažalost, događa svake sezone i uglavnom umiru osobe oslabljenog imunološkog sustava koje razviju komplikacije (prvenstveno upalu pluća) i osobe s kroničnim bolestima kod kojih se osnovna bolest zbog gripe pogorša, prvenstveno osobe starije životne dobi.

Do sada je u Hrvatski Zavod za javno zdravstvo (HZJZ) stiglo 15 prijava o smrtnosti od gripe.

Pravi broj umrlih od gripe se nikada službeno ne registrira iz više razloga, ali postoji podatak koji kaže da se procjenjuje kako u sezoni gripe svake godine, u tjednima kada je aktivnost gripe povećana, umire otprilike 2 do 10 % (ovisno o sezoni) više ljudi nego što bi ih umrlo da nema gripe.


Najniža incidencija – najveće komplikacije

Svake sezone gripe, najveći je pobol (incidencija) u djece školske dobi, a nakon njih u djece predškolske dobi, zatim u odraslih, a u starijih osoba je incidencija uobičajeno najniža. Međutim, osobe starije dobi imaju najveći rizik za razvoj komplikacija gripe. U sezonama kad prevladava podtip A/H3N2 obično je nešto veća zastupljenost osoba starije dobi među oboljelima nego u sezonama kad prevladava podtip gripe A/H1N1.


Tendencija većeg udjela starijih osoba u sezonama kad prevladava virus gripe A/H3N2 u odnosu na sezone kad prevladava A/H1N1 vidljiva je i ove sezone. Dok je prethodnih sezona 5-7 % prijavljenih bolesnika bilo u dobi starijoj od 65 godina, ove je sezone do sada 10,3 % prijavljenih bolesnika starije od 65 godina.


Preporuke

S obzirom da su starije osobe izložene većem riziku od razvoja komplikacija gripe, Europski centar za spriječavanje i suzbijanje bolesti je objavio procjenu rizika od gripe za ovu sezonu. Prema toj procjeni,  može se očekivati povećani broj hospitalizacija od gripe u odnosu na prethodnih nekoliko sezona. Dodatna preporuka koju navode, a koju podržava i HZJZ je da se kod osoba koje obole od gripe, a zbog dobi ili kroničnih bolesti imaju povećani rizik za komplikacije, u što kraćem roku primijeni antivirusna terapija inhibitorima neuraminidaze, neovisno o tome jesu li ili nisu cijepljeni protiv gripe.

Procjene djelotvornosti cjepiva protiv gripe za ovu sezonu su u pripremi i očekuje se da budu u okviru prosjeka djelotvornosti zadnjih nekoliko sezona u kojima je prevladavao podtip virusa A/H3N2.  To je redovito nešto niža djelotvornost nego u sezonama kad prevladava podtip virusa A/H1N1.


Rasprava

Uključite se u našu raspravu i recite nam jeste li svojim pacijentima preporučili cijepljenje protiv gripe i zašto? Rasprava je odstupna na ovom linku

Izvor: HZJZ 



Treba li cjepivo protiv pneumokoka biti obavezno?
Slika Glavni Urednik
0


Pneumokok jest prvi infektivni uzročnik smrtnosti u populaciji, prvenstveno zbog udjela u etiologiji upala pluća u starije populacije. Osim toga, na 100.000 opće populacije godišnje uzrokuje oko 30 slučajeva po život opasne invazivne bakterijemične bolesti koja najviše pogađa djecu mlađu od 2 godine i odrasle starije od 65 godina. 

Najčešći je uzročnik gnojnog rinofaringitisa, sinuitisa i rinosinuitisa te upale srednjeg uha. To su bolesti koje osobito često pogađaju djecu u predškolskim ustanovama poput jaslica i vrtića. Međutim, u određenom broju slučajeva pneumokok uzrokuje daleko opasnije bolesti: bakterijemiju, pneumokoknu upalu pluća, gnojni meningitis i septički artritis.

Procjenjuje se da godišnje od teškog oblika bolesti uzrokovane pneumokokom u Hrvatskoj oboli stotinjak djece mlađe od dvije godine. Jedno umre.

Hrvatska je, uz Rumunjsku i Estoniju, jedina zemlja Europske unije koja u kalendaru obveznog cjepljenja nema cjepivo protiv pneumokoka.


Vrste cjepiva

Protiv invazivnih pneumokoknih bolest moguća je zaštita cijepljenjem. Danas raspolažemo 7-valetnim konjungiranim pneumokoknim cjepivom (Prevenar) i 23-valentnim polisaharidnim pneumokoknim cjepivom (Pneumo 23), obima uredno registriranima u Hrvatskoj, ali izvan programa obvezatnog univerzalnog cijepljenja. Razlika je u tome što konjungirano cjepivo sadrži polisaharidne antigene 7 najčešćih invazivnih sojeva, vezane za proteinski nosač, koji ih čini prepoznatljivijima imunom sustavu djeteta ispod 2 godine, te se koristi za imunizaciju djece mlađe od 2 godine. Za starije se koristi Pneumo 23.

Riječ je o cjepivu koje imaju sposobnost brisanja kliconoštva i prenošenja agresivnih sojeva bakterije s djece na starije ljude, koji često umiru upravo od bakterijskih komplikacija.


Tko se u Hrvatskoj cijepi na teret HZZO-a?

Na teret Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje (HZZO) u Hrvatskoj se protiv pneumokoka mogu sada cijepiti samo djeca rođena s  težim srčanim anomalijama i starije dobne skupine oboljelih od dijabetesa, srčanih i kroničnih plućnih bolesti. Ostali cjepivo plaćaju u prosjeku između 300 i 400 kuna.

Nakon što su, prije više od 10-tak godina, razvijenije europske zemlje uvrstile pneumokok u kalendar cjepljenja, možda je došlo vrijeme da to prepozna i hrvatska zdravstvena administracija, usprkos sve više prisutnom antivakcinacijskom trendu.

Izvor: HRT


NACRT ODLUKE O OSNOVAMA ZA SKLAPANJE UGOVORA O PROVOĐENJU ZDRAVSTVENE ZAŠTITE IZ OBVEZNOG ZDRAVSTVENOG OSIGURANJA
Slika Glavni Urednik
1




Na stranicama HZZO-a objavljeno je savjetovanje na dokument Nacrt Odluke o osnovama za sklapanje ugovora o provođenju zdravstvene zaštite iz obveznog zdravstvenog osiguranja s rokom za dostavu mišljenja do 24. veljače 2017. godine. 

Jedna od svakako najzanimljivijih stvari u predloženom dokumentu je ukidanje dodatne sestre u skupnoj praksi liječnika obiteljske medicine, što je ogroman korak unazad u rasterećenju liječnika obiteljske medicine od administracije i kvalitetnijoj skrbi za bolesnike. Postavlja se logično pitanje kako to da, unatoč višegodišnjim apelima svih stručnih društava obiteljske medicine ne samo za dodatnom sestrom nego i za dodatnim liječnikom u skupnoj praksi, HZZO u cilju jačanja pozicije PZZ i rasterećenja bolničkog sustava odlučuje na prijedlog da nama ta dodatna sestra predstavlja nepotreban balast i ne smatra potrebnim omogućiti nam zapošljavanje administratora. 

Isto tako suprotno nekim ranijim najavama u dokumentu nema ni riječi o smanjenju standardnog tima i maksimalne veličine tima obiteljske medicine, pedijatrije i ginekologije, unatoč činjenici da je svakodnevni rad s toliko velikim brojem osiguranika nemoguće provesti u okvirima onog što se ugovorom od liječnika očekuje. Jednako tako je zanimljiv i prijedlog vezan uz dežurstva liječnika obiteljske medicine, kao jedan od pokazatelja dostupnosti i kvalitete zdravstvene zaštite. U dokumentu nije jasno definirano tko treba osigurati minimalne tehničke uvijete za obavljanje liječničke djelatnosti na punktovima dežurstva, niti je predviđeno financiranje laboratorijske dijagnostike u sklopu dežurstva, što su dva temeljna preduvjeta struke za kvalitetan rad u dežurstvu. 

Ono što je svakako velika novost u dokumentu je smanjenje cijene posebnog pregleda u dežurstvu odnosno cijene DTP postupka OM 197 sa 55,00 kuna na 32,76 kuna te nije jasno na koji način bi ovo bila poticajna mjera za uključivanje svih liječnika obiteljske medicine za rad u dežurstvu. 

Nacrt isto tako predviđa i mogućnost kontrole bolovanja od strane HZZO-a kod liječnika obiteljske medicine i u slučaju da njihova ordinacija ne prekoračuje stopu bolovanja koju predlaže HZZO, odnosno nasumične kontrole ordinacija bez obzira na kvalitetu vođenja bolovanja. Mi smo kao struka uvijek HZZO predlagali dijalog, odnosno mogućnost konzultacije sa stručnom službom HZZO-a u slučaju postojanja nedoumica oko vođenja bolovanja umjesto krajnje neprimjerenih kontrola i kažnjavanja liječnika obiteljske medicine. Vezano uz problematiku bolovanja i dalje se u ukupnu stopu bolovanja računaju i bolovanja otvorena po preporuci pedijatra i  bolovanja koja su nakon ocjene liječnika u djelatnosti opće/obiteljske medicine  produljena od strane ovlaštenih djelatnika HZZO-a, što nije u skladu s preporukama struke. 

Ponovo se pokušava uvesti praksa broja uputnica kao indikatora kvalitete rada liječnika obiteljske medicine što je apsolutno neprihvatljivo, jer sami broj tiskanica ni na koji način ne može biti pokazatelj kvalitete nečijeg rada ili kvalitete zbrinjavanja bolesnika. Pogotovo u svjetlu činjenice da veliki broj upućivanja indiciraju naše bolničke kolege zbog obrade bolesnika te nije profesionalno, etički niti kolegijalno uskratiti takvu obradu bolesniku na zahtjev kolege samo zato jer smo eto „prekoračili broj uputnica“ za ovaj mjesec.

Ono što možda najviše zanima kolege su svakako promjene u broju i načinu obračunavanja DTP postupaka. U člancima 62. i 63. Nacrta Odluke o osnovama predloženo je brisanje DTP-a postupaka pod šiframa

  • OM015 – Izdavanje Prijedloga  za fizikalnu terapiju u kući bolesnika, 
  • OM054 – Izračun ukupnog kardiovaskularnog rizika, 
  • OM099 – Revizija terapije svih pacijenata starijih od 65 godina koji koriste 3 i više lijekova na recept,   
  • OM158 – Potpora u rješavanju zdravstvenih potreba ovisnika, 
  • OM188 – Prvi pregled bolesnika koji je novi u skrbi i 
  • OM190 – Pregled radi 3 i više razloga. 

Kako se radi o postupcima koji su usko specifični za našu struku i dio su svakodnevnog rada u našim ordinacijama nije jasno zašto bi se baš ovi DTP postupci brisali iz dokumenta i na koji način će to doprinijeti kvalitetnijem radu liječnika i boljoj skrbi za bolesnike. 

Dokumentom se isto tako predviđa dodatno administrativno kompliciranje upisivanja obavljenih DTP postupaka kao i promjena vrijednosti koeficijenta za sve preventivne postupke čime bi se svim preventivnim DTP postupcima u obiteljskoj medicini smanjila cijena. Smatramo da nema potrebe za povećavanjem ionako kompleksne administracije u obiteljskoj medicini, kao ni za smanjenjem sredstava za prevenciju jer je prevencija temelj održivog zdravstvenog sustava.

Ono što je odjeknulo kao bomba u javnosti na sreću nema nikakvu podlogu u predloženom Nacrtu, odnosno dokumentom nije predviđeno da se djeca starija od 4 godine moraju upisati kod liječnika obiteljske medicine ukoliko se do tada za njih skrbio primarni pedijatar.


Predsjednik

Hrvatskog društva obiteljskih doktora – Hrvatskog liječničkog zbora

Dragan Soldo, dr. med.  


Liječenje egzacerbacije KOPB-a
Slika Glavni Urednik
0


Što je egzacerbacija KOPB-a?

Egzacerbacija KOPB-a definirana je kao događaj u prirodnom tijeku bolesti karakteriziran promjenom u bazičnom stupnju dispneje, kašlja i/ili sputuma preko normalnih dnevnih varijacija, koji su akutnog nastanka i mogu prouzrokovati promjenu u stalnoj medikaciji pacijenata s KOPB-om. 

To općenito podrazumijeva akutno povećanje jednog ili više glavnih simptoma

  • pogoršanje dispneje 
  • pojačan i učestaliji kašalj 
  • povećana produkcija sputuma i/ili promjena karaktera sputuma, dok je radiogram pluća nepromijenjen

Akutne egzacerbacije KOPB-a povezane su s pogoršanjem stabilnoga kliničkog stanja i progresijom bolesti, rizikom od ponavljanih egzacerbacija, razvojem komplikacija, reduciranom fizičkom aktivnošću, smanjenjem plućne funkcije i pogoršanjem sveukupnoga zdravstvenog stanja te povećanjem rizika od smrtnog ishoda

Stoga je prevencija egzacerbacija glavni cilj zbrinjavanja KOPB-a. 


Koji su najčešći uzroci egzacerbacija?

Respiracijske infekcije glavni su rizični čimbenik egzacerbacija KOPB-a, premda i brojna druga stanja i okolnosti, uključujući industrijska onečišćenja zraka, alergene, kongestivno popuštanje srca, plućni embolizam i pretjerano uzimanje sedativa.

Ipak, infektivne etiologije je oko ¾ egzacerbacija.


Liječenje:



Osnova svake egzacerbacije je povećanje doze brzodjelujućih bronhodilatatora. Najbolji modus je inhalacija ipratropij 2ml + salbutamol 1 ml u 5ml f.o. putem nebulizatora. Ako ambulanta ne posjeduje nebulizator, ide se na povećanje ili uvođenje brzodjelujućih bronhodilatatora (ipratropij, salbutamol) putem 'pumpica' uz uvođenje nove ili 'step up' postojeće stalne terapije.


Antibiotici:

Odluka o propisivanju antibiotika je empirijska pa su stoga za tretiranje egzacerbacija KOPB-a antibioticima presudni klinički kriteriji. Tako je pojava ili purulentnog iskašljaja ili povećanje volumena sputuma jedna od najjednostavnijih metoda procjene velikog broja bakterija u respiratornim sekretima i potrebe za antibiotskom terapijom. Preporučuju se peroralni beta-laktami (amoksicilin-klavulanat), cefuroksim, makrolidi ili tetraciklini

Za liječenje teže egzacerbacije, ili ako je nedavno bio liječen spomenutim antibioticima, preporučuju se fluorokinoloni (moksifloksacin, levofloksacin).

Ako nema promjene sputuma, antibiotik nije potreban. 


Kortikosteroidi per os:

Ako pacijent ima tešku dispneju, preporučuje se prednizolon 30mg per os kroz 7-14 dana. Davanje kortiko per os rano u egzacerbaciji smanjuje mogućnost hospitalizacije, poboljšava FEV1 i hipoksemiju te skraćuje trajanje bolesti. 


Aminofilin:

Aminofilin iv se daje samo kada nema adekvatnog odgovora na liječenje bronhodilatatorima. 


Dvojbe:

Inhalacijski kortikosteroidi u egzacerbaciji nemaju smisla. 

Za mukolitike nema dokaza o njihovoj učinkovitosti, ali su moguće neželjene reakcije poput bronhospazma. 

Antitusici se nikako ne preporučuju.



IZVOR: 

https://www.nice.org.uk/guidance/cg101/chapter/1-Guidance


2.Global strategy for diagnosis, management and prevention of COPD: Revised 2011. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Diseases (GOLD) 2007 Dostupno na:http /www.goldcopd. org 


Mukolitici - imaju li smisla?
Slika Glavni Urednik
0




Mukolitici i produktivni kašalj

Mukolitici su lijekovi koji pomažu kod otežana iskašljavanja viskoznoga sadržaja iz pluća, dušnica i dušnika. Razgrađuju izlučine, odnosno smanjuju njihovu viskoznost te pospješuju i olakšavaju iskašljavanje.

Produktivni kašalj nadomješta aktivnost epiteta sluznice, tj. pomaže dišnim putovima da se oslobode suvišnog sekreta koji nadražuje dišne putove. Upravo zato, produktivni kašalj ne smije se suzbijati.

Kako je riječ o korisnom obrambenom mehanizmu dišnih putova, najveća greška je suzbijati kašalj pod svaku cijenu (ne koristiti antitusike!). Suzbija se jedino izuzetno jak kašalj koji onemogućava uobičajene dnevne aktivnosti i onemogućava spavanje.

Unos veće količine tekućine korisna je i vrlo učinkovita pomoć. Voda je učinkovit prirodni mukolitik, no jednako tako djeluju i čajevi, voćni sokovi i napitci.


Mukolitik i KOPB?

Prema NICE i GOLD smjernicama, mukolitiici nemaju sigurno mjesto u liječenju KOPB-a.

Uporaba mukolitika se ispitivala u brojnim studijama vezanim za KOPB i nastali su dvojbeni rezultati. Iako neki pacijenti s viskoznim sputumom mogu imati koristi od dugotrajnije uporabe mukolitika, njihova opća primjena se ne preporučuje (GOLD, jačina dokaza D). 

Razlog tome je prije svega jer ne utječe na modificiranje same bolesti, niti poboljšanje plućne funkcije. Jedina korist bi mogla biti u olakšanju simptoma,  a indikacija prolongirana egzacerbacija ili nemogućnost korištenja uobičajene KOPB terapije, iz bilo kojeg razloga. 

Najjači dokaz ima N-acetilcistein u dozi od 600mg dnevno najmanje 3 mjeseca godišnje, uključujući zimske mjesece.

Zaključno, mukolitici se ne preporučuju za uključivanje u liječenju egzacerbacije, ali se o njihovoj primjeni može razmisliti kod stabilnih, kroničnih KOPB-ovaca sa prisutnošću viskozne sluzi u plućima, uz naglasak da ne utječu na plućnu funkciju niti modificiranje same bolesti ali mogu na olakšanje simptoma.


Mukolitici i respiratorne infekcije?

Cochrane-ov pregled literature zaključuje da liječenje mukoliticima u akutnim respiratornim infekcijama ima utjecaj na redukciju kašlja u sedmom danu liječenja, uz minimalne nuspojave (blaže gastrointestinalne). 

Nema čvrstih dokaza za njihovu efikasnost u liječenju kašlja kod respiratornih infekcija.



Izvori:

  1. http://www.cochrane.org/CD003124/ARI_acetylcysteine-and-carbocysteine-to-treat-acute-upper-and-lower-respiratory-tract-infections-in-children-without-chronic-broncho-pulmonary-disease 
  2. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2706615/
  3. http://www.medscape.com/viewarticle/724391_3 


Nacrt prijedloga pravilnika o izmjenama i dopunama pravilnika o specijalističkom usavršavanju doktora medicine iz obiteljske medicine
Slika Glavni Urednik
0




U tijeku je izmjena Pravilnika o specijalističkom usavršavanju doktora medicine iz obiteljske medicine iz 2011. godine, a koja je tekstom ujednačena s nedavno donesenim Pravilnikom za sve druge specijalizacije. 

Nadamo se će Pravilnik biti polazna točka obnove modela specijalističkog usavršavanja doktora obiteljske medicine, koji je prestankom projekta „Usklađivanje djelatnosti opće/obiteljske medicine s europskim standardima“  iz 2015. godine gotovo prekinut, a opstao je samo zahvaljujući viziji pojedinih ravnatelja domova zdravlja. 

Ako očito nije moguće da budemo dio zajedničkog Pravilnika o specijalističkom usavršavanju doktora medicine vjerujemo da je moguće iskoristiti ovaj trenutak kao polaznu točku za centralno, nacionalno planiranje specijalizacije iz obiteljske medicine sukladno potrebama. 

Prema službenim podacima HZZO-a, u obiteljskoj medicini u RH radi nešto manje od 50% specijalista obiteljske medicine, a do 2021. godine prema dobnom kriteriju od 65 godina u mirovinu odlazi nešto manje od 500 kolega.  S obzirom na ono što zdravstveni sustav od nas očekuje, jasno je da iznimno kompleksnu skrb za bolesnike, koja sa sobom vuče ogromnu odgovornost, ne može na sebe preuzeti liječnik s bazičnom edukacijom koju je stekao na Medicinskom fakultetu. Upravo iz tih razloga se mora djelovati hitno u smislu da se raspiše natječaj i osiguraju sredstva za specijalizacije iz obiteljske medicine na nacionalnoj razini te postaviti specijalizaciju kao temelji uvjet za nositelja ambulante za sve nove liječnike koji ulaze u sustav uz razuman vremenski rok prilagodbe.

Ono što je možda najveća zamjerka novom Pravilniku je činjenica da neće vrijediti retrogradno. Naime,  iako je očito financijski povoljniji za specijalizante od važećeg Pravilnika, naši sadašnji specijalizanti i mladi specijalisti su u diskriminirajućem položaju u odnosu na kolege koji su promjenom Pravilnika o specijalističkom usavršavanju doktora medicine iz srpnja 2016. dobili značajno povoljnije ugovore. 

Naš prijedlog ispred Društva bio je da se odredbama Nacrta prijedloga Pravilnika utvrdi, ako već ne obveza, onda barem mogućnost da se specijalizantima odnosno specijalistima ponudi sklapanje izmijenjenog ugovora o međusobnim pravima i obvezama, kako bi se smanjile prekomjerne obveze liječnika koje proizlaze iz važećih ugovora o međusobnim pravima i obvezama sklopljenih s pojedinim zdravstvenim ustanovama. 

Isto tako Pravilnikom nije razrađena opcija vezana uz nadoknadu troškova specijalističkog usavršavanja u slučaju da liječnik nakon završene specijalizacije odluči raditi koncesiji na istom području za iste osiguranike. Pravilnikom ponovo nije dotaknuta dosadašnja praksa da se u ugovore o specijalističkom usavršavanju dodaju obvezujuće financijske stavke mimo Pravilnika te smo stava da ugovor ne smije sadržavati nikakve dodatne financijske obveze za specijalizanta mimo onih propisanih Pravilnikom. 

Nadamo se da će u novom Pravilniku biti implementiran barem dio prijedloga koje smo iznijeli kao stručno društvo Hrvatskog liječničkog zbora i da će na pravedan način zaštiti interese naših kolega. 

Osim toga očekujemo da Pravilnik postane temelj obnove projekta specijalističkog usavršavanja iz obiteljske medicine i izobrazbu novih specijalista kojih kronično nedostaje u sustavu, a koji su temelj održivog zdravstvenog sustava.


Dragan Soldo, dr.med.

Predsjednik Hrvatskog društva obiteljskih doktora – HLZ-a  


Europska zdravstvena anketa (EHIS) – rezultati istraživanja (2016.)
Slika Glavni Urednik
0

Zašto zdravstvena anketa?

Zdravstvene ankete jedan su od glavnih izvora informacija o zdravlju stanovništva. Rezultati ankete se koriste u svrhu planiranja i evaluacije aktivnosti na području promicanja zdravlja,  prevencije kroničnih nezaraznih bolesti i organizacije zdravstvene zaštite. Na temelju rezultata mogu se identificirati prioritetni zdravstveni problemi za koje postoji potreba za preventivnim aktivnostima.


Istraživanje EHIS 2 u Hrvatskoj je proveo Hrvatski zavod za javno zdravstvo tijekom 2014. i 2015. godine u suradnji sa zavodima za javno zdravstvo županija i Grada Zagreba, Državnim zavodom za statistiku i Ministarstvom zdravstva.  Hrvatska  kao  punopravna članica  EU, bila je dužna provesti ispitivanje na najmanje 5.000 ispitanika.

Ciljana populacija u provedenom istraživanju su bile sve osobe u dobi 15 i više  godina koje  žive u  privatnim kućanstvima na teritoriju Republike Hrvatske.

Upitnik se sastojao od četiri modula:

•     Osnovna demografska i socio-ekonomska obilježja

•     Zdravstveno stanje

•     Korištenje zdravstvene zaštite

•     Odrednice zdravlja

Na  upitnik  Europske  zdravstvene  ankete  odgovorilo  je  5.446   ispitanika.


Rezultati 

Iz ankete su izdvojeni najzanimljiviji podaci. 

Svoje zdravlje kao loše i jako loše doživljava veći postotak žena (16%) od muškaraca (13.7%).



Na samoprocjenu zdravlja, nadovezuje se podatak o izostanku s posla tijekom posljednjih 12 mjeseci, kada je zbog zdravstvenih tegoba izostalo 17,3% muškaraca i 21,9% žena.



Najveći dio izostanaka s posla zbog zdravstvenih tegoba čine izostanci 4-15 dana (45,5%), zatim 31 dan i više (20,8%), do 3 dana (17,7%), a najmanji  je udio izostanaka 16-30 dana (15,9%). Tjelesne bolove u protekla 4 tjedna navodi otprilike pola ispitanika.


Korištenje stacionarne zdravstvene zaštite i dnevnih bolnica

U Hrvatskoj i dalje imamo veći broj hospitalizacija i provedenih noći u bolnici od prijema putem dnevne bolnice.

U proteklih 12 mjeseci u bolnici je na stacionarnom liječenju boravilo 10,6% stanovnika, a u dnevnu bolnicu radi dijagnoze, liječenja ili druge vrste zdravstvenih usluga tijekom 12 proteklih mjeseci primljeno je 8,1%  stanovnika. 


Korištenje ambulantne zdravstvene zaštite i zdravstvene zaštite i njege u kući

Podaci o korištenju ambulantne zdravstvene zaštite odražavaju ono čega smo svi koji radimo u ambulantama obiteljske medicine svjesni, a to je učestalost konzultacija. Samo 1.3% ispitanika svog liječnika OM nije nikada kontaktiralo!

Čak 71,1% stanovnika, radi svojih potreba, konzultiralo je izabranog liječnika prije manje od 12 mjeseci, a 27,6% prije 12 mjeseci ili više. Stanovnici koji su se konzultirali sa svojim liječnikom opće/obiteljske medicine prije manje od 12 mjeseci, učinili su to prosječno 0,8 puta tijekom protekla četiri tjedna. 


Na ovaj podatak o učestalosti konzultacije liječnika OM, nadovezuje se i podatak o učestalosti kontrole kolesterola u krvi koji je iznenađujuće visok! Dakle, više od 50% ispitanika ima nalaze lipidograma u proteklih 12 mjeseci. Slični podaci su i za GUK. 



Rezultati cijele ankete su dostupni na stranicama Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo. 



Ponovna pojava ospica u Hrvatskoj
Slika Glavni Urednik
0




Iz HZJZ-a javljaju da su se pojavile ospice u Hrvatskoj nakon više od godinu dana. Radi se o petoro oboljelih od ospica tijekom veljače u 2017. godini! Oboljele su dvije odrasle osobe iz Zagreba i troje djece iz Splitsko-dalmatinske županije.

Prvi registrirani oboljeli od ospica u ovom razdoblju, dijete iz Splitsko-dalmatinske županije koje je oboljelo za vrijeme boravka u Zagrebu, bilo je u kontaktu s prvom registriranom odraslom osobom u Zagrebu.


Procijepljenost

Za dvoje odraslih bolesnika ne zna se jesu li cijepljeni protiv ospica, a za troje se djece zna da je jedno od njih primilo jednu dozu cjepiva, dok drugo dvoje djece nije cijepljeno protiv ospica.

Procijepljenost djece protiv ospica, rubele i zaušnjaka (MO-PA-RU) je u Hrvatskoj u opadanju zadnjih pet godina, dok je u Splitsko-dalmatinskoj županiji ona iznimno niska, čak među najnižima u Republici Hrvatskoj. Podjednako su zabrinjavajući i niski cjepni obuhvati u Dubrovačko-neretvanskoj županiji.

Cijepljenje protiv ospica, rubele i zaušnjaka je najbolji način za zaštititi dijete od ospica, a trajno održavanje visokih cjepnih obuhvata je jedini način da se spriječi epidemija ospica.

Održavanjem visokih cjepnih obuhvata ne štitimo samo cijepljenu djecu, već kolektivnim imunitetom sprečavamo cirkulaciju virusa ospica u stanovništvu, čime štitimo i one naše sugrađane koji se zbog dobi i zdravstvenog stanja ne mogu cijepiti.

Za solidnu i dugotrajnu zaštitu treba primiti dvije doze cjepiva u minimalnom razmaku od 28 dana, ali i jedna doza cjepiva pruža solidnu zaštitu kod 95 % cijepljenih osoba.

Brojni su znanstveni dokazi da primjena cjepiva nije povezana s navodnim nuspojavama kojima protivnici cijepljenja neopravdano zastrašuju stanovništvo, poput autizma, šećerne bolesti kod djece, autoimunih bolesti, kroničnih alergijskih bolesti te kronične upalne bolesti crijeva.

Cjepivo može biti učinkovito i u sprečavanju razvoja ospica u osjetljivih kontakata oboljele osobe, ako se primijeni na vrijeme (unutar tri dana od kontakta sa zaraznim bolesnikom).


IZVOR: HZJZ


Nesteroidni antireumatici - protiv boli i nuspojava?
Slika Glavni Urednik
0




Nesteroidni antireumatici (NSAIR) široko su rasprostranjena skupina lijekova. Njihov učinak je analgetski, protuupalni i antipiretski. Iako se radi o skupini jednih od najraširenijih lijekova i dalje postoje nedoumice glede pitanja koji analgetik upotrijebiti u kroničnom liječenju boli.


ZNATE LI KOJI JE NAJPROPISIVANIJI NSAR U HRVATSKOJ?

Prema HALMED-u najpropisivaniji i najprodavaniji analgetik ove skupine u Hrvatskoj je ibuprofen, a slijede ga diklofenak i ketoprofen. Na globalnoj razini, uz ibuprofen koji je u većini zemalja također najpopularniji lijek, među tri najpropisivanija NSAR-a spadaju naproksen i celekoksib. Iako su spomenuti lijekovi dostupni i na listi HZZO-a, u Hrvatskoj se ovaj trend, kao u zapadno europskim zemljama, ne prati.


NUSPOJAVE I PRAVILAN ODABIR

Nuspojave kod klasičnog (oralnog) uzimanja NSAR možemo podijeliti na gastrointestinalne i kardiovaskularne

Gastrointestinalne nuspojave znatno su češće kod osoba starijih od 65 godina, kod pacijenata koji u terapiji već uzimaju kortikosteroide ili imaju pozitivnu anamnezu peptičkog ulkusa. Kod visokog rizika pacijente treba istovremeno zaštiti upotrebom inhibitora protonske pumpe. Manji rizik za razvoj gastrointestinalnih tegoba imaju diklofenak i ibuprofen. Srednji rizik pokazuje se kod upotrebe indometacina i naproksena, a najveći rizik od svih nabrojanih imaju ketoprofen i piroksikam. COX-2 inhibitori lijekovi su koji imaju najmanje nuspojava na gastrointestinalni sustav. Dakle, pacijentima s visokim GI rizikom krvarenja, najbolji izbor su koksibi a ‘najmanje zlo’ diklofenak i ibuprofen (pod uvjetom da je KV rizik nizak i uz IPP).

Po pitanju kardiovaskularnih nuspojava najmanji rizik ima naproksen u dozama do 500 mg, a najveći dikofenak, dok je uporaba postojećih koksiba na tržištu relativno sigurna u preporučenoj dozi i kraćem vremenu uzimanja. 

Dakle, pacijentima koji ima visok KV rizik, prednost ćemo dati odabiru naproksena i koksiba. Pacijenti koji su visoko rizični s komorbiditetom poput ishemijske bolesti srca, moždanog udara, kongestivnog srčanog zatajenja ili pacijenti koji su nedavno imali otvorenu operaciju srca (CABG) nisu kandidati za terapiju NSAR-ima.

Dugotrajna upotreba NSAID pokazala se povezanom sa srčanim udarom, egzacerbacijama srčanog zatajenja i venske tromboembolije. Najveći rizik za te nuspojave pokazuje upotreba diklofenaka.

Autori preglednog rada smatraju da je edukacija najbolji put za pravilnu primjenu NSAID. Kako bi se smanjio broj nuspojava, a u isto vrijeme koristio potencijal liječenja boli, potrebno je poznavanje dobre medicinske prakse i razvijanja partnerskog odnosa s bolesnikom.


Izvor: M. Kožljan, J. Stanić, D. Soldo, “Nesteroidini antireumatski lijekovi - protiv boli i nuspojava?”, XVI. kongres HDOD HLZ, Opatija, 2016.



Postoji li razlika kod različitih puteva administracije NSAR-a?
Slika Glavni Urednik
0




Često se u svakodnevnom radu susrećemo s izazovima u liječenju boli. Svakako jedan od izazova, osim izbora samog analgetika, je i njegov put primjene. Razlikujemo dva najčešća u ambulantnom radu- peroralni i intramuskularni. Koji je bolji? Kada indicirati koji? Kome?

Sistematskim pregledom literature postojećih randomiziranih kontroliranih studija o postojanju povezanosti različitog analgetskog učinka i načina administracije lijeka pronađeno je sljedeće: 

u 26 studija (2225 pacijenata), 8 različitih pripadnika NSAR-a uspoređivani su u 58 kombinacija, među kojima je u 15 studija uspoređivan isti lijek, ali primijenjen na različit način. Lijekovi su primjenjivani intravenski, intramuskularno, rektalno, oralno, a za kupiranje postoperativne boli, renalnih kolika, akutne muskuloskeletne boli, dismenoreje i reumatnog artritisa. U 5 studija u kojima je uspoređivan isti lijek nije nađena nikakva razlika u djelovanju lijeka vezano uz put primjene. 

Kod renalnih kolika intravenski primjenjen NSAR pokazao je brži nastup djelovanja u odnosu na oralni put i rektalnu primjenu. Kod dismenoreje oralno primijenjen lijek pokazao se učinkovitijim od rektalne primjene. Kod kupiranja postoperativne boli dobiveni rezultati nisu jednoznačni, a kod reumatoidnog artritisa intramuskularna primjena lijeka brže je kupirala bol. Nadalje lijekovi dani intravenozno povećavaju rizik postoperativnog krvarenja. U svim istraživanjima kao parametar kupiranja boli korištena je senzitivna reakcija prestanka osjećaja boli koju bi javili ispitanici. S obzirom na nedovoljno podataka i nekonzistentne rezultate savjetuje se u svim slučajevima osim kod renalnih kolika primjeniti lijek oralnim putem ako osoba može neometano progutati lijek.


Kada intramuskularna primjena?




Intramuskularna primjena lijeka korisna je za bolesnike koji povraćaju, imaju proljev, mučninu ili su dehidrirani te za nesuradljivog pacijenta. Zbog nedostatka dokaza o korisnosti primjene lijekova tim putem za sve ostale preporučuje se primjena lijeka oralnim putem.

Nekoliko studija uspoređivalo je oralnu i parenteralnu primjenu NSAR-a poput ibuprofena i ketonala. Niti jedna nije pokazala značajno bolji odgovor na primjenu lijeka u injekciji.

Isto tako valja spomenuti kako postoji snažno mišljenje da je među pacijentima uvriježeno vjerovanje kako parenteralno primijenjen NSAR djeluje bolje i brže od oralno primijenjenog istog lijeka jer tako pacijenti vjeruju kako su primili jači lijek. 


Zablude

Ono što je često viđeno u praksi, su brojne zablude među pacijentima, o intramuskularnoj primjeni NSAR-a kao o načinu koji 'brže djeluje', 'ima manje nuspojava' ili se 'bolje apsorbira'. Također, često smatraju da su tako primili jači lijek. Literatura ne podržava niti jednu tvrdnju te nameće per os način uzimanja kao optimalan put primjene. Jednako tako, nuspojave NSAR-a su jednake neovisno o načinu uzimanja. 

Važno je istaknut kako primjena lijeka intramuskularnim putem nosi rizike poput nastanak infekcije, hematoma, osjećaja nelagode, a osim toga i značajno je skuplja od primjene oralnim putem.

Po pitanju rizika od krvarenja, jedini manji rizik pojave gastrointestinalnog krvarenja nosi onaj NSAR koji je administriran topički.  Svi ostali načini, nose rizik za iste poznate nuspojave. (više o nuspojavama i optimalnom izboru NSAR-a u sljedećem članku na platformi)


Zaključno


Ono s čim se radom u praksi liječnik obiteljske medicine stalno susreće jesu pacijenti koji favoriziraju intramuskularni put primjene NSAR-a. Nema znanstvenih dokaza da su ovi lijekovi učinkovitiji kod intramuskularne primjene i smjernice savjetuju primjenu NSAR-a per os svaki put kada je to moguće uz napomenu da put primjene ne mijenja moguće nuspojave koje su jednake neovisno o načinu na koji se analgetik uzme (per os, intramuskularno, intravenozno, rektalno).


IZBOR: 16. zbornik HDOD-a



Duboka venska tromboza
Slika Glavni Urednik
0

Deep venous thrombosis (DVT) is a manifestation of venous thromboembolism (VTE). Although most DVT is occult and resolves spontaneously without complication, death from DVT-associated massive pulmonary embolism (PE) causes as many as 300,000 deaths annually in the United States.  See the image below:




Signs and symptoms

Symptoms of deep venous thrombosis (DVT) may include the following:

  • Edema - Most specific symptom
  • Leg pain - Occurs in 50% of patients but is nonspecific
  • Tenderness - Occurs in 75% of patients
  • Warmth or erythema of the skin over the area of thrombosis
  • Clinical symptoms of pulmonary embolism (PE) as the primary manifestation

As many as 46% with patients with classic symptoms have negative venograms,  and as many as 50% of those with image-documented venous thrombosis lack specific symptoms. 

No single physical finding or combination of symptoms and signs is sufficiently accurate to establish the diagnosis of DVT, but physical findings in DVT may include the following:

  • Calf pain on dorsiflexion of the foot (Homans sign)
  • A palpable, indurated, cordlike, tender subcutaneous venous segment
  • Variable discoloration of the lower extremity
  • Blanched appearance of the leg because of edema (relatively rare)

Potential complications of DVT include the following:

  • As many as 40% of patients have silent PE when symptomatic DVT is diagnosed
  • Paradoxic emboli (rare)
  • Recurrent DVT
  • Postthrombotic syndrome (PTS)


Diagnosis

The American Academy of Family Physicians (AAFP)/American College of Physicians (ACP) recommendations for workup of patients with probable DVT are as follows :

  • Validated clinical prediction rules (eg, Wells) should be used to estimate the pretest probability of venous thromboembolism (VTE) and interpret test results
  • In appropriately selected patients with low pretest probability of DVT or PE, it is reasonable to obtain a high-sensitivity D-dimer
  • In patients with intermediate to high pretest probability of lower-extremity DVT, ultrasonography is recommended
  • In patients with intermediate or high pretest probability of PE, diagnostic imaging studies (eg, ventilation-perfusion scan, multidetector helical CT, and pulmonary angiography) are required

The main laboratory studies to be considered include the following:

  • D-dimer testing
  • Coagulation studies (eg, prothrombin time and activated partial thromboplastin time) to evaluate for a hypercoagulable state


Management

Treatment options for DVT include the following:

  • Anticoagulation (mainstay of therapy) - Heparins, warfarin, factor Xa inhibitors, and various emerging anticoagulants
  • Pharmacologic thrombolysis
  • Endovascular and surgical interventions
  • Physical measures (eg, elastic compression stockings and ambulation)

Heparin products used in the treatment of DVT include the following:

  • Low-molecular-weight heparin (LMWH; eg, enoxaparin)
  • Unfractionated heparin (UFH)

Factor Xa inhibitors used in the treatment of DVT include the following:

  • Fondaparinux – This agent appears to be comparable to enoxaparin with respect to efficacy and safety 
  • Rivaroxaban – This agent appears to prevent VTE recurrence as effectively as enoxaparin followed by a vitamin K antagonist and may be associated with less bleeding ; in addition, it appears to be usable in high-risk groups

Endovascular therapy is performed to reduce the severity and duration of lower-extremity symptoms, prevent PE, diminish the risk of recurrent VTE, and prevent PTS. Percutaneous transcatheter treatment of DVT includes the following:

  • Thrombus removal with catheter-directed thrombolysis – American College of Chest Physicians (ACCP) recommends thrombolytic therapy only for patients with massive iliofemoral vein thrombosis associated with limb ischemia or vascular compromise
  • Mechanical thrombectomy
  • Angioplasty
  • Stenting of venous obstructions

American Heart Association (AHA) recommendations for inferior vena cava filters include the following:

  • Confirmed acute proximal DVT or acute PE in patients contraindicated for anticoagulation
  • Recurrent thromboembolism while on anticoagulation
  • Active bleeding complications requiring termination of anticoagulation therapy


Izvor: Deep Venous Thrombosis, MedScape


NOAK (novi oralni antikoagulansi)
Slika Glavni Urednik
0

NOAK (novi oralni antikoagulansi)

Novi antikoagulantni lijekovi su peroralni direktni inhibitor trombina (dabigatran) i peroralni direktni inhibitor faktora Xa (rivaroksaban, apiksaban). Za obje skupine lijekova sve je više dostupnih laboratorijskih i kliničkih podataka koji nam omogućuju bolje razumijevanje njihova djelovanja i korisnost u praksi. Rezultati istraživanja doveli su do promjena u smjernicama za prevenciju i liječenje tromboembolijske bolesti stručnih društava diljem svijeta.


Što kažu smjernice Europskog kardiološkog društva( ESC-a)?

• novi oralni antikoagulansi se preferiraju u odnosu na antagoniste vitamina K u većine bolesnika s nevalvulnom fibrilacijom atrija 

• ograničiti uporabu acetilsalicilatne kiseline samo na bolesnike koji odbijaju antikoagulantnu terapiju.

• koristiti bodovni sustav CHA2DS2-VASc (umjesto bodovnog sustava CHADS2) kao pomoć za otkrivanje bolesnika s povišenim rizikom od moždanog udara.

• koristiti bodovni sustav HAS-BLED za identifikaciju rizika od krvarenja.

• u bolesnika s HAS-BLED ≥ 3 potreban je oprez i redovita provjera stanja, a potrebno je i pokušati ispraviti potencijalno reverzibilne čimbenike rizika od krvarenja (npr. nekontrolirana hipertenzija, istodobna uporaba NSAID, promjenjive vrijednosti INR, konzumiranje alkohola itd.)




ODABIR BOLESNIKA S FIBRILACIJOM ATRIJA ZA TERAPIJU NOAK-om





AF – fibrilacija atrija; MU – moždani udar U obnovljenim smjernicama Europskog kardiološkog društva (u daljnjem tekstu ESC) iz 2012. nevalvulna fibrilacija atrija je definirana kao fibrilacija atrija u odsustvu reumatske valvularne bolesti (pretežito mitralna stenoza) ili umjetnih valvula. KOJE SU DRUGE INDIKACIJE ZA PRIMJENU NOAK-a OSIM FA? *Liječenje duboke venske tromboze (DVT) i plućne embolije (PE) i prevencija ponavljajućih DVT-a i PE-a u odraslih bolesnika, kroz 3 mjeseca u slučaju prolaznih faktora rizika (nedavna operacija, trauma, imobilizacija) ili duže ukoliko postoje trajni čimbenici rizika. *Primarna prevencija venske tromboembolije (DVT+PE) u odraslih bolesnika koji su podvrgnuti elektivnom kirurškom zahvatu ugradnje totalne endoproteze kuka ili koljena, u trajanju za kuk od 5 tjedana a za koljeno 2 tjedna. Zanimljivo je da se u ovoj indikaciji, lijek nalazi na osnovnoj listi HZZO-a i nema nadoplate. USPOREDBA S VARFARINOM NOAK imaju predvidljivu farmakokinetiku i farmakodinamiku, čime nadvladavaju ograničenja terapije varfarinom i ne zahtijevaju rutinsko praćenje. Za razliku od varfarina, brzo počinju djelovati i imaju relativno kratak poluvijek, što su poželjne karakteristike antikoagulansa. Njihova koncentracija u krvi ne ovisi o konzumaciji hrane. Potrebno je procijeniti bubrežnu funkciju prije uvođenja NOAK-a. Češće praćenje bubrežne funkcije je potrebno kod potencijalno kompromitiranih bolesnika kao što su stariji, fragilni te ostali kod kojih komorbiditeti mogu utjecati na bubrežnu funkciju, budući da svi NOAK zahtijevaju nižu dozu u ovisnosti o disfunkciji bubrega. Varfarin je jedina opcija u bolesnika s klirensom kreatinina (CrCl) < 15 ml/min. Kod bolesnika na hemodijalizi NOAK bi se trebali izbjegavati. Prikladnija alternativa u bolesnika s AF-om na hemodijalizi za sada su VKA (varfarin). NOAK ne zahtijevaju rutinsko praćenje koagulacije. INR je razvijen za varfarin i ne može se koristiti za NOAK. Bez obzira na promjene laboratorijskih koagulacijskih parametara, niti doza niti intervali doziranja ne smiju se mijenjati. KRVARENJE – NOAK I VARFARIN NOAK su se u velikim randomiziranim kliničkim ispitivanjima pokazali sigurnijima od VKA u prevenciji moždanog udara u bolesnika s fibrilacijom atrija, poglavito zbog znatnog smanjenja intrakranijskih i općenito fatalnih krvarenja. NOAK imaju kratak poluvijek u plazmi, što je povoljna karakteristika u slučaju krvarenja. Pretpostavka da intravenski vitamin K (koji nije klasični antidot) uspješno i brzo dovodi vrijednost INR-a u normalan raspon u bolesnika liječenog varfarinom kao antikoagulansom, nije sasvim točna. Vitamin K u stvarnoj praksi može normalizirati INR tijekom 3 – 6 sati u manje od 50% bolesnika. PREVOĐENJE S VARFARINA NA NOAK





NOAK - novi oralni antikoagulans; NMH - niskomolekulski heparin; NFH - nefrakcionirani heparin; INR - internacionalni normalizirani omjer

ZAKLJUČNO Dolazak novih antikoagulantnih lijekova na tržište predstavlja velik korak u liječenju i prevenciji tromboembolijskih bolesti. Zahvaljujući poboljšanim farmakokinetskim i farmakodinamskim značajkama, novi lijekovi i više nego uspješno konkuriraju konvencionalnima te su vrlo brzo svoje mjesto našli i u smjernicama brojnih stručnih društava. Najvažnija indikacija za njihovo uzimanje je prevencija moždanog udara i sistemske embolije u odraslih bolesnika s čimbenicima rizika i nevalvularnom fibrilacijom atrija, a zatim slijede i liječenje duboke venske tromboze (DVT) i plućne embolije (PE) te prevencija ponavljajućih DVT-a i PE-a i na kraju i primarna prevencija venske tromboembolije (DVT+PE) u odraslih bolesnika koji su podvrgnuti elektivnom kirurškom zahvatu ugradnje totalne endoproteze kuka ili koljena. Razvijani su tako da ne zahtijevaju redoviti monitoring, zbog čega još uvijek nema standardiziranih laboratorijskih testova kojima bi se kontrolirali. Iako je šansa za razvoj toksičnosti zahvaljujući kratkom poluživotu relativno mala, specifičan antidot postoji samo za dabigatran. Prema iskustvima kardiologa, potreba za antidotom, radi ranije navedenog kratkog poluživota, je relativno mala te je postojala svega u 2-3 slučaja u godini dana, čime možemo barem djelomično odahnuti po pitanju straha od onoga čega se najviše bojimo kod ovih lijekova, a to je krvarenje. Izvor: 1. Kardio.hr

2. DNOOM


Statini - odgovaraju li zaista svima?
Slika Glavni Urednik
0





Statins need no introduction. Although almost unknown 20 years ago, these drugs now are taken by about 1 billion people worldwide. They are popular for good reason: They are easy to take; have minimal side effects; are easy on the wallet; have a measurable biochemical effect; and, importantly, have outstanding clinical benefits for those who take them.

Statins can reduce the risk for cardiovascular (CV) events by 30% or more. They also work across the board—in people with diabetes as well as those without. One question that has remained, however, is whether statin treatment is appropriate in the young diabetes patient or in those at low CV risk.

To address this question, two eminent speakers were invited to debate the issue at the recent annual meeting of the European Association for the Study of Diabetes. The title of the debate was "Statins for All?"

Dr Sattar: Not for the Drinking Water

Dr Naveed Sattar from Glasgow made the unusual move of opening his arguments for the "no" position with a sweeping statement in favor of statins. For those who are not familiar with Dr Sattar's work, it was his landmark paper in the Lancet that alerted the medical community to the adverse diabetogenic effects of statins.

In this debate, however, Dr Sattar wanted to deliberately part with his past image, so he was clear and unequivocal about the clinical importance of statins. He drew attention to a glowing new report on the safety of statins and then reminded everyone of the "fantastic scientific evidence" behind statins as successful agents in the prevention of CV disease.

Dr Sattar seemed committed to the statins cause, but he also wanted to draw a line of caution: "Statins are not for the water."

As clinicians, we have excellent clinical guidelines to follow, and we should not venture outside current recommendations, Dr Sattar said. He was not willing to give statins the benefit of the doubt in patients who are at low CV risk. Serious side effects, such as myositis and rhabdomyolysis, should not be discounted just because they are rare or uncommon.

"They do occur," he insisted. Statin-induced muscle pain and discomfort are commonplace, real, and debilitating for those who suffer from it. However, he was at a loss to explain the findings of a recent report exonerating statins in most of the cases of statin intolerance.

Dr Sattar provided a list of patients for whom he said he would not prescribe statin therapy. High on that list was patients with diabetes who are younger than 40 years (unless, of course, they had CV risk factors or diabetic complications). The benefits of using statins in such cases were practically "negligible."

Dr Sattar gave an example of an otherwise healthy 36-year-old patient with newly diagnosed type 2 diabetes. The calculated benefit of treatment with statins instead of waiting until the patient reached 40 years of age amounted to an extra few months of life expectancy.

The second group on Dr Sattar's list was all patients with prediabetes, even if they had coexistent CV risk factors. Statins could tip the individual into a full-blown diabetes state, with all the known repercussions (emotional, medical, and financial) associated with a formal diagnosis of diabetes. Dr Sattar argued that in the long run, it would be better to pursue lifestyle modification than use statins in people with prediabetes.

Dr Sattar argued that, in the long run, it would be better to pursue lifestyle modification than use statins in people with prediabetes.

Elderly persons made up the third group whom Dr Sattar would exempt from statin therapy. The older patients become (> 75 years), the more likely they are to die of something other than CV disease, he said. Dr Sattar was also categorical about patients in heart failure and those on renal dialysis treatment, saying that "statins simply do not work" in such cases.

To complete his list of "no statins," Dr Sattar added terminally ill persons and those with dementia.

The guidelines got it absolutely right, he concluded: Let's not pick on the very old or the young. Let's focus instead on the mainstream patient population, using statins judiciously for the right person at the right time.

Ray: A Remedy for All Seasons

When it was his turn, Dr Kausic Ray from London wasted no time in launching a mock counterattack on Dr Sattar. How can we trust someone who has done the greatest damage to the name and reputation of statins to become a fan of these agents in today's debate? he asked, receiving chuckles from the crowd.

Dr Ray then turned more serious, emphasizing that most patients who experience CV events are not in the highest-risk category, but rather in the low- and intermediate-risk categories. So, why not simply lower the risk threshold for intervention in order to reach the majority of patients who are at risk for CV disease?

This should make sense to anyone, given the safety record of statins and the substantial CV benefits expected from statin treatment, he said. Dr Ray gave examples of several international societies that have lowered the 10-year CV risk threshold recommended for intervention.

Dr Ray's next point was that the risk calculation method itself is imprecise and sometimes unhelpful. He gave an example of a 25-year-old man with elevated cholesterol in whom CV risk was apparently impossible to calculate. Should we leave such a young person without treatment, given that atherosclerosis is a process that begins at birth and continues throughout life?

To further his argument on the need to intervene early, Dr Ray gave another example of a 35-year-old woman who was not diabetic but who smoked and had hypertension and elevated cholesterol. Without intervention, such a patient would probably live until she is 71 years of age before experiencing a heart attack or stroke. However, if all risk factors were treated, that age would increase to 85 years, giving the patient an extra 14 years of life without a major CV event.

Dr Ray explained that it was not age so much as the number of years of exposure to a risk factor that mattered to CV outcome. He showed evidence of a continuous relationship over time between such risk factors as hypertension and CV death.

Unfortunately, no lipid trials have been done specifically in young people, so we have to settle for evidence drawn from randomized "experiments of nature." Observational research conducted in people with genetic variants of low-density lipoprotein (LDL) cholesterol showed that the risk for coronary heart disease is substantially lower in those exposed to lower LDL cholesterol beginning early in life than those who receive cholesterol-lowering therapies later in life.[9]

Placebo-controlled trials have shown muscle symptoms to be nearly as common in the placebo-treated patients.

Dr Ray then turned his attention to people with diabetes. He listed a series of intervention trials that had shown benefits of statins in the general diabetes population.[7,10] However, no statin trials were done specifically in diabetes patients younger than 40 years or in those with type 1 diabetes. The best evidence at hand is a pooled meta-analysis of patients with type 1 diabetes that showed similar CV benefits for both types of diabetes.

Dr Ray believes that statins are safe. Placebo-controlled trials have shown muscle symptoms to be nearly as common in placebo-treated patients.[12] He presented excerpts from a recent publication reiterating the safety profile of statins and the potential dangers to patients if treatment is stopped prematurely.[3]

Dr Ray concurred with Dr Sattar's view on the lack of benefits in people with severe heart failure and those on renal dialysis treatment. He also preferred to avoid statins in elderly patients but did not completely discount the option, especially if they are fit and interested. "If they get symptoms, they can always stop the drug," he said.

This Observer's Thoughts

I walked into the debate session hoping to have at least one question settled in my own mind, which was whether or not to offer statin therapy to diabetes patients younger than 40 years. There have been many moments at the clinic when I have paused and pondered what to do in such a case.

I walked out of the hall much closer to an answer, and with a whole lot of information I did not know before.

First, I did not realize that statins had caused so much controversy and debate in the United Kingdom. Both experts thought that the media were to blame for "getting it wrong." A bitter scientific feud continues to escalate.[13]

Unfortunately, when professionals bicker or medical facts become openly contested, it is usually the patients who end up suffering. I believe that the true winner of this saga will not be the one who gets to have the last word, but the one who is first to put an end to the story.

This lively debate was as entertaining in style as it was scientific. The two speakers could not be more different in terms of spoken accents and styles of presentation. For those who are familiar with British social norms and politics, the debate seemed to me like a showdown between a dogged trade union leader and a consummate local politician.

Overall, I liked Dr Sattar's list of patients for whom it might be unwise or unrewarding to prescribe statin therapy. However, I struggled with his nonlenient stance on young diabetes patients. To be fair, he was absolutely right about the absence of scientific data to support the use of statins in this group. However, the reality on the ground might be different.

Clinically, we are seeing an increasing number of patients with type 2 developing coronary heart disease in their 30s and 40s. In one study, 13% of young patients with type 2 diabetes developed CV disease before the age of 40 years.[14] Obviously, urgent studies are needed in the young type 2 diabetes population.

Dr Sattar made a very valid point when he called for aggressive treatment of patients with moderate or high CV risk. Unlike what happens in clinical trials, adherence to statin therapy is a problem in the real world.[15]

Dr Ray adopted a generally commonsense approach: If a drug works so well under most circumstances, if it prevents serious complications, and if by most accounts it represents a safe and cost-effective intervention, then why not offer such a successful therapy to the remaining eligible patients? It is a very appealing argument, but one that is built largely around circumstantial evidence.

The example of the 35-year-old nondiabetic woman with multiple CV risk factors was an interesting one. If we were to recalculate the benefit related to the use of a statin alone, the patient would have lived until 75 years of age (instead of 71 years without a statin) before experiencing her first heart attack or stroke. Would it be worthwhile for this young woman to start taking statin therapy every night for the next 40 years to delay the onset of a CV event only by a few years late in her life?

Incidentally, it was very strange to watch each speaker use the risk calculator method to shrink or expand someone else's lifespan to suit his point of view. As someone in the audience later pointed out, risk calculation might not be the best or most accurate way to estimate quality-of-life benefits.

Finally, I was hoping to pick up a few hints from the distinguished chairman of the debate, Dr John Betteridge, about his personal views on the subject. Unfortunately, he remained absolutely neutral throughout the debate. Nor did he call on the audience to take a vote at the end of the session.

With no one else to turn to for a second opinion, I struck up a conversation with a member of the audience as we all marched outside. As it turned out, this woman had exactly the same risk profile as the woman described by Dr Ray. In fact, she was attending the debate precisely because she wanted to make up her mind about whether to take statin therapy or not.

I eagerly asked for her verdict on the debate. "I found Dr Ray's argument slightly more convincing, but I'm still not ready to take a statin," she replied.

Obviously, both our speakers had won



Izvor: "Are Statins for Everyone", Aus Alzald, MD; Medscape, 2016.


Liječenje KVB u ordinacijama liječnika obiteljske medicine
Slika Glavni Urednik
0




U listopadu prošle godine provedena je anketa u kojoj je sudjelovalo 48 liječnika obiteljske medicine. Anketa je provedena od strane javnozdravstvenog nacionalnog projekta “Čuvari srca’’, a cilj je bio ispitati stavove liječnika obiteljske medicine o liječenju kardiovaskularnih bolesti (KVB).


Rezultati su pokazali da najveći broj liječnika smatra kako je u etiologiji KVB najbitnije pušenje i hipertenzija, dok su najmanju vrijednost od ponuđenih odgovora dali debljini, a na trećem mjestu našla se hiperkolesterolemija. Čak 70,8% liječnika izjavilo je da je polovično zadovoljno liječenjem svojih pacijenata od KVB-a, a razlog tome može biti nedovoljna organiziranost kompletne zdravstvene skrbi za takve bolesnike, ali i njihova ne suradnja u vlastitom liječenju. Gotovo polovica liječnika smatra da bi ciljane vrijednosti LDL kolesterola u sekundarnoj prevenciji infarkta miokarda, trebale biti niže ili jednake 1,8 nmol/L.


Jedno od ponuđenih pitanja također je bilo kako se u ordinaciji LOM može sa sigurnošću isključiti zatajivanje srca. Više od 60% liječnika odgovorilo je sveobuhvatnim kliničkim pregledom pacijenta, dok se 30% liječnika odlučilo za pretrage poput EKG-a ili RTG-a pluća. Više od 60% liječnika u svojoj ordinaciji ima manje od 10% pacijenata koji su na maksimalnim dozama statina. Razlog takvoj raspodjeli terapije leži u činjenici da je kod više od 40% liječnika takva procjena samog izabranog liječnika, ali je kod 37,5% liječnika razlog tome što sami pacijenti odbijaju terapiju statinima.


Najveći broj liječnika izabrao je odabir pravilne terapije u liječenju arterijske hipertenzije, kao najvažniju temu u prevenciji i liječenju KVB-a. Također, liječnici su kao bitne teme odabrali i teme obrade i terapijskog usmjeravanja bolesnika s ishemijskom bolesti srca, akutna stanja u kardiologiji i njihovo zbrinjavanje te rano prepoznavanje i liječenje obiteljske hiperkolesterolemije.





Otpornost mikroorganizama na antibiotike
Slika Glavni Urednik
0





Ekonomist Jim O’Neill, po nalogu britanske vlade, proveo je dvogodišnje istraživanje o otpornosti bakterija na antibiotike te je njegovo istraživanje objavljeno u izvještaju “Review on antimicrobal resistance”. Rezultati tog istraživanja su opisani na sljedeći način: “Ako se ne nađu proaktivna rješenja kojima bi se usporio razvoj otpornosti bakterija na antibiotike, do 2050. godine od infekcija će umirati 10 milijuna ljudi godišnje, a financijski gubici će se brojiti u milijardama američkih dolara”.


Neučinkovitost antibiotika znatno povisuje rizike postupaka kao što su operacije na crijevima, carski rez, zamjena zgloba, ali i rizike kod liječenja kojim se oslabljuje imunološki sustav (posebice kemoterapija).

Na temelju O’Neillovog istraživanja predlaže se osnivanje globalnog fonda iz kojeg bi se financiralo istraživanje novih antibiotika, budući da već nekoliko desetljeća nisu predstavljeni novi antibiotici koji bi nadomjestili stare, već sada neučinkovite u borbi s bakterijama. Isto tako, upozorava se da nove antibiotike treba koristiti mudro i samo kada je nužno, kako bakterije ne bi iznova prebrzo razvile otpornost.


Osim razvoja novih antibiotika O’Neill predlaže i snažniji razvoj bržih dijagnostičkih testova, s ciljem da u budućnosti svaki liječnik svaku infekciju prije propisivanja antibiotika potvrdi testom.

Savjetuje se da se odmah započne s globalnim osvješćivanjem ljudi. Ako će ljudi biti upoznati s problematikom i uzrocima rastuće otpornosti bakterija, smanjit će se i značajno ograničiti zahtjevi za neopravdanom primjenom antibiotika u zdravstvu.


Poboljšanje sanitarno-higijenskih uvjeta u borbi s infekcijskim bolestima još uvijek je najznačajnija stavka protiv razvoja antimikrobne otpornosti. Dostatno smanjenje uporabe antibiotika moglo bi se još neko vrijeme očuvati učinkovitost nekih antibiotika. O’Neill ističe da države moraju početi nadzirati upotrebu antibiotika u svim područjima i sistematično prikupljati podatke.


Mjere u borbi protiv otpornosti bakterija:

  • Osvješćivanje javnosti

  • Smanjenje uporabe antibiotika

  • Nadzor nad uporabom antibiotika i prikupljanju podataka o otpornosti bakterija

  • Ulaganje u ljudske resurse

  • Osnivanje globalnog fonda za financiranje istraživanja

  • Poboljšanje sanitarno-higijenskih uvjeta

  • Poticanje na cijepljenje i alternativne metode liječenja i sprječavanje infekcija

  • Razvijanje brzih dijagnostičkih testova za potvrđivanje uzroka infekcija

  • Razvijanje novih antibiotika

  • Uspostavljanje međunarodne organizacije za implementaciju mjera


Izvor: Jasmina Vugec Mihok, mag. Pharm., “Prijeti li nam rat s mikrobima”, Pharmabiz, studeni 2016.




Najčešće nuspojave cijepljenja
Slika Glavni Urednik
0




Podsjetnik o nuspojavama


  • HZJZ provodi praćenje nuspojava cijepljenja putem Registra nuspojava sa svrhom evaluacije cjepiva koja se koriste u RH i ukoliko se ukaže potreba i intervencije

  • Nuspojavu cijepljenja dužan je prijaviti zdravstveni djelatnik koji utvrdi nuspojavu, na propisanom obrascu

  • Obveza prijavljivanja je, kao i obveza praćenja nuspojava od strane HZJZ, regulirana Zakonom o zaštiti pučanstva od zaraznih bolesti (NN 79/07, 113/08 i 43/09), Pravilnikom o načinu provođenja imunizacije, seroprofilakse, kemoprofilakse protiv zaraznih bolesti te o osobama koje se podvrgavaju toj obvezi (NN 164/04, 4/07, 103/13) te provedbenim Programom obveznog cijepljenja u RH, prema odluci Ministra zdravlja.



Procijepljenost u  RH

U godini 2014. postignuti su slijedeći cjepni obuhvati u Hrvatskoj prema Programu obveznih cijepljenja:


Stanje u 2015. godini

Službi za epidemiologiju zaraznih bolesti prijavaljeno je 148 nuspojava nakon cijepljenja provedenog u 2015.godini.

Od obaveznih cjepiva, najveći broj prijavljenih nuspojava bilo je na tzv. 6 u 1 cjepivo (DTPa-IPV-HepB-Hib) koje je nakon izmjena kalendara cijepljenja uvedeno kao obavezno cijepljenje s 2, 4 i 6 mjeseci te u 2.godini života. Na Pentaxim cjepivo (DTPa-IPV-Hib) prijavljeno je 34 nuspojave, a na Hexacima cjepivo (Pentaxim + HepB) 24.  Najčešće nuspojave bile su lokalna reakcija i pireksija, a spominje se i jedna hipotona epizoda, neutješni plač i pospanost. Najveći broj nuspojava upravo na ovo cjepivo ne iznenađuje budući da se radi o najčešćem korištenom polivalentnom cjepivu u 2015.godini. bitno je za naglasiti da redom sve prijavljene nuspojave nisu bile životno ugrožavajuće niti opasne.

S obzirom da je lokalna reakcija najčešće prijavljena nuspojava, važno je za istaknuti Istraživanje provedeno u Hrvatskom zavodu za javno zdravstvo, koje ukazuje da medikamentozna terapija (sistemska primjena analgetika/antipiretika, antihistaminika ili kortikosteroida) ne skraćuje bitno trajanje opsežnih lokalnih reakcija DTPa- IPV-Hib cjepiva u odnosu na primjenu hladnih obloga bez lijekova.

Najmanje nuspojava prijavljeno je na Tetavax (cjepivo protiv tetanusa), 1, i to u obliku lokalne reakcije.

Zaključno, prijavljena je nuspojava na svako korišteno cjepivo u 2015.godini što je normalno i logično, jer se nuspojave događaju i očekivani su slijed nakon intervencije (cijepljenja), a ono što je bitno je podatak da nisu bile ozbiljne a one koje se i mogu takvima smatrati (konvulzije 1, artritis 1) ne znači nužno uzročno-posljedičnu vezu. Teško je sa sigurnošću utvrditi je li uzrokovana cjepivom ili bolešću koja je nastala neovisno o cijepljenju.


Što nam je cijepljenje donijelo?

Zahvaljujući sustavnom cijepljenju, incidencija tetanusa se smanjila za 99% u odnosu na razdoblje prije cijepljenja, neonatalni tetanus je eliminiran, a od tetanusa obolijevaju isključivo osobe starije životne dobi koje nisu nikada cijepljene i nisu se javile liječniku radi postekspozcijske zaštite nakon ozljede.

Difterija je eliminirana, a redukcija hripavca je 99%. Dječja paraliza je također zahvaljujući cijepljenju eliminirana, a invazivna Hib bolest se javlja tek sporadično kod djece koja iz nekog razloga nisu u potpunosti cijepljena (npr. premladi su da bi stigli primiti potrebne doze cjepiva).


Iako je kolektivni trend u Hrvatskoj i dalje za cijepljenje, što se vidi iz visokog postotka procijepljenosti populacije, sve više se spominju sporadični slučajevi u kojima roditelji odbijaju svoju djecu cijepiti zbog straha od nuspojava uključujući i neke vrlo ozbiljne poput autizma. Na sreću, nema nikakvih znanstvenih dokaza koji bi govorili u prilog takvim tvrdnjama niti su takvi slučajevi zabilježeni u Republici Hrvatskoj te stoga toplo preporučamo svim roditeljima da cijepe svoju djecu sukladno važećem kalendaru cijepljenja.


Izvor: Hrvatski zavod za javno zdravstvo (HZJZ)








Integrirana zdravstvena zaštita iz perspektive EU i SZO
Slika Glavni Urednik
0



Zdravstvena zaštita obuhvaća sve usluge koje se bave promocijom, održavanjem i obnovom zdravlja. Integrirana zdravstvena zaštita obuhvaća zdravstvene usluge kojima se upravlja i pruža ih se kroz kontinuirano promicanje zdravlja, prevenciju bolesti, dijagnoze, liječenje, rehabilitaciju i usluge palijativne skrbi, koordinirano preko različitih razina i područja unutar i izvan zdravstvenog sektora te u skladu s njihovim potrebama ljudi tijekom čitavog životnog

vijeka.


Prioriteti SZO-a ukazuju da je potrebno poduzimanje aktivnosti kojima bi se omogućilo pružanje integrirane zdravstvene skrbi. Prema SZO prioritetna područja na kojima bi se trebale odvijati promjene su ljudi, usluge i naposljetku sam sustav. Rezultati u postizanju bolje zdravstvene usluge vidljivi su s obzirom na povećanje životnog vijeka pacijenata, veća je osjetljivost populacije i sustava na bolesti i invalidnost te multimorbiditete i kronične bolesti.


Također danas postoje brojni javnozdravstveni programi poput programa protiv pušenja, tuberkuloze ili pretilosti. Kako bi se identificirale zdravstvene potrebe potrebno je raditi u partnerstvu s pacijentima, njihovim članovima obitelji i skrbnicima, članovima zajednice i civilnog društva te s posebnim interesnim grupama. Stručnjaci se slažu da treba dati podršku pacijentima u vlastitom upravljanju zdravljem, treba dijeliti procese donošenja odluka s pacijentima te naposljetku treba dati podršku njihovim obiteljima i njegovateljima kako bi postigli što bolji ishodi liječenja bolesti.


Jačanje zdravstvene pismenosti i potpora zdravlju u zajednici trebali bi biti glavni ciljevi integrirane zdravstvene zaštite. Kako bi se postiglo bolje pružanje zdravstvene usluge treba standardizirati praksu, izraditi kvalitetne smjernice i izraditi konkretne unificirane upute o skrbi za bolesnike. Da bi sustav u cjelini funkcionirao isto tako treba uskladiti doprinose svih dijelova zdravstvenog sustava, treba urediti mehanizme odgovornosti, uskladiti poticaje za rad liječnika i promicati odgovornu uporabu lijekova u populaciji.


Da bi promjene bile što učinkovitije procesom promjene mora se upravljati strateški na različitim razinama transformacije pružanja zdravstvene zaštite postavljanjem jasnog smjera, sudjelovanjem pacijenata i upravljanjem inovacijama koje dolaze u medicinski svijet.



Izvor: Tatjana Prenđa Trupec: “Integrirana zdravstvena zaštita iz perspektive EU i SZO”, kongres HDOD; Opatija, 2016.




Izazovi za LOM u modernoj Europi
Slika Glavni Urednik
0




U današnje vrijeme sve je više vidljiv trend nezadovoljstva liječnika, ali i pacijenata te sve veća tendencija odlazaka liječnika iz Hrvatske u inozemstvo. Mnogi se pitaju zašto je to tako, međutim brojni faktori vrlo jednostavno i objektivno ukazuju na problematiku s kojom se suočavaju liječnici u Hrvatskoj, ali i mnogim drugim zemljama.


Povijest medicinske profesije dijeli se na tri povijesne ere:


  1. period profesionalne autonomije

  2. period odgovornosti

  3. period morala


U periodu profesionalne odgovornosti liječnici su bili smatrani ljudima koji imaju posebna znanja, a koja drugi ne posjeduju te njihova etička načela ukazuju na to da se struka može brinuti sama o sebi. Nažalost moramo priznati da su i liječnici samo ljudi koji ne znaju sve i nerijetko griješe. Nekada brinu samo o sebi, a samoregulacija struke nažalost također nekada ne djeluje, također postoje velike razlike u kvaliteti rada među pojedinim liječnicima. Iz svih tih razloga u populaciji je došlo do određenog nepovjerenja prema struci.


Period odgovornosti doveo je do toga da se liječnike regulira na temelju ugovora kojim se jamči njihov odgovoran i uspješan rad, a na temelju kojega su oni, ovisno o učinku, plaćeni. To je dovelo do povećanja kontrole, indikatora kvalitete rada, plaćanja prema postignutim ciljevima rada, određenih standarda i normativa i razvoja smjernica u liječenju pacijenata i radu liječnika. Takav oblik rada međutim također dovodi do određenih nuspojava poput pretjerane brige o indikatorima rada, a struka je razvila ocjenu rada samo na temelju mjerljivih parametara. Došlo je do drastičnog povećanja administracije i birokracije, a treba napomenuti i da je došlo do postavljanja ciljeva koji nemaju stvarne veze sa zdravljem populacije. Sve ovo dovelo je do nezadovoljstva liječnika s obzirom na to da velika većina mora provoditi razne administrativne poslove za koje nisu stručno obučeni, niti su se na njih obvezali upisom Medicinskog fakulteta i polaganjem Hipokratove zakletve.


Period morala nova je era u medicinskoj povijesti koja ukazuje na potrebu smanjenja prikupljanja nepotrebnih podataka te smatra da bi trebalo prikupljati samo ono što se može analizirati u medicinske svrhe i o čemu možemo dobiti relevantne medicinske povratne informacije. Ovaj period ukazuje i na problematiku kompleksnih ugovora koje razni liječnici moraju potpisivati prije nego uđu u medicinski tim, a navode na manipulaciju umjesto da vjeruju kako liječnici obavljaju svoj posao za dobrobit pacijenata. Najbitnija stavka od svega je da je za ekonomiju bolje da se liječnici brinu o vlastitoj kvaliteti rada, a ne o financijskim posljedicama svoga rada. Stručnjaci isto tako smatraju da bi javnost trebala imati uvid u sve što medicina radi i to odmah bez dodatnih troškova i ograničenja, osim naravno ako se ona ne kose s etičkim načelima same struke.


Nažalost treba spomenuti i to da je arogancija danas jedan od najvećih problema medicinske struke. Umjesto potkopavanja i arogancije prema drugim medicinskim, ali i nemedicinskim strukama, treba proširiti horizonte i otvoriti vrata multidisciplinarnosti i većem uvažavanju drugih mišljenja.


Izvor: Igor Švab: “Izazovi za LOM u modernoj Europi”, kongres HDOD, Opatija, 2016.

Obiteljska medicina – Što nas očekuje u 2017.
Slika Glavni Urednik
0





Kad se osvrnemo na 2016. godinu možemo reći da je i bila u puno toga razočaravajuća za obiteljsku medicinu, barem u dijelu vezanom uz poboljšanje uvjeta rada i predviđenih izmjena zakona koje su ponovo izostale. Samo zahvaljujući iznimnom trudu i razumijevanju ravnatelja pojedinih zdravstvenih ustanova održan je kontinuitet specijalističkog usavršavanja iz obiteljske medicine i 23 kolega je upisalo stručni poslijediplomski studij.

Godinu je obilježila i konstantna borba oko smanjenja administracije u našim ordinacijama te dokazivanje javnosti da su liječnici obiteljske medicine itekako vrijedni dionici zdravstvenog sustava koji samostalno riješe više od 80% pacijenta koji im se obrate za pomoć.

Novi sustav ugovaranja stavio je obiteljsku medicinu na ključno mjesto u zdravstvenom sustavu i sljedeći logični korak je stvaranje uvjeta da se uistinu ostvari ogromni potencijal koji imamo mi kao liječnici obiteljske medicine. To se prvenstveno odnosi na:

  • bolje uvjete rada
  • uvođenje novih timova
  • obvezu specijalističkog usavršavanja za ulazak u sustav
  • ujednačavanje opremljenosti ordinacija
  • izjednačavanje financijskog vrednovanja rada liječnika koncesionara i liječnika u domovima zdravlja


Jedna od ključnih promjena koja se treba dogoditi sljedeće godine je vraćanje Pravilnika o specijalističkom usavršavanju doktora medicine iz obiteljske medicine u zajednički Pravilnik o specijalističkom usavršavanju čime bi se specijalizacija iz obiteljske medicine izjednačila s ostalim specijalizacijama, a naši specijalizanti dijelili sudbinu sa svim specijalizantima u sustavu.

Predsjednik Hrvatske liječničke Komore dr.sc. Trpimir Goluža je dao jasnu poruku podrške liječnicima obiteljske medicine po pitanju jedinstvenog Pravilnika, prava na specijalističko usavršavanje, rasterećenje ordinacija od administracije i pravedniju naknadu za rad zaposlenika Domova zdravlja. Ono što očekujemo u 2017. godini je svakako i ostvarivanje najava novog ministra prof.dr.sc. Milana Kujundžića o realizaciji projekta specijalizacija iz obiteljske medicine za 15 slabije razvijenih županija kroz sredstva europskih fondova te uvođenje novih timova u preopterećeni sustav obiteljske medicine. Gledano u svjetlu činjenice da prema podacima s terena 2021. godine po kriteriju od navršenih 65 godina u mirovinu odlazi 490 liječnika obiteljske medicine, 2017. godina mora biti prijelomna godina za ozbiljne promjene u sustavnom planiranju specijalizacija iz obiteljske medicine uz osigurana financijska sredstva na državnoj razini.

Hrvatsko društvo obiteljskih doktora će sve svoje aktivnosti podrediti osiguranju boljih uvjeta za rad liječnicima obiteljske medicine, pravu na specijalističko usavršavanje iz obiteljske medicine, obveznu specijalizaciju za sve nove liječnike koji ulaze u sustav, pravedniju naknadu za zaposlenike domova zdravlja i puno jednostavniji i transparentniji model odlaska liječnika u koncesiju odnosno izmjenu zakona o zdravstvenoj zaštiti koji to onemogućuje.

Nadamo se da je ovogodišnji konsenzus svih stručnih društava oko ključnih problema naše struke dobra podloga za bolji, uspješniji i koordiniraniji rad u 2017. te za ostvarenje predviđenih ciljeva. Važno je naglasiti da uz dobru volju Ministra Kujundžića i snažnu potporu Hrvatske liječničke komore, 2017. godina može biti možda čak i važnija od povijesne 2003. godine, kad je projektom za specijalističko usavršavanje vraćeno dostojanstvo našoj struci. Tim projektom spremno se odgovorilo na izazov i razvio jedan od najboljih programa specijalističkog usavršavanja u Republici Hrvatskoj, a koji ima kapacitet za provođenje programa specijalizacije za sve nove liječnike koji ulaze u sustav kao i aktivne liječnike obiteljske medicine koji to žele.

Iskreno se nadamo da će 2017. godina biti godina racionalnog planiranja ljudskih resursa u obiteljskoj medicini i godina specijalizacije iz obiteljske medicine, što je temeljni preduvjet za održiv zdravstveni sustav u cjelini.


Predsjednik Hrvatskog društva obiteljskih doktora (HDOD)

Dragan Soldo, dr. med.




Zašto je bitno (ne)zadovoljstvo mladih liječnika?
Slika Glavni Urednik
0




Odlazak liječnika iz Hrvatske postao je jedan od najvećih medicinskih problema naše zemlje danas. Prema podatcima HLK iz Hrvatske je otišlo ili će otići 1167 liječnika. Istraživanja pokazuju da su liječnici u ranim i srednjim stadijima svoje karijere najnezadovoljniji trenutnom situacijom, a što za posljedicu ima davanje otkaza i odlazak u inozemstvo.

Nezadovoljstvo liječnika dovodi u konačnici do sindroma izgaranja (burnout), koji za posljedicu ima odlazak iz struke ili države, a kod starijih liječnika dovodi do prijevremenog umirovljenja. Rezultati također pokazuju da nezadovoljstvo liječnika dovodi do većeg broja medicinskih grešaka i pružanja suboptimalne zdravstvene zaštite pacijentima. Sve to zajedno ima za posljedicu odlazak u inozemstvo radi pronalaženja boljih radnih uvjeta. 

Organizacijski čimbenici i radni uvjeti pokazuju se kao najbitniji faktori u razvoju nezadovoljstva kod liječnika. Istraživanje koje je provedeno od strane HLK u ožujku 2016. godine, na uzorku od 1496 liječnika pokazalo je iduće, zabrinjavajuće rezultate. Čak 63% liječnika smatra kako su mladi liječnici i liječnice u Hrvatskoj u podređenom položaju u odnosu na kolege u drugim zemljama EU.

 58,3% ispitanika reklo je da bi napustilo Hrvatsku ako se za to ukaže prilika, a njih 48,9% dalo je isti odgovor u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. 74% ispitanika smatra da bi u inozemstvu pronašli bolje uvjete rada, 67% smatra da su zdravstveni sustavi uređeniji vani nego u RH, a 62% misli da bi vani lakše napredovali i imali veću mogućnost stručnog usavršavanja. Čak 38% specijalizanata nije uopće zadovoljno načinom rada njihovih mentora na specijalizaciji dok ih je još 10% djelomično nezadovoljno radom njihovih mentora

Umjesto od svojih mentora, gotovo 60% ispitanika je izjavilo da je najviše znanja steklo od drugih kolega, a njih samo 7,9% od mentora, dok je preostalih 32,1% ispitanika reklo da je najviše znanja steklo samostalno. 35,9% ispitanika u potpunosti se nije složilo sa tvrdnjom da su u sklopu specijalizacije obavili sve potrebne stavke programa specijalizacije, a čak 50,1% ispitanika tvrdi da im se u specijalističku knjižicu upisuju znanja i vještine nevezano uz to jesu li ih stvarno obradili na specijalističkom usavršavanju ili ne.

Iz ovog istraživanja lako je izvući zaključke da nezadovoljstvo liječnika itekako utječe na kvalitetu zdravstvene skrbi, a posljedično dovodi do odlaska liječnika iz Hrvatske. Kao što smo već i naveli organizacija sustava i radni uvjeti, poput visine plaće, najbitniji su čimbenici zadovoljstva liječnika, dok kod specijalizanata velik utjecaj imaju i kvaliteta edukacije i specijalističkog usavršavanja. Ovi rezultati morali bi se uzeti u obzir pri izradi novih reformi zdravstvenog sustava, jer se samo tako može zaustaviti odljev liječnika u inozemstvo.


Izvor: Dragan Soldo, dr. med,, Vanja Pintarić Japec, dr. med. specijaliozantica obiteljske medicine,  “Zašto je bitno (ne)zadovoljstvo mladih liječnika”, XVI. HDOD kongres, Opatija, 2016.



Uloga kliničkog farmakologa u potpornoj skrbi onkoloških pacijenata
Slika Glavni Urednik
0




Incidencija karcinoma raste iz godine u godinu, a u narednih 20 godina Svjetska zdravstvena organizacija smatra da će doći do povećanja incidencije te zloćudne bolesti za 50%. Maligne bolesti druga su po redu skupina bolesti vodećih uzroka smrti u svijetu. S obzirom na to da se život pacijenata s karcinomom sve više i više produžuje nužno je kontinuirano razvijanje i poboljšavanje terapije, uvođenje novih antineoplastičnih lijekova kao i unapređenje potporne skrbi onkoloških pacijenata.


Poboljšanje kvalitete, učinkovitosti i kliničkog ishoda liječenja proporcionalno je razvoju kliničke farmakologije. Klinički farmakolozi posjeduju znanja o sintezi, kemiji i izradi lijekova, a sve to mogu povezati sa znanjima o potrebama pacijenata, obzirom na izbor lijeka, način njegove primjene i učinka na pojedinog pacijenta. Klinički farmakolozi morali bi sudjelovati u praćenju propisivanja lijekova, pripremi antineoplastičnih lijekova, primjeni lijekova i praćenju učinkovitosti terapije i njezinom optimiziranju. Svojim djelovanjem klinički farmakolozi smanjuju troškove liječenja i sprječavaju pogreške u medikaciji pacijenata te tako izravno smanjuju mortalitet pacijenata. Također klinički farmakolozi povećavaju suradljivost bolesnika, dovode do boljih ishoda liječenja, osiguravaju veću sigurnost za pacijente, poboljšavaju kvalitetu zdravstvene skrbi i osiguravaju bolju kvalitetu života za bolesnika.


U liječenju onkološkog bolesnika klinički farmakolog je taj koji je upoznat sa svim mogućim nuspojavama kemoterapije. Najčešće su: flebitis, hiperuricemija, mučnina, povraćanje, akutno bubrežno zatajenje, anafilaksija, osip i povišena temperatura u prvim satima davanja kemoterapije. Nakon par dana primjene terapije može doći do razvoja ototoksičnosti, hipomagnezijemije, proljeva, stomatitisa, konjuktivitisa, alopecije i mijelotoksičnosti. Plućna fibroza, periferna neuropatija, hiperpigmentacija, oštećenje jetre i anemija spadaju u nuspojave koje se događaju tjednima nakon primjene kemoterapije, a kardiomiopatija, preuranjena menopauza, sekundarne maligne bolesti i sterilnost pojavljuju se mjesecima pa i godinama nakon primjene kemoterapije.


Zbog svih nabrojenih komplikacija klinički farmakolog mora sudjelovati u liječenju kao dio multidisciplinarnog tima, a njegova uloga leži u prevenciji i liječnju komplikacija kemoterapije ponajprije anemije, mučnine i povraćanja, zaustavljanu kaheksije, ali i liječenja i prevencije svih ostalih mogućih oblika komplikacija kemoterapije. Da bi se u potpunosti poboljšali ishodi liječenja klinički farmakolog mora biti uključen u liječenje onkološkog pacijenta od samog početka, a ne samo kada dođe do razvoja komplikacija liječenja.




Ljekarnik u skrbi za onkološkog pacijenta
Slika Glavni Urednik
0




Ljekarnik je stručna osoba koju onkološki pacijent (ali i bilo koji drugi pacijent) može pitati u vezi bilo kakvih nejasnoća vezanih uz dijagnozu njegove bolesti i razloga uzimanja pojedinih lijekova. Ljekarnik također daje upute bolesniku o pravilnom uzimanju lijeka, njegovim učincima, nuspojavama i načinima samoliječenja.

U današnje vrijeme brojne su reklame koje bombardiraju pacijente s informacijama o raznim alternativnim lijekovima o kojima znanost ne zna gotovo ništa. Ljekarnik je taj koji bi morao uputiti pacijenta na prave izvore informacija o lijekovima i njihovim učincima, te mu savjetovati da informacije o lijeku potraži na izvorima poput HALMED-a, Cochrane-a, kliničkim smjernicama te ispitivanjem samog ljekarnika u ljekarni. Ljekarnik bi morao također upozoriti pacijenta na moguće interakcije lijekova. Neke od češćih kod onkoloških pacijenata su npr. varfarin i tamoksifen (povećan rizik krvarenja), ASK i kortikosteroidi (smanjena razina salicilata), ondasetron i antibiotici (ketokonazol, eritromicin - povećan rizik od nastajanja srčanih aritmija). 

Ljekarnik aktivno sudjeluje u liječenju bolesnika, a to se posebice odražava na skrbi za onkološke pacijente (pogotovo za one koji su na palijativnoj skrbi). Ljekarnik komunicira s LOM-om, patronažnom sestrom i obitelji oboljelog te koordinira i daje jasne upute o primjeni pojedinih lijekova i njihovih interakcija (s obzirom na to da onkološki pacijenti u terapiji često imaju veći broj lijekova odjednom). Učinkovitost liječenja bolesnika i palijativne skrbi proporcionalna je s komunikacijom u interdisciplinarnom timu, a dobrom komunikacijom postiže se bolja suradljivost bolesnika i njegove obitelji te se u konačnici dolazi do boljih ishoda liječenja. 

Iako se sve ovo čini logičnim i jasnim danas ipak postoje brojni nedostatci u zdravstvenom sustavu koji onemogućuju najbolju moguću komunikaciju između svih sudionika tima. Stručnjaci upozoravaju da bi trebalo donijeti nacionalni okvir ljekarničkih kompetencija u skrbi za onkološkog bolesnika, povećati povezanost svih zdravstvenih djelatnika i dodatno poboljšati njihovu komunikaciju te javnozdravstvenim akcijama dati do znanja građanima što su i tko su ljekarnici u javnim ljekarnama i na koji način oni mogu doći do pravovaljanih informacija vezanih uz primjenu lijekova i liječenje.


Značaj nutritivne terapije u liječenju onkoloških bolesnika
Slika Glavni Urednik
0






Nutritivna terapija u liječenju onkoloških bolesnika, iznimno je bitna i neodvojiva cjelina njihova liječenja, što se često zaboravlja. Od presudne je važnosti postaviti optimalne ciljeve nutritivne potpore bolesnika. Ti ciljevi su: ocjena i periodično praćenje stanja uhranjenosti, kalorijskog unosa, zastupljenosti makronutrijenata i mikronutrijenata u prehrani te prilagodba dijete bolesnicima s određenim nuspojavama liječenja.


Pothranjenost je veliki problem onkoloških bolesnika. Sama pothranjenost nije nužno produkt onkološke bolesti. Kako bi se racionalno pomoglo bolesniku, treba racionalno tragati za nutrijentima koji su u deficitu. Nutritivna terapija zahtjeva multidisciplinaran pristup, ranu i periodičnu provjeru nutritivnog statusa, usko je povezana s rastom tumora i ishodima liječenja tumora, a nužno ju je započeti čim prije.


Ocjena stanja uhranjenosti prva je faza nutritivne terapije. Izvode se standardna antropometrijska mjerenja (tjelesna visina, težina, BMI), mjeri se obujam nadlaktice te se primjenjuju jednostavni validirani upitnici (NRS 2002, SGA). Na osnovu stanja uhranjenosti prilagođava se kalorijski unos kod pacijenata. Kod bolesnika s malnutricijom i gubitkom tjelesne mase dnevni energetski unos mora se povećati i iznosi oko 30-35 kcal/kg TM/dan. Kod bolesnika s prekomjernom tjelesnom masom i pretilih potrebna je kalorijska restrikcija. Makronutrijenti na koje treba obratiti pozornost su ugljikohidrati, proteini i masti. Inzulinska rezistencija obično je umjerena u ranom stadiju, a u kasnijim stadijima je jače izražena. Pacijenti bi trebali izbjegavati složene i rafinirane ugljikohidrate, a birati namirnice poput heljdinog i kukuruznog brašna i krumpira. Proteini su najvažnija skupina makronutrijenata i na njih treba obratiti posebnu pažnju. Pravilan unos aminokiselina iznosi 1-2/kg TM/dan, naročito treba obratiti pozornost na arginin i cistein. Karakteristično je da pacijenti brzo gube mišićne proteine. S toga treba povećati unos puretine, ribe, piletine, jaja dok mlijeka i mliječne proizvode treba svesti na minimum zbog povećanja kiselosti. Također povećava se lipoliza i oksidacija masnih kiselina. Trebalo bi izbjegavati životinjske masnoće, a dati prednost nezasićenim masnim kiselinama, naročito omega-3-masnim kiselinama, EPA i DHA kiselinama, koje sve odreda blokiraju citokinsku aktivnost. Treba povećati i unose nekih mikronutrijenata zbog njihove uloge u metaboličkim procesima, ali i zbog antioksidanskih svojstava nekih od njih. Beta karoten, vitamin C, vitamin E, selen, katehini, likopen i kvercentin mogu se pronaći u mrkvi, agrumima, maslinovom i repičinom ulju, brazilskim orasima, tamnoj čokoladi, rajčici, luku i brojnim drugim namirnicama, a svaki od njih može biti od pomoći za neke vrste raka.


Naposljetku pacijentima sa specifičnim komplikacijama liječenja poput suhih usta treba prilagoditi prehranu tako da im se umjesto suhomesnatih proizvoda i mesa bez umaka, daje meso, perad i riba u juhama, varivima i umacima. Također pacijentima s upalom grla trebalo bi dati mekano voće i povrće koje nije kiselo umjesto agruma i sirovog povrća. Sve ovo su sitnice koje mogu neizmjerno povećati kvalitetu liječenja bolesnika ako se primjene pravovremeno i na pravi način.




Uloga LOM u palijativnoj skrbi onkoloških bolesnika
Slika Glavni Urednik
0





„Ako smatramo da je rak kronična bolest, trebamo ove bolesnike što prije ponovno pridići – tako da njihovi preostali tjedni, mjeseci ili godine mogu biti vrijedni i produktivni. Oni mogu poživjeti jednako dug period kao i svatko drugi i zaslužuju jednaku priliku“. 


Kada je riječ o onkološkim bolesnicima, često se postavlja pitanje  kako definirati trenutak prekida aktivne terapije i kako to objasniti bolesniku. Za određivanje prekida treba više znanja i iskustva, nego za produžavanje terapije  u nedogled.

Jedanput kad je aktivno liječenje završeno za teške bolesnike mora postojati mogućnost adekvatne i dostupne palijativne skrbi.  Često bolesnici i njihova rodbina, a više puta i njihovi zdravstveni savjetnici, vjeruju da su terminalna bolest i velika patnja neizbježni i bezuvjetno povezani. Modernim palijativnim pristupom i metodama se gotovo sva patnja se može ukloniti ili barem umanjiti

No da bi se to provelo u djelo neophodno je poznavati postupke i imati dobro organiziran sustav.


Kada je u pitanju uloga LOM-a u palijativnom liječenju onkoloških bolesnika, onda se može reći kako bi liječnik obiteljske medicine trebao znati:

  • simptome i znakove maligne bolesti
  • značenje laboratorijske dijagnostike
  • značenje radiološke i druge slikovne dijagnostike
  • postavljanja patohistološke dijagnoze
  • moguće nuspojave i komplikacije kirurških zahvata u onkologiji
  • nuspojave radioterapije
  • nuspojave kemoterapije
  • prepoznati hitna stanja u onkološkog bolesnika


Kao l
iječnik koji je najčešće dostupan bolesniku, liječnik obiteljske medicine može provoditi potpornu i palijativnu terapiju onkološkog bolesnika, a to između ostaloga, znači da LOM treba:

  • prepoznati  hitna stanja u palijativnoj skrbi i pružiti prvu pomoć
  • prepoznati simptome i znakove komplikacija – neutropeniju, infekcije, trombocitopeniju, koštanu bolest, ginekološke promjene, vazomotorne simptome menopauze, neuropatiju, kardiotoksičnost….
  • liječiti nuspojave i komplikacije kemoterapije, radioterapije i samog tumora - bol, mučninu i povraćanje, mukozitis, proljev, konstipaciju, inapetenciju, kaheksiju, anemiju….
  • provoditi psihološku podršku bolesniku i obitelji
  • biti s umirućim bolesnikom


Iz dosadašnje prakse pokazalo se da liječnik obiteljske medicine još uvijek ne može provoditi palijativno liječenje sukladno potrebama pacijenata, a najčešći problemi s kojima se susreće u radu su:

  • nedostatak vremena i preopterećenost ordinacija
  • komunikacija sa specijalistima – konzultantima neadekvatna i slaba
  • posjedovanje primjerenog specifičnog znanja - nedovoljna izobrazba
  • potreba za stalnom izobrazbom iz ovog područja
  • broj kućnih posjeta je u značajnom padu ispod razine koja osigurava kvalitetnu zdravstvenu zaštitu
  • nedostatak profesionalne i financijske stimulacije timova obiteljske medicine za kućno liječenje
  • sve veći zahtjevi s obzirom na porast potreba za liječenjem i skrbi u kući bolesnika
  • neprepoznavanje tog dijela posla od strane osiguravatelja


Dijagnoza maligne bolesti u 21. stoljeću ne mora značiti obavezno prijetnju životu nego novi, drugačiji način života nego prije bolesti, još uvijek održane kvalitete. 

Cilj palijativnog liječenja je maksimalno umanjiti negativne posljedice bolesti na bolesnika i   održati najveću moguću razinu kvalitete života.



Izvor: prof. dr. sc.Damir Nemet, dr. med., zavod za hematologiju, klinički bolnički centar Zagreb i Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu, “Potporno i palijativno liječenje onkoloških bolesnika”, Brijuni, 2016.




Akutni hemoroidalni sindrom
Slika Glavni Urednik
0





Jeste li znali da je akutni hemoroidalni sindrom jedna od najčešćih ljudskih bolesti te da pogađa 25% ukupnog stanovništva svih društvenih slojeva?

Čimbenici rizika koji utječu na pojavljivanje i razvoj akutnog hemoroidalnog sindroma možemo podijeliti na dokazane i pretpostavljene.

Dokazani čimbenici rizika:

  • Problemi s defekacijom
  • Trudnoća
  • Nasljedna sklonost
  • Sjedalački način života

Pretpostavljeni čimbenici rizika:

  • Hrana bogata začinima
  • Pretjerana uporaba laksativa i čepića
  • Određeni sportovi (jahanje, vožnja biciklom)
  • Prehrana s malo vlakana
  • Alkohol

No bez obzira na čimbenik koji je doveo do pojavljivanja i razvoja hemoroidalnog sindroma, pacijent može posumnjati na hemoroidalni sindrom, ako uoči neki od ovih simptoma:




Jednom kad pacijent oboli od akutnog hemoroidalnog sindroma, postoji nekoliko nekirurških metoda liječenja, a to su:


Ishrana i regulacija stolice

  • Ishrana bogata vlaknima (ili vlakna u prahu). 6-8 čaša vode dnevno. Izbjegavati konstipaciju i proljev (laksativi i lubrikanti po potrebi). Izbjegavati kavu, jake začine, pivo i alkoholna pića, kola-pića, zasoljenu hranu.

Promjena životnog stila

  • Izbjegavati duže sjedenje. Izbjegavati čitanje sjedeći na zahodskoj školjci. Preporučen gubitak tjelesne težine + umjerena tjelovježba. Spavanje na boku.

Higijena

  • Kupke toplom vodom. Nakon stolice pranje analne regije toplom vodom. Izbjegavanje obojenog i parfemiranog toaletnog papira.

Simptomatsko liječenje

  • Razni lokalni pripravci (masti i supozitoriji)
  • Razni pripravci biljnog porijekla u tabletama
  • Mikronizirana pročišćena flavonoidna frakcija – jedini receptni lijek s najvećom razinom dokaza u međunarodnim smjernicama


Izvor: Dragan Soldo, dr. med. ,"Intervju i pregled bolesnika s hemoroidalnim krvarenjem", XVI.  kongres HDOD-HLZ, Opatija, 2016.



Uloga LOM u liječenju akutnog bronhitisa i smjernice
Slika Glavni Urednik
0




Akutni bronhitis (AB) jedna je od najzastupljenijih akutnih dijagnoza donjeg respiratornog trakta. Zbrinjavanje ovih bolesnika u potpunosti pripada u domenu obiteljskog liječnika. Unatoč činjenici da su virusi uzročnici u više od 70% slučajeva, često se u liječenju ovih bolesnika nepotrebno propisuju antibiotici.

Smjernice vrlo jasno naglašavaju važnost simptomatske potporne terapije, a antibiotike u liječenju preporučuju samo u slučaju jasnih znakova bakterijske infekcije, imunokompromitiranosti i/ili prisutnosti komorbiditeta. Brojna istraživanja o akutnim respiratornim infekcijama potvrđuju kako je upravo akutni bronhitis čest razlog neracionalnog propisivanja antibiotika. Najčešći razlozi tome ne proizlaze samo iz liječnikovog neznanja ili educiranosti, nego i zbog očekivanja i pritiska od strane bolesnika.

Propisivanje antibiotika u liječenju akutnog bronhitisa bi trebala biti iznimka ovisno o pridruženim komorbiditetima i težini kliničke slike.

Akutni bronhitis i hrvatske smjernice

Vezano za smjernice u Hrvatskoj,  postoje one za propisivanje antimikrobnih lijekova u primarnoj zdravstvenoj zaštiti Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Rijeci, koje nažalost nikad nisu zaživjele u punom smislu u praksi.

U tim su smjernicama i preporuke za liječenje akutnog bronhitisa.  Najčešči uzročnici akutnog bronhitisa su virusi i u velikoj mjeri ne zahtijevaju antimikrobno liječenje te je samim time temeljno liječenje akutnog bronhitisa simptomatsko.

Purulentan sputum sam po sebi nije indikacija za primjenu antibiotika, nego je najčešće znak dehidracije bolesnika. Indikacije za primjenu antibiotika u liječenju AB su:

  • kronična opstruktivna plućna bolest (KOPB), 
  • zatajenje srca
  • imunokompromitirani bolesnici uključujući maligne bolesti i dijabetes mellitus ovisan o inzulinu. 

Ukoliko je uzročnik bronhitisa Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis i Streptococcous pneumoniae lijek izbora je amoksicilin 3x500mg ili doksiciklin 1x200mg 1 dan, zatim 1x100mg u trajanju od 5 do 10 dana. Eritromicin 4x500mg ili azitromicin 1x500mg kroz 3 dana, lijek je izbora kod infekcija uzrokovanih Mycoplasmom pneumoniae i Clamydophila pneumoniae.


U RH ne postoje zasebne smjernice za liječenje akutnih respiratornih infekcija (ARI), već su one obuhvaćene smjernicama za propisivanje lijekova u primarnoj zdravstvenoj zaštiti koje su više usmjerene na etiološko liječenje. Smjernice za primjenu antimikrobnih lijekova Zavoda za kliničku farmakologiju klinike za unutrašnje bolesti KBC Zagreb i Kliničkog zavoda za kliničku i molekularnu mikrobiologiju KBC Zagreb iz 2015. godine AB kao zasebni entitet uopće ne spominju u svojim preporukama za propisivanje antibiotika čime šalju jasnu poruku o nepotrebnom antimikrobnom liječenju.

NICE smjernice

Prema NICE smjernicama uporaba antibiotika opravdana je ukoliko postoji povećan rizik od razvoja komplikacija, poput pneumonije. Antibiotici se dodatno preporučuju i u liječenju akutnog bronhitisa kod nedonoščadi, osoba starijih od 80 godina, kroničnih bolesti srca, pluća, bubrega i jetre, imunodeficijentnih bolesnika i oboljelih od cistične fibroze. Trajanje liječenja optimalno bi trebalo trajati 5 do 7 dana.

U liječenju AB kao lijek prvog izbora preporuča se amoksicilin iza kojeg slijede tetraciklini. Liječničku pomoć treba potražiti ukoliko kašalj traje dulje od 3 tjedna, kod febriliteta ≥38ºC dužeg od 3 dana, prisutnosti hemoptoe ili hemoptize, pospanosti ili konfuzije, hiperpneje, dispneje ili bolova u prsištu koji traju dulje od 30 minuta i ne popuštaju.

Bolesnici koji boluju od astme, emfizema ili srčane dekompenzacije (pitanje pleuralnog izljeva) moraju se uvijek javiti svojem liječniku.

Kako uspješno liječiti akutni bronhitis

Kad govorimo o akutnom bronhitisu iznimno je važno bolesniku posvetiti vrijeme i dati mu jasnu informaciju o razlozima nepropisivanja antibiotika, etiologiji bolesti i mogućnostima liječenja.

Za razliku od drugih respiratornih bolesti, pomoć radiološko-laboratorijske dijagnostike nema presudan značaj u postavljanju dijagnoze akutnog bronhitisa. Time se  odluka o zbrinjavanju bolesnika svodi isključivo na ispravnu prosudbu obiteljskog liječnika utemeljenu na poznavanju bolesnika, anamnezi, kliničkom pregledu te stručnim smjernicama.

Čest kamen spoticanja kod odluke o liječenju akutnog bronhitisa predstavlja diskrepancija auskultatornog nalaza i težine kliničke slike, zbog čega liječnici pod pritiskom da naprave nešto za bolesnika ipak propišu antibiotik iako su svjesni da to nije najbolje rješenje. Što djelomično objašnjava zašto je,  unatoč postojanju smjernica i svjesnosti liječnika o etiološkim uzročnicima akutnog bronhitisa, propisivanje antibiotika u liječenju i dalje paradoksalno visoko.

Izvor: Zbornik  23. kongresa Hrvatske udružbe obiteljske medicine (HUOM).



Potkoljenični vrijed kao kronična rana i cijenjenje
Slika Glavni Urednik
0

Potkoljenični vrijed zasigurno je jedna od najčešćih dijagnoza kad govorimo o kroničnim ranama i često se susrećemo s tom bolesti u ordinacijama obiteljske medicine. Prevalencija ove bolesti kreće se od 0,18 do 2 % u općoj populaciji, dok se u populaciji starijih od 65 godina penje i do 5 %!

Zbog sve dužeg životnog vijeka, sjedilačkog načina života i komorbiditetnih bolesti kronični vrijed potkoljenice postao je entitet koji u posljednjih nekoliko desetljeća bilježi stalan porast unatoč napredovanju medicine i modernih lijekova. Zbog prirode bolesti često su ovakvi bolesnici stigmatizirani, osjećaju se prljavima zbog curenja rana, koje često imaju i neugodan miris, a nije rijetkost da izbjegavaju i odlazak liječniku, te predstavljaju značajan socijalni problem.

Dva najčešća uzroka kroničnoga potkoljeničnog vrijeda su kronična venska insuficijencija i periferna arterijska bolest te je razlikovanje etiologije bolesti ključno za uspješno liječenje pacijenata.

Što je to kronična rana?

Među kroničnim ranama na potkoljenici, koje se prema definiciji smatraju takvima ako ne zarastu za četiri do šest tjedana, 60-80 % je venskih rana, 10-30 % rana zbog uznapredovane periferne bolesti arterija i 10-20 % „miješanih“ rana zbog istodobne kronične venske insuficijencije i periferne arterijske bolesti.

Kako do dijagnoze?

Zlatni standard za sigurno utvrđivanje dijagnoze je doppler krvnih žila. Ta pretraga međutim nije uvijek lako dostupna liječnicima obiteljske medicine i često se u postavljanju dijagnoze zbog toga moraju osloniti na karakteristike samog vrijeda i kliničku sliku pacijenta. Doppler nije važan samo radi utvrđivanja etiologije kronične rane, već i za daljnji postupak, kao na primjer treba li primijeniti i kompresivnu terapiju i ako da, koji stupanj kompresije.

Izgled venskog vrijeda

Venski vrijed smješten je na donjoj polovici potkoljenice najčešće u predjelu medijalnog maleola. Oni su veći od nevenskih, nepravilnog oblika i pretežno plići, nazubljenih rubova (rijetko zahvaćaju fasciju, mišić, kost), okruženi dermatosklerotičnom kožom. Dno venskog ulkusa često je prekriveno žućkastim fibrinskim naslagama nakon čijeg uklanjanja zaostaju crvene granulacije i novoformirane kapilare. Okolna je koža hiperpigmentirana, često iritirana eksudatom, topla i upaljena. Često je prisutan edem i lipodermatoskleroza.




Izgled arterijskog vrijeda

Arterijski vrijed lokaliziran je najčešće na stopalima, gležnju, prstima te lateralnim stranama potkoljenice i pretibijalno. Vrijed je okrugao sa suhim dnom, prisutna je nekroza te zahvaća dublje nekroze tkiva sve do tetiva. Okolna koža je suha, atrofična, hladna, blijeda, glatka i bez dlaka. Prisutna je bolnost noću, intermitentna klaudikacija i odsutnost pulsacija krvnih žila na stopalima, dok je kod venskog ulkusa prisutna pulsacija krvnih žila na stopalima te je bolnost prisutna i danju i noću.



Liječenje

Ispravno postavljena dijagnoza arterijskog ili venskog vrijeda potkoljenice ključna je točka u liječenju pacijenata, a poseban izazov u liječenju predstavljaju pacijenti koji boluju od obiju bolesti. Kad je riječ o liječenju ove bolesti, kompresivna terapija za kronični venski vrijed i moderne obloge za rane koje se uspješno primjenjuju i kod venskog i arterijskog vrijeda donijele su pravu revoluciju u terapiji bolesti. Koju vrstu obloge treba primijeniti ovisi o izgledu i karakteristikama rane, bakterijskoj kontaminaciji i količini eksudata te stanju okolne kože. Više o izboru obloge pogledajte na linbku: : http://www.huzr.hr/algoritmi-prevencije-dijagnostike-skrbi-i-lijecenja-kronicne-rane/  

Liječenje vaskularnog vrijeda potkoljenice modernim oblogama uz obveznu kompresivnu terapiju kod kronične venske bolesti značajno skraćuje vrijeme cijeljenja rane, smanjuje broj dolazaka liječniku i opterećenje zdravstvenog osoblja, minimalizira stigmatizaciju pacijenata uz značajno povećanje kvalitete života pacijenta.

VAŽNO!

Uzimanje brisa rane je opsolentna i neadekvatna metoda za utvrđivanje infekcije kronične rane te se danas kao zlatni standard upotrebljava kultura bioptata ili aspirata kronične rane u kombinaciji s povišenim upalnim parametrima i kliničkom slikom pacijenta.


IZVOR: Zbornik IV.kongresa HDOD-HLK-a


Acetilsalicilna kiselina i gripa
Slika Glavni Urednik
0




Acetilasalicilna kiselina (ASKA) je jedan od najviše upotrebljavanih lijekova.  Prema informacijama s kojima raspolaže HALMED, na listi 50 najprodavanijih lijekova prema financijskoj potrošnji u 2015. godini ASKA je na 9.mjestu

Gledajući lijekove koji nisu na teret HZZO-a i vanbolničku potrošnju, ASKA se penje na 1.mjesto.  
Zaključno s time, podaci nam govore da su na lijekove na bazi acetisalicilne kiseline građani lani potrošili 50 milijuna kuna!

Razlog tome je široka paleta djelovanja, od antipiretičkog do analgetskog djelovanja.


ANTIPIRETSKA DOZA

Antipiretičko djelovanje i popularan način pakiranja u obliku šumećih tableta za rastapanje, daje ovom lijeku često prednost prilikom korištenja u gripi i općenito febrilnim stanjima.
Ovo područje je zasigurno dobro poznata indikacija za primjenu ASKA-e, no međutim postoji nekoliko ograničenja:


  • Kontraindikacije
    Uz svima nam znane opće kontraindikacije poput preosjetljivosti na djelatnu/pomoćnu tvar iz lijeka,  aktivni/kronični ulkus u probavnom sustavu, sklonost krvarenjima i teško zatajenje bubrega,  jetre i srca,  postoje i nešto specifiranije koje se u nadolazećoj sezoni gripe ne smiju zaboraviti.

  • Djeca i adolescenti
    Lijekovi koji sadrže acetilsalicilatnu kiselinu ne smiju se primjenjivati u djece i adolescenata za liječenje virusnih infekcija. Kod određenih virusnih infekcija, posebno u onih uzrokovanih virusom influenze A, infuenze B i vodenih kozica (varicele) postoji rizik od nastanka Reyeovog sindroma, vrlo rijetke, ali moguće životno ugrožavajuće bolesti koja zahtjeva hitnu medicinsku skrb. 

  • Trudnoća i dojenje
    Acetilsalicilatna kiselina je kontraindicirana tijekom posljednjeg tromjesečja trudnoće. Tijekom posljednjeg tromjesečja trudnoće svi inhibitori sinteze prostaglandina mogu fetus izložiti srčanoplućnoj toksičnosti te oštećenju bubrežne funkcije, što može dovesti to zatajenja bubrega s oligohidramnionom. Inhibitori sinteze prostaglandina mogu izložiti majku i dijete na završetku trudnoće produljenom trajanju krvarenja te inhibiciji kontrakcija maternice, što može dovesti do odgođenog ili produljenog poroda. Male količine djelatne tvari acetilsalicilatne kiseline i njenih metabolita prolaze u majčino mlijeko. U novorođenčadi čije su majke povremeno uzimale acetilsalicilatnu kiselinu do sada nisu primijećene nuspojave, stoga dojenje obično ne treba prekidati. 


  • Interakcije s drugim lijekovima
    Kombinacije koje zahtijevaju oprez pri uzimanju:

    Metotreksat u dozama od 15 mg/tjedno i manje: Dolazi do povećanja hematološke toksičnosti metotreksata.

    Antikoagulanti, trombolitici: Povećan je rizik od krvarenja.

    Sistemski glukokortikoidi, osim hidrokortizona, povećavaju izlučivanje salicilata i zato se razina salicilata u krvi tijekom liječenja kortikosteroidima snižava; nakon prekida liječenja kortikosteroidima postoji rizik od predoziranja salicilatima.

    Acetilsalicilatna kiselina i alkohol djeluju udruženo, što povećava oštećenje sluznice probavnoga sustava i produljuje vrijeme krvarenja.



Izvor: HALMED, Baza lijekova.


Cijepljenje protiv gripe
Slika Glavni Urednik
0


U tijeku je cijepljenje protiv gripe.

Ove je godine na razini HZJZ-a nabavljeno je 280.000 doza, što je 17.000 doza više nego prošle godine. nabavljeno cjepivo je isto ono koje smo imali i prošle godine.

Kao i prijašnjih godina, cijepljenje protiv gripe moći će se obaviti kod izabranog liječnika obiteljske medicine i u zavodima za javno zdravstvo.


Sastav cjepiva

Sastav cjepiva odgovara preporukama SZO-a za ovu sezonu:

  • A/California/7/2009 (H1N1)pdm09 – sličan soj (A/California/7/2009, NYMC X-181);

  • A/Hong Kong/4801/2014 (H3N2) – sličan soj (A/Hong Kong/4801/2014, NYMC X-263B);

  • B/Brisbane/60/2008 – sličan soj (B/Brisbane/60/2008, divlji tip).


Besplatno i preporučeno liječenje za:

  • Osobe životne dobi 65 godina i starije

  • Štićenici domova za starije osobe te institucija za njegu kroničnih bolesnika (bez obzira na dob, uključujući i djecu)

  • Pacijenti s kroničnim oboljenjima, posebice oboljenjima srca i pluća, uključujući i djecu, a posebno djecu s oštećenom plućnom funkcijom i kongenitalnim manama

  • Odrasli i djeca s kroničnim bolestima metabolizma, kroničnim bolestima bubrega, hemoglobinopatijama i oštećenjem imunog sustava

  • Djeca i adolescenti (6 mj. do 18. god.) na dugotrajnoj terapiji lijekovima koji sadrže acetilsalicilnu kiselinu

  • Djelatnici domova za starije osobe te institucija za njegu kroničnih bolesnika

  • Zdravstveni djelatnici

  • Trudnice

Savjet

U slučaju da se neke od osoba za koje je cijepljenje preporučljivo zbog svog zdravstvenog stanja ne mogu cijepiti (kontraindikacija), umjesto njih se pod istim uvjetima trebaju cijepiti osobe iz njihove bliske okoline, primjerice kućni kontakti (uključujući djecu), osobe koje pružaju kućnu medicinsku njegu i sl.

Epidemiološka zanimljivost

Tijekom sezone 2015./2016. u Hrvatskoj je prijavljeno 21.100 slučajeva gripe i devet umrlih od gripe.




Nesteroidni antireumatski lijekovi – Protiv boli i nuspojava?
Slika Glavni Urednik
0




Kako bi se pacijentu olakšala bol, liječnik ima širok i rasprostranjen izbor lijekova koji spadaju u skupinu  nesteroidnih antireumatika (NSAR).

Upravo zbog činjenice da liječnik ima vrlo širok izbor u odabiru određenog lijeka, često se postavlja pitanje koji je pravi izbor lijeka, a da ne uzrokuje ozbiljne posljedice kod pacijenta. 

Prema HALMED-u najpropisivaniji i najprodavaniji analgetik ove skupine u Republici Hrvatskoj (RH) je Ibuprofen, a slijede ga Diklofenak i Ketoprofen

Na globalnoj razini, uz Ibuprofen koji je u većini zemalja također najpopularniji lijek, među tri najpropisivanija NSAR-a spadaju Naproksen i Celekoksib

Iako su spomenuti lijekovi dostupni i na listi HZZO-a, u RH se zasad ovaj trend ne prati.


Put primjene - koji je najbolji?

Ono s čim se radom u praksi liječnik obiteljske medicine stalno susreće jesu pacijenti koji favoriziraju intramuskularni put primjene NSAR-a. 

Nema znanstvenih dokaza da su ovi lijekovi učinkovitiji kod intramuskularne primjene i smjernice savjetuju primjenu NSAR-a per os svaki put kada je to moguće uz napomenu da put primjene ne mijenja moguće nuspojave koje su jednake neovisno o načinu na koji se analgetik uzme (per os, intramuskularno, intravenozno, rektalno).


Nuspojave NSAID-a

Odabir odgovarajućeg analgetika iz skupine NSAR-a postaje pravi izazov za liječnika obiteljske medicine, jer nije uvijek lako dobro procijeniti omjer koristi i rizika od nuspojava za pojedinog pacijenta, a pogotovo kod pacijenata s multimorbiditetom s kojima se susreće svaki dan. 

Najznačajnije nuspojave NSAR-a i COX-2 inhibitora su kardiovaskularne (KV) i gastrointestinalne (GI). Ako govorimo o riziku za gastrointestinalne nuspojave, a uspoređujemo pojedine NSAR-e međusobno, niže doze ibuprofena nose najmanji rizik od krvarenja, zatim slijedi diklofenak, a među lijekovima s većim rizikom su ketoprofen i piroksikam.

Indometacin i naproksen, su smješteni u grupu NSAR-a sa srednjim rizikom za razvoj krvarenja. Ako uspoređujemo klasične nesteroidne antireumatike i selektivne COX-2 inhibitore vezano uz gastrointestinalne nuspojave, sve provedene studije pokazuju jednaku učinkovitost u kupiranju boli, ali manje nuspojava sa strane gastrointestinalnog sustava u korist COX-2 inhibitora. 

Po pitanju kardiovaskularnih nuspojava najmanji rizik ima naproksen u dozama do 500 mg, a najveći dikofenak, dok je uporaba postojećih koksiba na tržištu relativno sigurna u preporučenoj dozi i kraćem vremenu uzimanja. Pacijenti koji su visoko rizični s komorbiditetom poput ishemijske bolesti srca, moždanog udara, kongestivnog srčanog zatajenja ili pacijenti koji su nedavno imali otvorenu operaciju srca (CABG) nisu kandidati za terapiju NSAR-ima. 

NSAR treba svakako izbjegavati kada su i gastrointestinalni i kardiovaskularni rizici visoki.

Jedno je sigurno, liječenje boli se treba odvijati na individualnoj razini uzimajući u obzir sve bolesnikove komorbiditete i prethodnu anamnezu, uz propisivanje najniže učinkovite doze i česte reevaluacije terapije da bi se spriječilo predugo uzimanje ovih lijekova, jer se time povećava rizik nuspojava.


Izvor: Zbornik IV.kongresa HDOD-HLK-a





Uputnice prepisane kod obiteljskih liječnika od sada vrijede 90 dana
Slika Glavni Urednik
0




Sve uputnice prepisane u ordinacijima obiteljskih liječnika od sada vrijede 90 dana umjesto dosadašnjeg roka od 30 dana. Ova odluka vrijedi i za već izdane uputnice.

Navedenu odluku donijelo je Upravno vijeće Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje u sklopu izmjene Odluke o vrstama zdravstvene zaštite iz obveznog zdravstvenog osiguranja koje se ostvaruje na osnovi uputnice i rokovima važenja uputnice.

Ova odluka je objavljena u "Narodnim novinama" broj 90/16 i stupa na snagu 8. listopada 2016. godine.


Kako prijaviti nuspojavu lijeka?
Slika Glavni Urednik
0


Trenutno u Hrvatskoj postoje dva načina prijave:

  1. papirnati obrazac (koji se može poslati poštom, telefaksom ili mailom)
  2.  mobilna aplikacija 


Sve nuspojave na lijekove i medicinske proizvode moraju se prijaviti, u pisanom obliku, Agenciji za lijekove i medicinske proizvode, a u slučaju cjepiva i Hrvatskom zavodu za javno zdravstvo, na način kako to, za lijekove, propisuju odredbe Zakona o lijekovima (Narodne novine, br. 76/13., 90/14.), i Pravilnik o farmakovigilanciji (Narodne novine, br. 83/13.).


PRIJAVA PREKO OBRAZCA

Nuspojavu/sumnju na nuspojavu lijeka zdravstveni radnik prijavljuje putem Obrasca za prijavu nuspojave za zdravstvenog radnika. 

Ispunjeni obrazac šalje se poštom (ili osobno) na adresu Agencije:

Agencija za lijekove i medicinske proizvode

Ksaverska cesta 4

10000 Zagreb

Telefaksom na broj: +385 1 4884 119

Na adresu elektroničke pošte: nuspojave@halmed.hr


U slučaju hitnosti, ukoliko se radi o neispravnosti lijeka koja može dovesti do povlačenja, dostupan je i besplatan telefon - 0800 48 00 08, koji je dostupan 0 - 24h.


NUSPOJAVE CJEPIVA

U slučaju nuspojave cjepiva, prijava se šalje na drugu adresu:

Hrvatski zavod za javno zdravstvo

Služba za epidemiologiju zaraznih bolesti

Rockefellerova 7

10000 Zagreb

Telefaks: (01) 46 83 877

Preuzmite obrazac Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo 


MOBILNA APLIKACIJA

Od svibnja 2016. godine, Hrvatska je uz Nizozemsku i Veliku Britaniju, prva zemlja koja koristi ovaj način prijave nuspojava. 

Aplikacija se može pronaći pod nazivom 'Halmed' na App Storu ili Google Playu.


Izvor:  www.halmed.hr 



Slanje terapije i narudžbe preko mobilne aplikacije?
Slika Glavni Urednik
0



Unatoč činjenici da se relativno brzo proširila vijest da je s radom započeo mobilni portal za pacijente, kojeg građani mogu koristiti kako bi se naručili kod svog obiteljskog liječnika, Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje (HZZO) je tu vijest demantirao.


Iz HZZO-a poručuju kako  navedeni portal za pacijente nije dovršen, a o njegovom o njegovom početku rada, javnost će biti pravovremeno obaviještena.

Da podsjetimo, radi se o portalu koji će omogućiti komunikaciju pacijenata s liječnicima putem mobilnog telefona. Kada se pusti u rad, preko aplikacije će biti moguće naručivanje u ordinacije obiteljske medicine, slanje zamolbe za obnovu kronične terapije, a bit će moguće poslati i zamolbu za neke uobičajene administrativne dokumente, poput doznaka.

Pacijentima će pristup mobilnom portalu biti omogućen od strane izabranog liječnika, koji će pacijentu dati lozinku potrebnu za korištenje portala.

U međuvremenu, svi osiguranici mogu pristupiti sustavu e-Građani, preko kojeg mogu pratiti svoje medicinske podatke, među kojima mogu pratiti:

propisane i preuzete lijekove u ljekarnama, 

nalaze i otpusna pisma iz bolnica i ustanova specijalističko-konzilijarne zdravstvene zaštite.


Pri ulazu na e-Građani, korisnici se trebaju  autorizirati nekom od vjerodajnica sigurnosne razine 3 ili 4, npr. e-Osobnom iskaznicom, mTokenom e-Građani koji izdaje Fina ili pak mTokenom neke od komercijalnih banaka.

Nakon uspješne autorizacije otvara se web aplikacija s osobnim podacima građana, koja omogućuje uvid u dio vlastitih medicinskih podataka iz Centralnog zdravstvenog informacijskog sustava Republike Hrvatske (CEZIH). Svi podaci nalaze se u sigurnom i višestruko zaštićenom sustavu te nisu javno dostupni.

Portal zdravlja omogućuje građanima da izabranim liječnicima obiteljske medicine, dentalne medicine, ginekologu, odnosno pedijatru, dozvole ili zabrane pristup podacima. Također omogućuje uvid u to tko je, kada i koje podatke pregledavao.

Izvori:
HZZO
Jutarnji list



HPV cijepljenje - tko se može cijepiti besplatno?
Slika Glavni Urednik
0


Počelo je cijepljenje protiv humanog papiloma virusa (HPV). Do kraja 2016. ono je besplatno za sve osobe oba spola od 9 godina starosti nadalje bez gornje dobne granice.  Detaljnije u tablici ispod.


HPV - besplatno cijepljenje

Mogućnost cijepljenja svih osoba od 9 godina starosti, bez dobnog ograničenja traje samo do kraja 2016. godine. 

Od 2017. godine samo će se moći dovršavati sheme cijepljenja započete u 2016. godini, a počevši od školske godine 2017./2018. cijepljenje će biti besplatno samo za djecu koja pohađaju 8. razred osnovne škole.

Zašto se trebamo cijepiti protiv HPV-a?




Cijepljenje protiv Humanog papilomavirusa (HPV-a) djevojčica i djevojaka, dječaka i mladića preporučljivo je radi smanjenja rizika od HPV infekcije i razvoja karcinoma. 

Iako je dobro cijepiti se prije početka spolne aktivnosti ili što ranije na početku spolnog života, cijepljenje se preporuča i onima koji su spolno aktivni. 

U slučaju da su zaraženi HPV-om najvjerojatnije nisu zaraženi svim tipovima HPV-a protiv kojih se cijepi. Dijagnostička obrada radi utvrđivanja možebitne infekcije HPV-om nije opravdana prije cijepljenja.

HPV cjepivo Silgard sadrži tipove HPV-a 6, 11, 16 i 18, a cjepivo Cervarix 16 i 18. 

Koristi se u svrhu zaštite od karcinoma cerviksa, premalignih lezija u genitalnom području (cerviks, vulva ili vagina) i bradavica anogenitalnog područja uzrokovanih određenim tipovima humanog papilomavirusa. 

Očekuje se da je zaštita HPV cjepivom dugotrajna.

Izvor: http://www.hzjz.hr/novosti/novo-cijepljenje-protiv-humanog-papilomavirusa-hpv-a/







AKTUALNI TEČAJ - Izazovi dijagnosticiranja i liječenja plućnih opstruktivnih bolesti
Slika Glavni Urednik
0
Tečaj -  Izazovi dijagnosticiranja i liječenja plućnih opstruktivnih bolesti obuhvaća 3 modula:



Unutar svakog modula je materijal koji je potrebno pregledati da biste ga prošli, a vrijeme koje trebate posvetiti istom NIJE OGRANIČENO, te se možete vratiti i pregledati sadržaj kad god to Vama odgovara jer SUSTAV PAMTI dokud ste stigli s edukacijom.

Ukoliko ćete imati bilo kakvih pitanja javite nam se na kontakte u dnu stranice.

Tečaj se sastoji od 3 modula:

  1. Ciljevi modernog liječenja KOPB
  2. Prikazi slučajeva i kako ih razlikovati
  3. Korisni materijali i alati u praksi



HZZO je proveo veliku anketu svojih ugovornih partnera. Pročitajte rezultate ankete!
Slika Glavni Urednik
0



ejRRqFbS0DCW4Hwy3NEjYJ99dY04evypqQMvfnwc


U prvom polugodištu 2016. godine HZZO je proveo 2.019 kontrola svojih ugovornih partnera. U 798 kontrola ili 40% provedenih kontrola nisu utvrđene nepravilnosti, dok je u 60% provedenih kontrola utvrđeno kršenje ugovornih obveza zbog čega je izrečena 1.221 mjera, odnosno 352 opomene, 635 opomena s naplatom štete, 171 opomena s novčanom kaznom, 53 opomene s novčanom kaznom i naplatom štete, te 9 opomena pred raskid ugovora, a pokrenut je i 1 postupak za raskid ugovora.

U prvom polugodištu 2016. godine zabilježen je porast ukupne stope bolovanja u odnosu na isto razdoblje prošle godine za 0,04, od čega je zabilježen pad stope bolovanja na teret poslodavca (-0,1), a porast stope bolovanja na teret HZZO-a (+0,14).

HZZO također najavljuje 'efikasnije planiranje i provođenje redovnih, te izvanrednih kontrola bolovanja'.

S obzirom da u sustavu kazni HZZO-a uvjerljivo dominira opomena s naplatom štete, nadamo se da to neće biti praksa. Da podsjetimo, u slučaju prve povrede treba uvijek uslijediti opomena, tek nakon toga nalaganje i omogućavanje edukacije liječniku koji nastavlja kršiti ugovorne obveze i tek naposljetku kao treću metodu, koja se ne može primijeniti ukoliko nisu primijenjene prethodne dvije, financijsku sankciju odnosno novčanu kaznu.

Na ovaj problem novčanog kažnjavanja od strane HZZO-a, liječnici obiteljske medicine kontinuirano podsjećaju, a u  kolovozu 2016. godine, je i Hrvatska liječnička komora uputila dopis HZZO-u na istu temu.


(izvor HZZO)



Završen je XVI. kongres Hrvatskog društva obiteljskih doktora
Slika Glavni Urednik
0


HDOD kongres u opatiji_lijecnici obiteljske medicine.png

Novi upravni odbor HDOD-a


Na kongresu je sudjelovalo preko 440 sudionika, s više od 120 sudionika iz regije. Središnja tema kongresa bila je skrb za kardiološkog bolesnika kao jedne od najučestalije skupine bolesnika koji nam svakodnevno dolaze u ambulantu. Druge teme su bile:

  • bolesnici s kožnim bolestima, indikatori kvalitete rada;
  • problem nejednakih prihoda za liječnike obiteljske medicine zaposlenike domova zdravlja u odnosu na liječnike u koncesiji. 


Osim stručnog programa, na kongresu se razvila široka i konstruktivna rasprava o mnogim aktualnim temama u obiteljskoj medicini kao što su:

  • potreba za raspisivanjem novih specijalizacija iz obiteljske medicine, 
  • potreba ujedinjenja pravilnika o specijalističkom usavršavanju u zajednički pravilnik, 
  • poduzimanje mjera za zaustavljanje odlaska mladih liječnika u inozemstvo,
  • bolji uvjeti rada, 
  • pravedne naknade za rad u domovima zdravlja te 
  • mogućnost odlaska u koncesiju. 


Svoju podršku raspisivanju specijalizacija iz obiteljske medicine pokazala je doc.dr.sc. Antonija Balenović, ravnateljica Doma zdravlja Zagreb - Centar, kao jedini ravnatelj u Republici Hrvatskoj koji je raspisao natječaj za specijalizaciju iz obiteljske medicine za čak 10 specijalizanata za 2016. godinu. 


Antonija Balenovic i Dragan Soldo na kongresu obiteljskih lijecnika u Opatiji.png

Predsjednik HDOD-a Dragan Soldo, dr. med. i ravnateljica Doma zdravlja Zagreb - Centar doc. dr. sc. Antonia Balenović, dr. med. 


Svoju podršku liječnicima obiteljske medicine dao je i predsjednik HLK mr.sc.Trpimir Goluža koji je na jednosatnoj tribini dao do znanja da je upoznat s problemima koji muče obiteljske liječnike, ali i kako podržava našu borbu za specijalizacije, jedinstveni pravilnik o specijalističkom usavršavanju, bolje uvjete rada te pravednije naknade u domovima zdravlja i odlazak u koncesiju prema jasno definiranim stručnim kriterijima. 

Naglašena je i inicijativa Hrvatske liječničke komore o novom konceptu specijalističkog usavršavanja kojeg kao stručno društvo podržavamo. 

Osim što ovaj kongres potiče rad i aktivno sudjelovanje mladih liječnika i specijalizanata minimalnim kotizacijama i pokrivanjem troškova sudjelovanja, dodijeljene su i nagrade za najbolji rad, najbolju prezentaciju i najbolji poster u kategoriji mladih liječnika. 

Iz sve većeg broja sudionika u ovoj kategoriji svake godine vidljivo je da se ovaj način stimulacije mladih kolega na rad pokazao uspješan, a nadamo se da će se ovaj trend nastaviti i idućih godina.

Na kongresu je predstavljena i nova edukacijska platforma HDOD-a  kao jedinstveno mjesto za interaktivnu komunikaciju članova društva, objavu najnovijih informacija vezanih uz obiteljsku medicinu i e-edukaciju kroz specifične module za liječnike obiteljske medicine.

Održana je i izborna skupština HDOD-a na kojoj je jednoglasnom odlukom delegata za predsjednika Društva izabran dosadašnji predsjednik doktor Dragan Soldo, a za prvu dopredsjednicu doktorica Karmela Bonassin te za tajnika Društva Daniel Ferlin, dr. med.

Za članove upravnog odbora Društva za sljedeće mandatno razdoblje izabrani su:

  • doc.dr.sc. Đurđica Kašuba Lazić, 
  • doc.dr.sc. Jasna Vučak, 
  • Kristina Poljski, dr.med., 
  • Željko Maljak, dr.med. 
  • Vanja Pintarić Japec, dr.med. 


I na kraju, osim što smo imali prilike puno naučiti o stručnim temama ali i aktualnoj problematici obiteljske medicine, nezamjenjivo je iskustvo druženje i zabava u predivnom okružju hotela 4 Opatijska Cvijeta u Opatiji uz nezaboravan vatromet, slasne praline i predivan zabavni program koji nas je držao zajedno do zore.



Radiološka istraživanja u trudnoći
Slika Glavni Urednik
0

Rezultati u Hrvatskoj 


http://www.townepost.com/wp-content/uploads/2016/03/pregnancy.jpg


Usprkos znanstvenim spoznajama temeljenim na dugogodišnjim studijama utjecaja zračenja u dijagnostičke svrhe na trudnicu i plod o toj temi vladaju zablude kako u općoj populaciji tako i među liječnicima. Te se zablude odnose uglavnom na razmišljanje o svakoj dijagnostičkoj pretrazi koja rabi ionizirajuće zračenje kao o razlogu za ozbiljnu zabrinutost i razmatranje artificijelog pobačaja kao mogućeg rješenja.


Analizirani su podatci savjetovanja trudnica ozračenih u dijagnostičke svrhe u KB Merkur kroz razdoblje od 4 godine. U tom razdoblju savjetovalo se 26 trudnica ozračenih u dijagnostičke svrhe u KB Merkur. Rezultati su pokazali da je najveći broj trudnica, njih 36%, ozračen između 2. i 3. tjedna gestacije, između 4. i 5. tjedna 32%, do 2. tjedna 24%, a iznad 6. tjedna gestacije njih manje od 8%. Za izračun fetalnih doza korišten je Izvještaj 174 Nacionalnog vijeća za zaštitu od zračenja i mjerenja zračenja. Podaci iz izvještaja omogućuju procjenu doze izračun koje uzima u obzir izravnu i neizravnu izloženost za sve postupke. Prosječne doze bile su: do 0,01 cGy kod 46,2%, 0,01-0,15 cGy kod 19,2%, 0,2-1 cGy kod 26,9%, 1 cGy i više kod 7,7% trudnica. Niti jedna savjetovana trudnica nije imala medicinsku indikaciju za pobačaj, makar je u malom postotku slučajeva pobačaj bio osobna subjektivna odluka.


S obzirom na to da ne postoje hrvatske smjernice za savjetovanje trudnica ozračenih u dijagnostičke svrhe preporuka je koristiti smjernice ICRP vezane za medicinske indikacije pobačaja kod određenih doza zračenja.


Izvor: Acta Clinica Croatica


Smrtnost od raka jajnika se smanjuje
Slika Glavni Urednik
0

Smanjuje li se zahvaljujući kontracepcijskim pilulama?


https://onlinedoctor.lloydspharmacy.com/image/4896/21x9/350/150/a136745fa2813cc492f90ed535f46ba6/Mm/tablet-weekly-packaging---routine-contraceptive-pill---picture.jpg


Smrtnost od raka jajnika smanjila se u svijetu između 2002. i 2012. i trebala bi nastaviti opadati barem do 2020., uglavnom zbog povećane uporabe kontracepcijske pilule, zaključak je istraživanja objavljenog u utorak.


Drugi razlog mogao bi biti smanjena uporaba zamjenske hormonske terapije kod žena u menopauzi u zadnjih desetak godina, ističe se u toj studiji objavljenoj u medicinskom časopisu Annals of Oncology. Smatra se da oralni kontraceptivi sprječavaju rak jajnika, dok postoji sumnja da nadomjesna hormonska terapija povećava rizik od te bolesti. Znanstvenici na čelu s Carlom La Vecchiom s milanskog sveučilišta pokazali su u studiji da je od 2002. do 2012. smrtnost od raka jajnika u zemljama Europske unije opala za 10 posto, pa je tako sa 5,76 smrtnih ishoda na 100.000 žena pala na 5,19 žena. Pad je još izraženiji u Sjedinjenim Državama (-16 posto) te u Australiji i na Novom Zelandu (-12 posto). U Europi se pad smrtnosti razlikuje od zemlje do zemlje, od 0,6 posto u Mađarskoj do 28 posto u Estoniji.

Razlike su zabilježene i što se tiče primjene nadomjesne terapije kod žena u menopauzi.


Žene u Njemačkoj, Velikoj Britaniji i Americi su “sklonije korištenju” te terapije od drugih žena u Europi, ističe pak Eva Negri, sudionica istraživanja. Predviđanja za razdoblje do 2020. pokazuju da će se smrtnost od raka jajnika i dalje smanjivati, oko 10 posto u EU-u i Japanu i 15 posto u SAD-u. Talijanska studija je “važna jer pokazuje da je dosadašnje korištenje hormonske terapije utjecalo na smrtnost od raka jajnika na razini čitave populacije”, komentirao je pak Paolo Boffetta, američki stručnjak.


Izvor: Znanost Geek


Izdavanje liječničkih ispričnica
Slika Glavni Urednik
0

Iz HLK tvrde da je rješenje na vidiku


http://4.bp.blogspot.com/-pdj4V3hT6uk/UWs3dMHGEXI/AAAAAAAAAB4/uuQHoltB5Z0/s758/Slika0038.jpg


Dana 21.9.2016.g. predstavnici Ministarstva znanosti, obrazovanja i sporta održali su zajednički sastanak s predstavnicima Ministarstva zdravlja, Hrvatske liječničke komore i Koordinacije hrvatske obiteljske medicine na kojem je ostvaren značajan pomak u rješavanju problema administrativnog opterećenja liječnika primarne zdravstvene zaštite uslijed izdavanja liječničkih ispričnica u svrhu opravdanja izostanka s nastave učenika osnovnih i srednjih škola.


Sastanku su u ime Hrvatske liječničke komore nazočili savjetnica predsjednika Komore za primarnu zdravstvenu zaštitu i dopredsjednica Povjerenstva za primarnu zdravstvenu zaštitu Meri Margreitner, dr.med. i tajnik Povjerenstva Mijo Karaula, dipl.iur.

Na sastanku je detaljno izložen problem koji je nastao u tumačenju i primjeni pojedinih odredaba Pravilnika o kriterijima za izricanje pedagoških mjera („NN“ br. 94/15), a koji je rezultirao značajnim povećanjem broja zahtjeva za izdavanjem liječničkih ispričnica.

Svi sudionici sastanka složili su se s potrebom izmjene sporne odredbe članka 4. Pravilnika koja  trenutno neopravdano naglašava upravo liječničke ispričnice kao jedan od načina opravdanja izostanaka s nastave. Postignut je dogovor o žurnom imenovanju posebne radne skupine s zadatkom izrade prijedloga izmjena i dopuna Pravilnika i upućivanja istih u javnu raspravu.

Ministarstvo znanosti, obrazovanja i sporta preuzelo je obvezu u međuvremenu, do donošenja najavljenih izmjena i dopuna Pravilnika, svim školama dostaviti poseban naputak u kojem će dati tumačenje sporne odredbe Pravilnika i time otkloniti dio uočenih nepravilnosti u njenoj primjeni. Naglasak će pritom biti na činjenici da su liječničke ispričnice tek jedan od nekoliko mogućih načina opravdanja izostanka s nastave odnosno da za izostanke do tri radna dana trenutno nije nužno ishoditi liječničku ispričnicu, budući da izostanak može opravdati i odobriti razrednik povodom pravovremenog traženja roditelja.


Izvor: HLK


Inzulin iz puževa?
Slika Glavni Urednik
0

Superbrzi inzulin


https://i.ytimg.com/vi/hf0piWAEgaU/maxresdefault.jpg


Ljudski inzulin je hormon koji se proizvodi u gušterači i služi razgradnji glukoze koja je izvor energije u ljudskom tijelu. Molekule inzulina građene su od 2 regije od kojih jedna,  nazvana regija B, omogućava stvaranje nakupina inzulina. Upravo je stvaranje tih nakupina problem znanstvenicima zbog usporenog učinka takvog inzulina.


Na Sveučilištu Utah znanstvenici su otkrili kako struktura inzulina utječe na njegov učinak. Biologinja Helena Safavi, koautorica rada objavljenog u časopisu Nature Structural & Molecular Biology, objašnjava kako je otkriće sastava otrova predatorske vrste puža otvorilo vrata novim saznanjima u liječenju dijabetesa melitusa (šećerne bolesti tipa 2). „Proučavanjem kompleksnih otrova kojima predatori ubijaju svoju lovinu otkrivamo kako oni utječu na fiziologiju lovine. Samim time možemo saznati jako puno u njihovoj potencijalnoj upotrebi u medicini", navodi Safavi. Kao što navodimo u uvodu, ljudski inzulin je molekula koja je građena od dvije regije, nazvane „A" i „B". Do pojave dijabetesa melitusa dolazi kad tijelo nije u mogućnosti proizvoditi dostatnu količinu inzulina. Najuspješniji tretman dijabetesa čine injekcije sintetičkog  inzulina. No, regija „B" stvara probleme u radu inzulina: omogućuje molekulama inzulina da stvaraju nakupine (agregate) u grupama od 6 molekula. U takvom obliku se inzulin pohranjuje u gušterači. Prije nego se inicira, inzulin se mora deagregirati u pojedinačne molekule kako bi postao aktivan, što je proces koji može potrajati i do sat vremena. Najbrži inzulin trenutno dostupan za upotrebu je Humalog, kojem treba do 30 minuta da se aktivira. „Idealno bi bilo kada bismo mogli ukloniti 'B' regiju, no tada cijela molekula prestaje biti aktivna." Istraživanjem vrste konusnog puža Conus geographus znanstveni tim sa Sveučilišta Utah otkrio je kako ovi puževi u svom otrovu sadrže i inzulin te da molekula inzulina kod te vrste nema regiju „B". Testiranjem inzulina iz puža pokazali su da, unatoč smanjenom utjecaju, vrijeme aktivacije te molekule može dostići i 5 minuta. Konusni puž je predator koji se hrani ribama te, kao i njegovi srodnici, koristi kompleksnu mješavinu otrova kako bi brzo paralizirao svoj ulov. Neke vrste koriste otrov kako bi zagušile živčani sustav ribe, pokrećući tako ekotoksični šok. C. geographus, kao i još nekoliko vrsta, otpušta inzulin uz još nekoliko sastavnica otrova u okolnu vodu, što kod riba uzrokuje ubrzani pad šećera u krvi te hipoglikemijski šok.


Nakon brze paralize, puž jednostavno i u miru probavi svoj plijen. Već je 2015. godine profesor Baldomero Olivera sa Sveučilišta Utah proučavao i objavio rad o ovoj vrsti i njezinu „lovnom inzulinu" koji joj omogućuje brzu reakciju. Trenutno istraživači najviše proučavaju strukturu inzulina vrste C.geographus te pokušavaju pronaći način kako bi ljudski inzulin više „popužili". Potrebno je još dodatnih istraživanja kako bi izmjerili koliko brzo inzulin iz puža, a zatim i ljudski modificirani inzulin, može postati aktivan u ljudskom tijelu. Na ribe je u prirodi utjecaj trenutačan, zbog toga što inzulin u njihovo tijelo ulazi izravno preko škrga, dok bi u ljudskom tijelu trebalo nekoliko minuta duže za aktivaciju. Za sada pužev inzulin nije dovoljno dobar za korištenje prilikom terapije ljudi, no zasigurno može uvelike pomoći u istraživanjima novih načina liječenja dijabetesa. „Ljudi misle da je jednostavno napraviti novi lijek, no nisu u pravu. Od kuda početi? Moraš imati ideju za početak, kakav bi lijek trebao biti, kakve bi odlike trebao imati, mnogo je pitanja prije samog početka. Zato je jako korisno kad učimo iz prirode, odgovori su tamo već odavna", zaključuje Safavi.



Izvor: Biologija


Uvjeti korištenja
Slika Glavni Urednik
0

OPĆENITO

Vašim pristupanjem webstranici edu.lom.hr (u nastavku Platforma) smatrat će se da ste u cijelosti, bez ikakvih iznimki, upoznati s odredbama Pravilnika, da ste iste u potpunosti razumjeli.

Prihvaćenjem ovih Uvjeta jamčite da ste zdravstveni radnik, sa završenim medicinskim ili stomatološkim fakultetom i stečenim nazivom doktor medicine ili doktor dentalne medicine, koji je, sukladno pozitivnim propisima Republike Hrvatske, ovlašten obavljati i baviti se liječničkom ili stomatološkom djelatnošću.

Prihvaćate korištenje Platforme samo za potrebe dopuštene Uvjetima, pozitivnim propisima Republike Hrvatske, te kodeksom medicinske etike i deontologije Hrvatske liječničke komore, te da ni na koji način Platformu nećete koristiti na način koji bi ometao ili uzrokovao prekid pružanja Usluga, ili pak nanosio štetu bilo kojoj trećoj osobi, već ćete ih koristiti savjesno, a za sve nejasnoće ili pitanja u svezi korištenja Platforme obratit ćete se korisničkoj podršci.

Prihvaćanjem ovih Uvjeta pristajete na primanje svih obavijesti ili druge komunikacije putem podataka koje ste ispunili u svom profilu.

Odredbe ovih Uvjeta uvijek će Vam biti dostupne kako biste mogli postupati sukladno istima.

Registracija i korištenje platforme

  • Registracija korisničkog računa zahtijeva od vas da stavite na raspolaganje svoje ime, e-mail adresu, specijalizaciju i druge podatke navedene u obrascu za prijavu, te odabir korisničkog imena i lozinke koji će biti povezan s računom. Slažete se da su dati podaci istiniti, točni, važeći i potpune, te da ćete ih ažurirati ukoliko je potrebno.

  • Vlasnik zadržava mogućnost provjere točnosti podataka koje ste dostavili i ažuriranja po potrebi.

  • Vi ste isključivo odgovorni za održavanje povjerljivosti i sigurnosti Vašeg računa i ne smijete dopustiti drugoj osobi da koriste vaše korisničko ime i lozinku za pristup Platformi.

  • Također, obvezujete se da platformu nećete koristiti za bilo koji oblik automatske obrade podataka, za bilo koji oblik promidžbene aktivnosti, bilo za svoju korist ili za korist treće osobe; da nećete omalovažavati, ometati, vrijeđati, klevetati druge korisnike ili treće osobe; da nećete objavljivati pornografski sadržaj, reklamirati alkohol i proizvode od alkohola, kao niti duhan ili duhanske prerađevine, a niti zabranjene opojne tvari. Kao korisnik Platforme nećete isti koristiti za bilo što nezakonito, zavaravajuće, zlonamjerno ili diskriminatorno, niti ćete imati više od jednog korisničkog računa (jednog korisničkog imena), niti ćete omogućiti osobama koje nisu liječnici da imaju pristup istome ili da se koriste njime.

Vlasnička i autorska prava

  • Vlasnik pruža Usluge u dobroj vjeri i nastojat će poduzeti sve što je u njegovoj moći da osigura maksimalno poštovanje pozitivnih propisa Republike Hrvatske, zaštite osobnih podataka, kodeksa medicinske etike i deontologije Hrvatske liječničke komore, zaštite dostojanstva svih osoba, zabrane diskriminacije, zaštite autorskih i drugih srodnih prava te promicanja humanih vrednota, ali ne može jamčiti za točnost, vjerodostojnost i istinitost podataka objavljenih na ovoj platformi, te u tom smislu, u najvećoj zakonom dopuštenoj mjeri, isključuje svoju odgovornost za štetu ili bilo koju drugu vrstu povrede koja bi mogla nastati iz ili u svezi korištenja Usluga, ili pak oslanjanjem na informacije ili druge činjenice ili stavove koji Vam mogu postati dostupni korištenjem platforme.

  • Suglasni ste i prihvaćate nadoknaditi Vlasnik-u, njegovim zaposlenicima, članovima uprave ili nadzornog odbora, poslovnim partnerima te svim trećim osobama svu štetu koja možda nastane iz ili u svezi korištenja Platforme suprotno ovim Uvjetima, pozitivnim propisima Republike Hrvatske ili kodeksu medicinske etike i deontologije Hrvatske liječničke komore.

  • Zabranjen je svaki oblik umnožavanja, kopiranja, uporabe, korištenja ili bilo koji drugi oblik iskorištavanja autorskih i srodnih prava svih materijala dostupnih na platformi bez prethodne pisane dozvole vlasnika, odnosno drugog nositelja autorskih i drugih srodnih prava. Vlasnik ima pravo odmah, čim uoči, ukloniti bilo koji sadržaj koji je suprotan pozitivnim propisima Republike Hrvatske, ovim Uvjetima te kodeksu medicinske etike i deontologije Hrvatske liječničke komore, ili pak sadržaj kojim se na bilo koji način povrjeđuju prava trećih osoba, posebice prava pacijenata. Objavom bilo kojeg svog autorskog djela na platformi prenosite, bez naknade, te bez prostornog ili vremenskog ograničenja, na Vlasnika sva imovinska prava autora i druga autorska prenosiva prava, s time da Vlasnik tako stečena prava namjerava koristiti isključivo u svrhu zaštite ljudskog zdravlja te promocije liječničke struke.

  • Vlasnik može izmijeniti ili dopuniti ove Uvjete, o čemu će Vas obavijestiti prilikom Vaše prve sljedeće prijave za korištenje Platforme, te će svaku izmjenu ili dopunu Uvjeta učiniti stalno dostupnom. Nakon obavijesti o izmjenama ili dopunama Uvjeta, svakim daljnjim nastavkom korištenja Platforme, Vi pristajete te ste suglasni s izmijenjenim ili dopunjenim Uvjetima, koji će se primjenjivati na Vaš daljnji odnos s Vlasnik-om. Vi prihvaćate da vas Vlasnik može obavještavati, uključujući obavijesti o promjenama Uvjeta, putem Vaše elektroničke pošte, obične pošte ili objavama unutar Usluga.

  • Ako Vlasnik ne iskoristi neko svoje pravo iz ovih Uvjeta ili pozitivnih propisa Republike Hrvatske, a na koje je ovlašten, takvo postupanje neće se smatrati odricanjem Vlasnik-a od njegovih prava te će mu ta prava i nadalje biti na raspolaganju.

Ograničenje odgovornosti

Svi korisnici ove Stranice su suglasni da na vlastitu odgovornost pristupaju ovoj Stranici kao i bilo kojim stranicama koje su povezane s ovom Stranicom.

Vlasnik ulaže razumne napore radi uvrštavanja u sadržaj ove Stranice točnih i ažurnih informacija, ali ne daje nikakve izjave niti jamstva – izričite ili implicitne – u pogledu točnosti ili cjelovitosti tih informacija. Vlasnik ne odgovara za korištenje ove Stranice ili bilo koje druge stranice na koju je ili će biti moguć pristup putem ove Stranice.

Ni Vlasnik niti bilo koja treća osoba koja sudjeluje u osmišljavanju, izradi ili održavanju ove Platforme ili bilo kojih Internet stranica do kojih je moguć pristup s ove Platforme nisu odgovorni ni na koji način za bilo kakvu posrednu, neposrednu, sporednu, posljedičnu ili bilo kakvu drugu štetu koja može nastati zbog pristupa, korištenja ili nemogućnosti korištenja ove Platforme ili bilo koje Internet stranice do koje je moguć pristup s ove Platforme, kako ni za bilo kakve pogreške ili propuste u njezinom sadržaju.

Vlasnik Platforme objavljuje sadržaje na platformi kako ih dobije od suradnika ili trećih strana i ne preuzima  JAMSTVA BILO KOJE VRSTE.  Bez ograničavanja gore navedenog, Izrijekom se odriče svih jamstava: IZRAVNIH, POSREDNIH, UKLJUČUJUĆI JAMSTVA PRODAJE, POGODNOSTI ZA ODREĐENU NAMJENU, JAMSTVA IZ POSLOVNOG ODNOSA ILI PRIMJENE trgovine. Ne dajemo nikakvo jamstvo DA će navededna Platforma ZADOVOLJITI VAŠE ZAHTJEVE ILI biti dostupna u bilo koje vrijeme SIGURNO ILI BEZ POGREŠAKA. Ne dajemo nikakvo jamstvo za točnost, pravovremenost, potpunost ili pouzdanost bilo kojeg sadržaja dobivenog od strane suradnika ili trećih strana. VI STE JEDINI ODGOVORNI ZA SVE vaše komunikacije i interakcije s drugim korisnicima Platforme. RAZUMIJETE da Vlasnik ne preuzima odgovornost za bilo kojeg korisnika Platforme niti mi za KORISNIČKI SADRŽAJ. NE daje medicinske savjete i ne preporučuje niti direktno podržava bilo koji proizvod, terapiju, ispitivanje, mišljenja, liječničke i ostale zdravstvene profesije.

Veze sa drugim Internet stranicama

Vlasnik nema nikakve kontrole i ne odgovara za sadržaj informacija na Internet stranicama trećih osobaniti za korištenje tih stranica, ukoliko je pristup tim stranicama omogućen sa ove Platforme. Isključivo je vlasnik odnosnih stranica odgovoran za sadržaj takvih stranica, pa se korisnici ove Platforme upućuju na odgovarajuće vlasničke i pravne informacije o uvjetima korištenja tih stranica koje su istaknute na tim stranicama. Vlasnik ne odgovara za niti daje korisnicima ove Stranice bilo kakva jamstva u pogledu točnosti, vjerodostojnosti, ažurnosti i, općenito, bilo kakve druge kvalitete informacija sadržanih na tim Internet stranicama.

Kolačići su datoteke koje se mogu postaviti na tvrdi disk računala, nakon danog dopuštenja. Za više informacija o kolačićima molimo posjetite: http://www.azop.hr/page.aspx?PageID=8

ČUVANJE I ZAŠTITA OSOBNIH PODATAKA

  • Da biste koristili Platformu, dobrovoljno pristajete Vlasnik-u otkriti svoje osobne podatke, za čiju ste točnost, potpunost i ažurnost odgovorni Vi, i to: ime i prezime, OIB, broj odobrenja za samostalan rad (licenca), adresu prebivališta, adresu ordinacije, adresu elektroničke pošte, broj telefona/mobitela, te ovlašćujete Vlasnika da Vaše osobne podatke dalje, za svo vrijeme dok upotrebljavate Platformu, automatizirano obrađuje u svrhu omogućavanja provjere Vašeg identiteta radi korištenja i uporabe Platforme te osiguranja sigurnosti korištenja tim sustavom. Prihvaćanjem ovih Uvjeta potvrđujete da ste upoznati s identitetom voditelja zbirke osobnih podataka, o svrsi obrade kojoj su podaci namijenjeni, o postojanju prava na pristup podacima i prava na ispravak podataka koji se na njega odnose, da se radi o dobrovoljnom davanju podataka i o mogućim posljedicama uskraćivanja davanja podataka, nakon čega dajete svoju izričitu suglasnost Vlasnik-u da poduzme sve radnje vezane uz obradu Vaših osobnih podataka, kako onih koji su navedeni u ovim Uvjetima, tako i drugih koje dobrovoljno dajete, u svrhu obavljanja redovnog poslovanja za koje je registriran Vlasnik, s time da ujedno dajete svoju suglasnost da Vas Vlasnik putem dostupnih sredstava priopćavanja, posebice elektroničke i redovne pošte, obavještava o proizvodima i uslugama Vlasnik-a u okviru svoje poslovne djelatnosti, kao i svih drugih proizvoda i usluga poslovnih partnera Vlasnik-a.

  • Također, upoznati ste s Vašim pravom da u svako doba možete odustati od dane privole i zatražiti prestanak daljnje obrade Vaših podataka, čime će se smatrati da ste odustali od daljnjeg korištenja i uporabe Platforme. Vlasnik namjerava Vaše podatke obrađivati u svrhe marketinga i upoznati ste s Vašim pravom da se usprotivite obradi osobnih podataka u te svrhe. U tom slučaju Vaši osobni podaci neće biti korišteni s tim ciljem.

  • Prilikom korištenja Platforme obvezujete se da nećete učiniti dostupnim drugim korisnicima bilo koji sadržaj kojim bi se na bilo koji način ugrožavala prava trećih osoba, posebice štiteći autorska i druga srodna prava, te prava pacijenata, u kojem smislu ćete, pri poduzimanju bilo koje vrste aktivnosti na platformi, poduzeti sve potrebne mjere radi anonimizacije podataka o pacijentima, kako se ni na koji način ne bi mogao otkriti osobni identitet pojedinog pacijenta, a u suprotnom snosite isključivu i neograničenu odgovornost. Također, prije bilo kakvog iznošenja podataka o pacijentu ili korištenja bilo koje vrste podataka, slika, medicinskih nalaza ili bilo kojih drugih rezultata nastalih tijekom ili u svrhu medicinskih istraživanja ili liječenja, obvezujete se pribaviti izričitu privolu pacijenta.

  • Vlasnik će svoje Usluge pružati po principu „viđeno-kupljeno“, u smislu da Vlasnik ne može jamčiti da će pružanje Usluge biti bez prekida ili bez poteškoća u radu. Vlasnik se posebno obvezuje štititi Vaše osobne podatke, te poduzeti sve potrebne mjere zaštite, sukladno svojem najboljem znanju i mogućnostima, kako bi osigurao tajnost i nepovredivost Vaših osobnih podataka, ali ne može jamčiti 100% zaštitu budući da ne postoji takva zaštita od napada računalnih virusa ili drugih oblika štetnih softvera, u čijem slučaju se isključuje odgovornost Vlasnika.

Etičko povjerenstvo

  • U svrhu i s ciljem zaštite prava svih korisnika, prava pacijenata te postupanja u skladu s pozitivnim propisima Republike Hrvatske, ovim Uvjetima te kodeksom medicinske etike i deontologije Hrvatske liječničke komore, Vlasnik će imenovati Etičkog povjerenika kao prvostupanjsko tijelo, te će također osnovati Etičko povjerenstvo od 3 člana kao drugostupanjsko tijelo. Etički povjerenik, kao i 2 člana Etičkog povjerenstva uvijek će biti liječnici, dok jedan član Etičkog povjerenstva može biti i osoba koja nije liječnik.

  • Svaki korisnik ima pravo uputiti pritužbu Etičkom povjereniku zbog kršenja nekog svog prava, prava pacijenta ili postupanja suprotnog pozitivnim propisima Republike Hrvatske, ovim Uvjetima te kodeksu medicinske etike i deontologije Hrvatske liječničke komore. Po primitku pritužbe, Etički povjerenik je obvezan što je hitnije moguće ispitati cjelokupnu stvar te donijeti svoju odluku kojom će utvrditi je li počinjena prijavljena povreda te, ako je počinjena, odrediti sankcije.

  • Protiv odluke Etičkog povjerenika dopuštena je žalba Etičkom povjerenstvu u roku od osam dana od dana primitka odluke Etičkog povjerenika. Pravomoćne odluke dostavljaju se Vlasnik-u koji provodi izrečene sankcije. Etički povjerenik i Etičko povjerenstvo provode postupak odgovarajućom primjenom pravila o postupanju Časnog suda i Visokog časnog suda Hrvatske liječničke komore, s time da se dostava odluka i očitovanja vrši elektroničkom poštom.

  • Sankcije koje se mogu izreći pojedinom korisniku koji prekrši neko pravo drugog korisnika, pravo pacijenta ili postupa suprotno pozitivnim propisima Republike Hrvatske, ovim Uvjetima te kodeksu medicinske etike i deontologije Hrvatske liječničke komore, jesu: privremena suspenzija prava na korištenje pojedinih Usluga Platforme na razdoblje od 15 dana do 3 mjeseca; privremena suspenzija prava na korištenje svih Usluga Platforme na razdoblje od 15 dana do 3 mjeseca; trajni prestanak prava na korištenje svih Usluga Platforme.

OGRANIČENJE I PREKID KORIŠTENJA

  • Vi imate u svakom trenutku pravo prekinuti korištenje Platforme bez posebnog obrazloženja, a isto tako, Vlasnik ima pravo u svakom trenutku, bez prethodne posebne obavijesti, prekinuti pružanje svih ili samo pojedinih dijelova Platforme, a posebice ako ste povrijedili bilo koju odredbu ovih Uvjeta, pozitivnih propisa Republike Hrvatske ili kodeksa medicinske etike i deontologije Hrvatske liječničke komore.

  • te u tom slučaju nemate nikakvo pravo na naknadu štete, pri čemu također pristajete izgubiti pristup pojedinim ili svim datotekama i/ili drugim sadržajima koji mogu biti pohranjeni na Vašem korisničkom računu odnosno unutar Platforme.

  • Ništa u ovim Uvjetima ne utječe na sva ona prava na koja ste zakonom uvijek ovlašteni kao potrošač i koja ugovorno ne možete izmijeniti ili ih se odreći.

ZAVRŠNE ODREDBE

  • Ako je pojedina odredba ovih Uvjeta u suprotnosti s prisilnim propisima, ništetnost pojedine odredbe ne utječe na valjanost čitavih Uvjeta, te će se, umjesto ništetne odredbe, primjenjivati odgovarajuće odredbe pozitivnih propisa koje uređuju to područje.

  • Sve eventualne nesporazume iz i u svezi ovih Uvjeta, Vi i Vlasnik nastojat ćete riješiti mirnim putem, dok se u suprotnom ugovara nadležnost suda u Zagrebu i primjena prava Republike Hrvatske.

Kontaktirajte nas

Ako imate pitanja o uslugama ili ovim Uvjetima, ili želite dati povratne informacije, molimo kontaktirajte nas na podrska@lom.hr.

Slanjem povratne informacije i prijedloga, predajete trajno, neopozivo pravo nad intelektualnim vlasništvom koje dajete u datoj informaciji.