edu.lom.hr

S obzirom na opsežne promjene uvjeta i načina rada liječnika obiteljske medicine (LOM-a) od početka pandemije COVID-19, Hrvatsko društvo obiteljskih doktora je provelo anketu među ovom skupinom liječnika. Cilj je bio istražiti karakteristike rada LOM-a u okviru pandemije COVID-19 te kvalitetu suradnje s drugim strukama.

Provedena je anonimna online anketa među liječnicima obiteljske medicine u Hrvatskoj, a koja je bila dostupna za ispunjavanje od 19. do 29. rujna 2020. godine. Poziv za ispunjavanje ankete poslan je e-poštom članovima Hrvatskog društva obiteljskih doktora Hrvatskoga liječničkog zbora (HDOD-HLZ), a poziv za ispunjavanje proširen je i društvenim mrežama u grupama obiteljskih liječnika. 

Upitnik je ispunilo 368 ispitanika, od čega 299 (81,3 %) žena. Među ispitanicima njih 55,4 % (n = 204) specijalisti su obiteljske medicine (OM), 29,9 % (n = 110) liječnici OM bez specijalizacije te 14,7 % (n = 54) specijalizanti OM-a.

Iz rezultata izdvajamo odgovore o opterećenju ambulanti u zadnjih 14 dana rada, pa je tako 56,2% ispitanika u navedenom razdoblju ostvarilo 80 ili više kontakata s pacijentima dnevno, 50 – 79 kontakata dnevno ostvarilo je 34 % ispitanika, a samo 9,8 % ispitanika imalo je manje od 50 kontakata. Samo je 26,6 % ispitanika navelo da stigne redovito pratiti sve smjernice Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo (HZJZ). U pogledu smjernica HZJZ-a o prioritetima za testiranje na SARS-CoV-2 virus ispitanici su, njih 45,1 %, naveli da su one nedorečene i neprimjenjive u praksi, njih 37,8 % navelo je da su smjernice jasne, ali neprimjenjive u praksi obiteljskog liječnika, dok je samo 17,1 % ispitanika procijenilo navedene smjernice jasnima i praktično primjenjivima. Problematika vezana uz smjernice HZJZ-a očituje se i u odgovorimo na slijedeće pitanje:

Suradnju s drugim strukama 60,6 % ispitanika procijenilo je neadekvatnom, jer smatraju da kolege ne cijene dovoljno rad obiteljskih liječnika te im prebacuju zadatke bez adekvatnog konsenzusa. Kao uglavnom korektnu, suradnju s drugim strukama procijenilo je 35,9 % ispitanika, a kao adekvatnu sa svim ostalim strukama procijenilo je 3,5 % ispitanika.

U suradnji s epidemiolozima 35,6 % ispitanika uglavnom nije imalo problema, 40,2 % ispitanika imalo je problema jer ih nisu mogli dobiti na telefon ili e-poštom, a 24,2 % ispitanika od epidemiologa je dobivalo dvosmislene upute. 

Zaključno, liječnici obiteljske medicine i dalje su opterećeni velikim brojem dnevnih kontakata s pacijentima za trajanja pandemije COVID-19, odnosno rade svoj posao i skrbe za svoje bolesnike pružajući kontinuitet skrbi unatoč pandemiji. U isto vrijeme, čini se da većina liječnika obiteljske medicine smjernice koje dobiva od HZJZ-a procjenjuje kao neprimjenjive u praksi u svojem svakodnevnom radu. Nedorečenost smjernica HZJZ-a podržava visoka podijeljenost liječnika obiteljske medicine u pogledu kriterija kojima se koriste pri postavljanju indikacije za testiranje na SARS-CoV-2 virus. Očito je da je utjecaj pandemije na sustav zdravstvene zaštite doveo i do problema u suradnji s drugim strukama, a kao poseban problem liječnici obiteljske medicine ističu nedostupnost epidemiologa. Kao najbrojnija struka među liječnicima, liječnici obiteljske medicine pokazali su visoku razinu odgovornosti i profesionalnosti uz održanu dostupnost skrbi svojim pacijentima cijelo vrijeme trajanja pandemije. S ciljem optimalne i učinkovite borbe s pandemijom COVID-19 u budućnosti, ova bi struka trebala imati priliku sudjelovati u kreiranju uputa koje zadiru u područje rada obiteljskog liječnika.

Napomena: detaljnije rezultate ankete možete pogledati na XX. Digitalnom Kongresu HDOD-HLZ-a na našoj edukativnoj platformi.

Gripa je jedna od najučestalijih zaraznih bolesti koju uzrokuje virus gripe (influence), a definiramo je kao visoku zaraznu bolest naglog početka. Ova sezona zimskih mjeseci nam nosi veliku nepoznanicu jer nam uz očekivanu gripu, zasigurno (bar u nekom obliku) stiže i infekcija korona virusom. Do sada se pokazalo da COVID-19 infekcije nemaju neki predvidivi tijek i obrazac pojavljivanja pa možemo samo nagađati kako će izgledati ova sezona respiratornih infekcija. Ono oko čega se svi stručnjaci slažu je da se, više nego ikada, preporuča cijepljenje protiv gripe.

TKO IMA NAJVEĆI PRIORITET KOD CIJEPLJENJA?

WHO je istaknuo nekoliko stanja koja su povezana s povišenim rizikom od komplikacija infekcije virusom gripe. To su ujedno i skupine kod kojih se preporuča cijepljenje. Te skupine uključuju trudnice, djecu u dobi od 6 mjeseci do 5 godina, starije osobe, osobe sa specifičnim kroničnim zdravstvenim stanjima i zdravstvene radnike. Za zemlje koje razmišljaju o pokretanju ili proširenju programa za sezonsko cijepljenje protiv gripe, WHO preporučuje da trudnice imaju najveći prioritet! 

KAKO CIJEPITI DJECU?

Djeca od 6 mjeseci do 8 godina, čiji cjepni status nije poznat, koja se do sada nisu cijepila protiv gripe, ili koja su do sada cijepljena samo jednom dozom cjepiva, trebaju dobiti 2 doze cjepiva u razmaku od 4 tjedna. 

Za sve ostale spomenute prioritetne i neprioritetne skupine dovoljna je jedna doza.

USPJEŠNOST CIJEPLJENJA

Aktualizacijom teme gripe, otvaraju se i dobro poznata pitanja o uspješnosti cijepljenja. Poznato je da ovisno o površinskim antigenima hemaglutininu (H) i neuraminidazi (N), razlikujemo podtipove virusa gripe A (H1N1, H3N2, H5N1 i dr.). Stalne manje promjene u antigenima virusa uzrokuju stalnu cirkulaciju virusa u prirodi, a kod većih promjena dolazi do novih podtipova. Uspješnost cijepljenja dakle ovisi, ne samo o procijepljenosti populacije, broju oboljelih, hospitaliziranih i slično, nego i uspješno 'pogođenom' cjepivu za tu sezonu. U Hrvatskoj je od prošle godine dostupno četverovalentno cjepivo na teret HZZO-a, koje sadrži dva podtipa virusa gripe A (H1N1 i H3N2) i dva tipa virusa gripe B. Time postoje velike šanse da se cjepni soj dobro podudara sa sojem u populaciji. Radi li se o zdravoj odrasloj osobi djelotvornost cjepiva se kreće u prosjeku oko 70%, dok će kod starijih osoba i osoba sa kroničnom bolešću djelotvornost cjepiva biti niža, i u nekim 'lošije pogođenim' sezonama kretati se od 20-30%. 

Najveća uspješnost cijepljenja je kod male djece (6 mjeseci do 7 godina). Studija iz 2014.godine je pokazala da cijepljenje djece protiv gripe, smanjuje 74% rizik od prijema djece u jedinice intenzivne skrbi za vrijeme sezone gripe.

ZANIMLJIVOST – ZAŠTO SE MI TREBAMO CIJEPITI

U Velikoj Britaniji provedeno je veliko istraživanje o gripi 'Flu Watch'. Radi se o nacionalnom prospektivnom kohortnom istraživanju gripe u engleskim kućanstvima.

Angažirano je ukupno 5484 sudionika iz 2205 kućanstava koja su nasumce odabrana iz ambulanti općih/obiteljskih praksi koje sudjeluju u istraživanju. Otkriveno je da se svake zime zarazi 18% necijepljenih ljudi (bris nazofarinksa PCR metodom) a da je do 75% tih infekcija bilo asimptomatsko. Upravo iz ovih razloga je iznimno važno cijepiti zdravstvene radnike, posebice timove obiteljske medicine koji su svakodnevno u kontaktu s brojnim kroničnim bolesnicima. Na taj način se izbjegava mogućnost prijenosa gripe sa asimptomatskog zdravstvenog radnika na kroničnog bolesnika što može imati pogubne posljedice za njihovo zdravlje

ZAKLJUČAK

Cijepite se, zaštite sebe i svoje pacijente! Promovirajte cijepljenje kao najučinkovitiju preventivnu mjeru u povijesti medicine! 

1.Fiore AE, Uyeki TM, Broder K, et al. Prevention and control of influenza with vaccines: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2010 [published correction appears in MMWR Recomm Rep. 2010 Aug 13;59(31):993] [published correction appears in MMWR Recomm Rep. 2010 Sep 10;59(35):1147]. MMWR Recomm Rep. 2010;59(RR-8):1-62.

2.Edward A. Belongia, Danuta M. Skowronski, Huong Q. McLean et al. Repeated annual influenza vaccination and vaccine effectiveness: review of evidence. Expert Review of Vaccines. 2017 Jun; 16(7): 723-36. doi: 10.1080/14760584.2017.1334554.external icon

3.Marc Rondy, Nathalie El Omeiri, Mark G. Thompson, et al. Effectiveness of influenza vaccines in preventing severe influenza illness among adults: A systemic review and meta-analysis of test-negative design case-control studies. Journal of Infection. Sept 2017; 65: 381-394. doi: 10.1016/j.jinf.2017.09.010external icon

4. Osterholm MT, Kelley NS, Sommer A, Belongia EA. Efficacy and effectiveness of influenza vaccines: a systematic review and meta-analysis [published correction appears in Lancet Infect Dis. 2012 Sep;12(9):655]. Lancet Infect Dis. 2012;12(1):36-44. doi:10.1016/S1473-3099(11)70295-X

5. Ellen B Fragaszy, Charlotte Warren-Gash, Lili Wang, Andrew Copas, Oliver Dukes, W John Edmunds, Nilu Goonetilleke, Gabrielle Harvey, Anne M Johnson, Jana Kovar, Megan SC Lim, Andrew McMichael, Elizabeth RC Millett, Irwin Nazareth, Jonathan S Nguyen-Van-Tam, Faiza Tabassum, John M Watson, Fatima Wurie, Maria Zambon, Andrew C Hayward, on behalf of the Flu Watch Group, Cohort Profile: The Flu Watch Study, International Journal of Epidemiology, Volume 46, Issue 2, April 2017, Page e18,

6. https://www.ecdc.europa.eu/en/seasonal-influenza/prevention-and-control/vaccine-effectiveness

7. https://www.who.int/influenza/vaccines/virus/recommendations/en/ 

Infekcija virusom SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2) ima širok spektar kliničkih manifestacija, od asimptomatskih oblika zatim blažih kliničkih simptoma pa sve do težih oblika s mogućim razvojem akutnog respiratornog distresnog sindroma i multiorganskog zatajenja (1). 

Asimptomatska infekcija 

Postojanje asimptomatskih infekcija je zabilježeno u svim područjima zahvaćenih pandemijom, no postotak asimptomatskih bolesnika od ukupnog broja oboljelih još nije poznat. Potrebne su daljnje prospektivne studije koje bi utvrdile točan udio. U jednom preglednom radu temeljenom na tri kohortne studije procjenjuje se da 30 – 40%  zaraženih ima asimptomatski oblik (2). Nažalost u većini studija nije praćen mogući razvoj simptoma nakon utvrđivanja infekcije. Osim toga važno je naglasiti da se definicija asimptomatskog bolesnika među studijama razlikuje stoga je potreban oprez prilikom iznošenja i tumačenja ovakvih podataka.    

Simptomatska infekcija 

Simptomatska infekcija može se manifestirati blagom kliničkom slikom (većina oboljelih) pa sve do teških oblika bolesti s mogućim smrtnim ishodom. Kineski centar za kontrolu i prevenciju bolesti na temelju 44 500 potvrđenih slučajeva infekcije je utvrdio da se COVID-19 javljaju različitim težinama kliničke slike u sljedećim postotcima (3): 

• Blagi oblik – 81%

• Teži oblik (razvoj dispneje, hipoksije,radiološki potvrđena zahvaćenost više od 50% plućnog parenhima) – 14%

• Kritični oblik (respiratorna insuficijencija, šok, multiorgansko zatajenje) – 5% 

• Smrtni ishod (case fatality rate, CFR) – 2.3% (smrtni ishodi su zabilježeni samo kod kritičnih oblika)

Kada govorimo o smrtnom ishodu važno je naglasiti da je CFR postotak umrlih od ukupnog broja potvrđenih slučajeva. S obzirom na veliki udio asimptomatskih bolesnika smrtnost odnosno infection fatality rate (IFR) je niži – prema nekim studijama on iznosi 0.5-1% (1).

Najčešći teži oblik COVID-19 je pneumonija karakterizirana povišenom tjelesnom temperaturom, kašljem, dispnejom i biletarealnim infiltratima na plućima. Osim navedenog bolest se može manifestirati simptomima gornjeg respiratornog trakta, proljevom, mialgijom i gubitkom osjeta okusa i mirisa. Ne postoji simptom ili klinički znak na temelju kojeg bi mogli razlikovati COVID-19 od drugih virusnih respiratornih infekcija. No razvoj dispneje nakon tjedan dana od početka simptoma može sugerirati da je riječ o COVID-19 (1).

U Tablici 1 navedeni su simptomi koji su povezani s infekcijom SARS-CoV-2 prema izvješću Američkog centra za kontrolu bolesti na 370 000 potvrđenih slučajeva (4).

Tablica 1.

Osim navedenih simptoma iz Tablice 1 opisani su slučajevi konjunktivitisa, dermatoloških promjena poput makulopapularnih, urtikarijalnih i vezikularnih promjena na koži. U mlađih i djece s potvrđenom ili suspektnom infekcijom su opisani slučajevi promjena na vrhovima prstiju nalik ozeblinama (tzv. COVID toe) no za sada nije poznat mehanizam nastanka promjena (5). 

Zaključak

Zbog širokog spektra simptoma i nepostojanja karakterističnog simptoma, na temelju klinikčke slike, nemoguće je razlikovati infekciju virusom SARS-CoV-2 od ostalih respiratornih virusa. Pred nama je izazovno razdoblje zbog dolaska sezonskih respiratornih virusa i od ključne je važnosti za rad liječnika obiteljske medicine pridržavanje postojećih epidemioloških mjera i obvezno korištenje zašitne opreme pri pregledu bolesnika.

Literatura:

1. Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Clinical features - UpToDate [Internet]. [cited 2020 Sep 20]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/coronavirus-disease-2019-covid-19-clinical-features?search=covid%2019&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1

2. Oran DP, Topol EJ. Prevalence of Asymptomatic SARS-CoV-2 Infection. Ann Intern Med [Internet]. 2020 Jun 3; Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7281624/

3. Wu Z, McGoogan JM. Characteristics of and Important Lessons From the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Outbreak in China: Summary of a Report of 72 314 Cases From the Chinese Center for Disease Control and Prevention. JAMA. 2020 07;323(13):1239–42. 

4. Stokes EK, Zambrano LD, Anderson KN, Marder EP, Raz KM, El Burai Felix S, et al. Coronavirus Disease 2019 Case Surveillance — United States, January 22–May 30, 2020. Morb Mortal Wkly Rep. 2020 Jun 19;69(24):759–65. 

5. Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Cutaneous manifestations and issues related to dermatologic care - UpToDate [Internet]. [cited 2020 Sep 20]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/coronavirus-disease-2019-covid-19-cutaneous-manifestations-and-issues-related-to-dermatologic-care?sectionName=CUTANEOUS%20MANIFESTATIONS%20OF%20COVID-19&search=covid%2019&topicRef=128323&anchor=H2979176773&source=see_link#H2979176773

Kliknite za registraciju na webinar

Antihistaminici su lijekovi koji se široko primjenjuju u liječenju različitih alergijskih stanja uzrokovanih histaminom i drugim medijatorima upale. U ovom članku će se obraditi prvenstveno vezano uz alergijski rinitis (AR), budući da je sezona alergija na vrhuncu i svjedoci smo pojačanim potrebama pacijenata upravo za terapiju antihistaminicima.

Podsjetimo se da antihistaminici olakšavaju simptome pojačane sekrecije, kihanja i svrbeža nosa, ali imaju skroman učinak na nosnu kongestiju. Prema ARIA smjernicama (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) se preporuča 'ili-ili' pristup, tako da ovisno o kliničkoj slici prvi izbor može biti antihistaminik kao i intranazalni kortikosteroid (IKS). Jedina prednost antihistaminika pred IKS-om jest njihova veća učinkovitost kod očnih simptoma AR-a. (1)

Antihistaminike možemo podijeliti na prvu generaciju sa izrazito sedativnim učinkom budući da su lipofilni i prolaze krvno-moždanu barijeru. Njihova primjena se za liječenje AR ne preporučuje. Druga generacija je novija i preporuča se u ARIA smjernicama. Sedativni učinak je manji, dok se njihove aktivne metabolite, s još manjim sedacijskim učinkom, po nekim klasifikacijama može svrstati i u treću generaciju antihistaminika. 

Nuspojave

Po pitanju sedacije, od novije generacije, najsedativniji je cetirizin (10% odraslih) (2). U randomiziranom, dvostruko slijepom kliničkom ispitivanju, uspoređivala se učinkovitost bilastina i cetirizina. Bilastin je pokazao istu učinkovitost kao cetirizin u ublažavanju nazalnih i ekstra-nazalnih simptoma alergijskog rinitisa kroz čitavih 14 dana liječenja. Međutim, značajno je manje pacijenata u skupini liječenoj bilastinom doživjelo somnolenciju i umor u usporedbi s pacijentima u skupini liječenoj cetirizinom. (3)

Od drugih češćih nuspojava antihistaminika, može doći do glavobolje i umora, ali i do antikolinergičkih učinaka, najčešće u obliku suhih očiju i usta. Primijećen je i dobitak na kilaži, iako nije sasvim jasno radi li se o izravnom učinku lijeka ili  dolazi do nekretanja radi izbjagavanja alergena.

U randomiziranom, dvostruko slijepom, placebo kontroliranom kliničkom ispitivanju Horaka i sur. (4) uspoređivala se djelotvornost bilastina, cetirizina i feksofenadina u ublažavanju nosnih i ekstra-nazalnih (uglavnom očnih) simptoma alergijskog rinitisa. Bilastin karakterizira brz početak djelovanja već sat vremena nakon primjene, a u usporedbi s feksofenadinom, učinkovitiji je u ublažavanju nazalnih simptoma sezonskog alergijskog rinitisa u razdoblju između 22. i 26. sata nakon njegove primjene. Važno je za istaknuti Interakcije bilastina s hranom, budući da hrana značajno smanjuje oralnu bioraspoloživost bilastina (za 30%). Pri unosu bilastina istodobno sa sokom od grejpa bioraspoloživost bilastina smanjila se 30%. Ovaj učinak mogu imati i drugi voćni sokovi, pa je važno pacijentima napomenuti da tabletu treba uzeti jedan sat prije jela ili dva sata nakon jela ili uzimanja voćnog soka.(5)

Doziranje

Tablično je prikazano doziranje najčešćih antihistaminika (1). Za bilastin nema podataka o dozama za djecu mlađu od 12 godina, dok recimo kod feksofenadina i desloratadina postoje preporučene doze i za bebe od 6 mjeseci (15mg, odnosno 1mg).

Zaključno

Ako se odlučimo na liječenje antihistaminikom prema ARIA smjernicama, lijek izbora su antihistaminici 2., odnosno 3.generacije zbog znatno manje učestalosti najčešće nuspojave, a to je sedacija. Koji antihistaminik iz te skupine izabrati u praksi je izrazito varijabilan i često ovisi o osobnim preferencama, što pacijenata, što liječnika.(6) Tako se često susrećemo s tim da pacijenti sami navode koji im je antihistaminik najbolji ili traže promjenu jer im dosadašnji 'više ne djeluje'. Kod pacijenata koji su nezadovoljni učinkom terapije svakako treba razmotriti zamjenu lijeka intranazalnim kortikosteroidom ili dodavanje istog na postojeću terapiju.

Faktori koji utječu na propisivanje, osim same farmakodinamike pojedinog antihistaminika su zasigurno i prisutnost na osnovnoj/dopunskoj listi lijekova, kao i mogućnost davanja pedijatrijskoj populaciji. Važno je razmotriti i nuspojave, što s drugim lijekovima, što s hranom/pićem (bilastin ) Po pitanju dostupnosti, obzirom na sigurnu dozu ovisno o dobi, a zatim i oblik administracije lijeka (film tableta/raspadljiva tableta za usta/oralna otopina) najdostupniji je desloratadin. 

1. http://www.plivamed.net/aktualno/clanak/8110/Smjernice-za-lijecenje-alergijskog-rinitisa-3-dio.html

2. https://www.uptodate.com/contents/pharmacotherapy-of-allergic-rhinitis?csi=d31a79a9-d5ca-4ee3-b485-b6e76eec9298&source=contentShare

3. Kuna P, Bachert C, Nowacki Z, et al. Efficacy and safety of bilastine 20 mg compared with cetirizine 10 mg and placebo for the symptomatic treatment of seasonal allergic rhinitis: a randomized, double-blind, parallel-group study. Clin Exp Allergy. 2009;39:1338–47.

4. Horak F, Zieglmayer P, Zieglmayer R, et al. The effects of bilastine compared with cetirizine, fexofenadine, and placebo on allergen-induced nasal and ocular symptoms in patients exposed to aeroallergen in the Vienna Challenge Chamber. Inflamm Res. 2010;59:391–8.

5. http://www.halmed.hr/Lijekovi/Baza-lijekova/Nixar-20-mg-tablete/14360/

6. Dykewicz MS, Wallace DV, Baroody F, et al. Treatment of seasonal allergic rhinitis: An evidence-based focused 2017 guideline update. Ann Allergy Asthma Immunol. 2017;119(6):489‐511.e41. doi:10.1016/j.anai.2017.08.012

Iako je astma bolest karakterizirana uglavnom varijabilnim stupnjem simptoma i reverzibilnom opstrukcijom dišnih puteva, dugotrajna nekontrolirana astma može dovesti do remodelacije stijenki dišnih puteva s ireverzibilnom opstrukcijom i stalno prisutnim tegobama. Stoga, osim što terapija astme ima simptomatsku ulogu i utječe na povećanje funkcionalnog kapaciteta pacijenta, njome se smanjuje rizik za egzacerbacije uz velik utjecaj na prognozu ove bolesti.

Iako i sada često viđamo pacijente koji koriste samo kratkodjelujući bronhodilatator po potrebi – najčešće salbutamol – u terapiji, prema najnovijim smjernicama više praktički nema mjesta ovakvom načinu liječenja astme kod odraslih pacijenata i adolescenata. Čak i kod onih s blagom/povremenom astmom preporučuje se upotreba inhalacijskog kortikosteroida, pa se tako ovoj skupini pacijenata koji lijek trebaju koristiti samo “po potrebi” preporuča da na taj način uzimaju jednu od kombinacija lijekova s dugodjelujućim bronhodilatatorom formoterolom, a koji za komponentu inhalacijskog kortikosteroida sadrže ili beclometazon ili budesonid. Osim što se korištenje ovih kombinacija lijekova pokazalo superiorno na prognozu astme od liječenja samo salbutamolom po potrebi, ove su kombinacije praktične jer se mogu koristiti i kao lijek za kontrolu astme (controller) i kao lijek za zbrinjavanje akutnih simptoma astme (reliever). To znači da pacijentima koji u stalnoj terapiji astme imaju jednu od ovih kombinacija lijekova nije više potrebno uz to davati salbutamol po potrebi, već se preferira opcija korištenja jedne pumpice u svrhu kontrole bolesti i akutnih simptoma.

U nastavku slijedi tablica s navedenim dozama inhalacijskih kortikosteroida koje spadaju u raspon niskih, srednjih i visokih doza, uz napomenu da te doze nisu ekvivalentne među lijekovima (prema Global Initiative for Asthma – GINA - smjernicama 2020.):

S obzirom da se pripravci beclometasone/budesonide + formoterol mogu uzimati u dodatnim dnevnim dozama uz stalnu terapiju kao reliever terapija, treba napomenuti da se maksimalne dnevne doze za ove kombinacije kreću od 48mcg formoterola za beclometason + formoterol, a 72mcg formoterola za budesonide + formoterol kombinaciju.

Unatoč tome što se po novim smjernicama doima zastarjeo, salbutamol još uvijek ima svoje mjesto u liječenju astme kod djece dobi 6-11 godina, kod kojih navedene nove kombinacije još nisu pokazale superiornost u dovoljnom broju istraživanja. Također, za svakog pacijenta koji je stabilan na prethodno propisanoj stalnoj terapiji, a koji koristi salbutamol kao reliever, treba procijeniti je li optimalno mijenjati već učinkoviti načina liječenja. Služeći se dalje individualnim pristupom našim pacijentima, i nadalje ćemo morati procijeniti ima li kod nekih novodijagnosticiranih ipak mjesta salbutamolu u terapiji (kao reliever uz stalnu terapiju kada propisujemo samo inhalacijski kortikosteroid za kontrolu bolesti, ili kada ne odlučimo izabrati ove modernije kombinacije koje se mogu koristiti i kao reliever), uzevši u obzir fenotip bolesti, karakteristike samog pacijenta i njegove preferencije, ali i cijenu i dostupnost različitih pripravaka. Konačno, salbutamol je i dalje lijek prve linije u liječenju egzacerbacije astme.

Na našem su tržištu dostupne navedene modernije kombinacije lijekova koje sadrže beclometasone + formoterol (Foster) i budesonide + formoterol (AirBuFo Forspiro, Biresp spiromax, Duresp spiromax, Symbicort), a nalaze se uglavnom na osnovnoj listi lijekova. No, treba napomenuti da se većinom radi o prašcima inhalata, a samo je jedan pripravak kombinacije beclometasone + formoterol u obliku stlačenog inhalata dostupan za propisivanje pacijentima s astmom. Za kombinaciju budesonide + formoterol dostupan je samo jedan pripravak stlačenog inahalata, ali je njegovo propisivanje na recept ograničeno klauzulom HZZO-a samo za pacijente s KOPB-om. Razliku u izboru između praškastih i stlačenih inhalata treba uzeti u obzir pri propisivanju ovih lijekova i u obliku relievera, a ne samo controllera, jer u stanju akutnih tegoba slabija snaga inhalacije kod korištenja praškastih inhalata može značiti slabiju dopremu lijeka u donji dišni sustav. Za najbolju dopremu lijeka do donjeg dišnog sustava se, pogotovo u stanjima otežane snage inhalacije, preporuča kombinacija stlačenog inhalata i volumatične naprave.

S obzirom na sve navedeno, jasno je da ćemo odluku o uključivanju određene terapije kod svakog pacijenta s astmom donositi uzevši u obzir mnoštvo čimbenika vezanih za samog pacijenta, fenotip bolesti te oblik i cijenu dostupnih pripravaka, a salbutamol će pri tome vjerojatno i dalje imati određenu – iako sve više sporednu – ulogu.

Izvori:

1. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2020. Dostupno na: https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2020/04/GINA-2020-full-report_-final-_wms.pdf Pristupljeno: 24.05.2020.

2. Mediately Baza Lijekova. Dostupno na: https://mediately.co/hr/drugs Pristupljeno: 24.05.2020.

Alergijski rinitis (AR) jedan je od učestalijih razloga dolaska bolesnika u ambulantu liječnika obiteljske medicine. Iako alergijski rinitis ne smatramo ozbiljnom i teškom bolesti, direktni troškovi liječenja su znatni, a indirektni troškovi povezani s izgubljenom radnom produktivnošću su veći u slučaju alergijskog rinitisa nego astme(1). Pretpostavlja se da oko 40% bolesnika s AR ima astmu, a gotovo 90% oboljelih od astme ima AR. AR ponekad godinama prethodi astmi. (2) Stoga je kontrola simptoma AR-a od iznimne važnosti. 

U liječenju AR osim farmakoterapije važne su i nespecifične mjere kao što su izbjegavanje alergena kada je to moguće, održavanje higijene nosa redovnim ispiranjem fiziološkom ili hipertoničnom otopinom. Ispiranjem se smanjuje koncentracija alergena u nosnoj sluznici te u manjoj mjeri ispiranje može smanjiti kongestiju nosne sluznice čime ona postaje prijemljivija za lokalnu farmakoterapiju (3).

Vrste farmakoterpaije

Intranazalni kortikosteroidi (IKS). Prema ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) smjernicma IKS je lijek izbora za liječenje umjereno teškog do teškog AR te dugotrajnog AR u djece i odraslih.   

IKS možemo podijeliti u dvije generacije (Tablica 1.). Iako su vrlo slični prema učinkovitosti, IKS druge generacije su praktičniji za primjenu i vjerojatno sigurniji za dugotrajnu uporabu zbog manje bioraspoloživosti(4). Njihovo protuupalno djelovanje koje se očituje smanjenjem kongestije nosne sluznice, promjenom tonusa glatke muskulature, smanjenjem prodora eozinofila i smanjenjem otpuštanja medijatora upale značajno doprinosi kontroli simptoma AR(5).     Liječenje se započinje najvećom dozom za dob te se postepeno smanjuje sve do najniže učinkovite doze. (4).   
U slučaju prisutnosti alergijskog konjunktivitisa mometazon i flutikazon su pokazali malenu, ali statistički značajnu bolju kontrolu konjunktivitisa u odnosu na ostale IKS (6,7).   

IKS mogu se primjenjivati i u liječenju sezonskog AR, preporuke su da se započne s terapijom 2 dana prije predviđenog izlaganja, terapija se nastavlja sve vrijeme izlaganja te 2 dana nakon izlaganja alergenu (4).   

Još uvijek postoji strah u primjeni IKS, jedan od najčešćih je da dugotrajna primjena IKS uzrokuje atrofiju nosne sluznice te da dovode do sistemnih nuspojava. Navedeni strahovi nisu opravdani, jer kao što je već navedeno bioraspoloživost IKS je zanemariva te njihova primjena ne dovodi do atrofije sluznice (8).    

* sadrži i azelastin (antihistaminik)

Oralni antihistaminici (OAH). OAH imaju također važnu ulogu u terapiji osobito OAH nove generacije (cetirizin, loratadin, bilastin, levocetrizin, desloratadin, feksofenadin) koji imaju manji sedativni učinak. Jedina prednost OAH u odnosu na IKS je veća učinkovitost kontrole simptoma konjunktivitisa. Prema ARIA smjernicama prednost imaju lokalni antihistaminici u odnosu na oralne antihistaminike u kontroli simptoma alergijskog konjunktivitisa (9). Važno je naglasiti da primjena OAH kod djece s atopičkim dermatitisom i/ili pozitivnom obiteljskom anamnezom na alergije ili astmu nije opravdana u cilju prevencije astme.    

Odabir antihistaminika (oralni ili lokalni) ovisi o preferencama bolesnika te dostupnosti topičkih antihistaminika na tržištu i njihovoj cijeni. 

Antagonisti leukotrienskih receptora (ALR). U liječenju AR od skupine ALR primjenjuje se montelukast. Preporučuje se u liječenju odraslih sa sezonskim AR i djece s perzistentnim AR zbog svoje sigurnosti. Kod odraslih s perzistentnim AR primjena ALR nije opravdana zbog ograničene učinkovitosti u odnosu na ostale lijekove i njegove relativno visoke cijene (9).

Imunoterapija odnosno desenzibilizacija se može primijeniti u liječenju umjereno teškog i teškog AR kod koji su ostali oblici terapije bili nedjelotvorni. Alergen se može davati subkutano ili sublingvalno te se postepeno povisuje doza. Subkutana imunoterapija prema ARIA smjernicama je preporučena kod odraslih s perzistentnim ili sezonskim rinitisom uzrokovanim kućnom grinjom te kod djece s AR u cilju moguće prevencije astme. Sublingvalna imunoterapija preporučuje se odraslima s AR zbog kućne grinje ili peludi te kod djece alergične na kućne grinje. Sublingvalna imunoterapija se ne preporučuje kao metoda liječenje djece s alergijom na pelud.(9)

ZAKLJUČAK

Lijek izbora za liječenje AR su IKS. U slučaju nedovoljnog odgovora na monoterapiju IKS prema smjernicama potrebno je dodati OAH ili lokalni antihistaminik. U kontrolni očnih simptoma preporuka je upotrebiti lokalni antihistaminik radi postizanja boljeg odgovora    .
ARL također imaju svoje mjesto u liječenju AR, no obzirom na visoku cijenu i neznačajno bolju učinkovitost nisu lijek izbora u početku liječenja.   
Prilikom odabira lijeka osim same učinkovitosti važno je poznavati bolesnika i njegove potrebe jer lijek izbora za pojedinu bolest nije uvijek i lijek izbora za pojedinog bolesnika. 

Literatura:

1. Brożek JL, Bousquet J, Agache I, Agarwal A, Bachert C, Bosnic-Anticevich S, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines-2016 revision. J Allergy Clin Immunol. 2017 Oct;140(4):950–8.

2. Bergeron C, Hamid Q. Relationship between Asthma and Rhinitis: Epidemiologic, Pathophysiologic, and Therapeutic Aspects. Allergy Asthma Clin Immunol. 2005 Jun 15;1(2):81.

3. Patient education: Allergic rhinitis (Beyond the Basics) - UpToDate [Internet]. [cited 2020 May 29]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/allergic-rhinitis-beyond-the-basics?search=allergic%20rhinitis&source=search_result&selectedTitle=8~150&usage_type=default&display_rank=8#H766504034

4. Pharmacotherapy of allergic rhinitis - UpToDate [Internet]. [cited 2020 May 29]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/pharmacotherapy-of-allergic-rhinitis?search=allergic%20rhinitis&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1

5. Samoliński B, Nowicka A, Wojas O, Lipiec A, Krzych-Fałta E, Tomaszewska A. Intranasal glucocorticosteroids - not only in allergic rhinitis In the 40th anniversary of intranasal glucocorticosteroids’ introduction. Otolaryngol Pol Pol Otolaryngol. 2014 Apr;68(2):51–64.

6. Prenner BM, Lanier BQ, Bernstein DI, Shekar T, Teper A. Mometasone furoate nasal spray reduces the ocular symptoms of seasonal allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol. 2010 Jun;125(6):1247–1253.e5.

7. Kaiser HB, Naclerio RM, Given J, Toler TN, Ellsworth A, Philpot EE. Fluticasone furoate nasal spray: a single treatment option for the symptoms of seasonal allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol. 2007 Jun;119(6):1430–7.

8. Smjernice za liječenje alergijskog rinitisa - 3. dio [Internet]. PLIVAmed.net. [cited 2020 May 29]. Available from: http://www.plivamed.net/aktualno/clanak/8110/Smjernice-za-lijecenje-alergijskog-rinitisa-3-dio.html

9. Brozek JL, Bousquet J, Baena-Cagnani CE, Bonini S, Canonica GW, Casale TB, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines: 2010 revision. J Allergy Clin Immunol. 2010 Sep;126(3):466–76.

Poštovane kolegice i kolege liječnici obiteljske medicine,

svjesni sve većeg broja bolesnika s alergijskom astmom i urtikarijom, ljubazno bismo Vas ukoliko biste nam mogli ANONIMNO odgovoriti na kratku anketu od 6 pitanja, u kojoj bismo htjeli čuti koliko imate bolesnika s alergijskom astmom i urtikarijom te kako postupate u terapiji navedenih bolesnika?

Zašto nam je bitno Vaše sudjelovanje?

Na edukacijskoj platformi Hrvatskog društva obiteljskih doktora (edu.lom.hr) će biti objavljen novi e-tečaj u kojem će sudjelovati liječnik obiteljske medicine (LOM) i pulmolog, a razgovarat će o najnovijim dostignućima u liječenju navedenih bolesti te kako LOM  i pulmolog, zajedničkom suradnjom, mogu pomoći svojim bolesnicima.

Sudjelovanje u ovoj anketi doprinosite boljem prepoznavanju navedenih bolesti, a time ujedno olakšavate svakodnevni život bolesnika s alergijskom astmom i urtikarijom!

Odgovaranje na anketu je potpuno anonimno, a odgovaranje traje svega, otprilike, 6 minuta.

Anketi možete pristupiti na ovom linku!

Anketu provode Hrvatsko društvo obiteljskih doktora (HDOD) i tvrtka Novartis Hrvatska d.o.o.

Hvala Vam!

Kako naći zamjenu u obiteljskoj medicini?

Poštovane kolegice i kolege ,

Čast mi je i zadovoljstvo objaviti kako se i ove godine održava kongres s međunarodnim sudjelovanjem „Zdravlje i zdravstvena zaštita 2015 -2030 Futur Z “ u organizaciji Hrvatskog društva za poslovnu etiku i zdravstvenu ekonomiku Hrvatskog liječničkog zbora .

Kongres će se održati u terminu  od 16. – 18. 11 . 2018. u Opatiji, u kongresnom centru hotela Royal.

Misao vodilja projekta i platforme Futur Z je organizirati jedinstveni događaj u  Republici Hrvatskoj i regiji koji okuplja sve neposredne dionike zdravstvenog sustava – liječnike , medicinske stručnjake, zdravstvene djelatnike, medicinske sestre i predstavnike javnog zdravstvenog sustava.

Cilj je omogućiti interakciju i direktni kontakt sa  predstavnicima zdravstvene administracije , državnih institucija, sektora zdravstvenog osiguranja, farmaceutskom industrijom, predstavnicima strukovnih komora, stručnih udruga vezanih uz zdravstvenu djelatnost , IT sektorom , udrugama pacijenata  ali i medijima koji su zastupljeni u velikom broju i izuzetno bitni zbog senzibilizacije javnosti .

Samo jasna strategija razvoja zdravstvenog sustava uz sinergiju svih dionika donijeti će maksimalnu korist i skrb za pacijente, održivi zdravstveni sustav i racionalizaciju postupaka .

Smatramo da je sinergija među svim tim sektorima u zdravstvenom sustavu izuzetno važna, i da se o smjeru razvoja mora  donijeti jasna strategija i konsenzus za slijedećih 10 – 15 godina .

Kongres FUTUR Z  organiziran je svake godine do sada pod pokroviteljstvom ureda  Predsjednice Republike Hrvatske, Ministarstva zdravstva , Hrvatske liječničke komore, Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Koordinacije hrvatske obiteljske medicine ( KoHOM ) ,Hrvatske udruge bolničkih liječnika ( HUBOL) ,većine udruga primarne zdravstvene zaštite, Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo , Hrvatske udruge poslodavaca ( HUP) , Američke gospodarske komore u Hrvatskoj (Am Cham), Inovativne farmaceutske inicijative ( iF!) , Hrvatske komore medicinskih sestara , Hrvatske ljekarničke komore , Hrvatskog farmaceutskog društva , i niz važnih udruga i kompanija .

univ.mag. Željko Rotim, dr. dent med.

Predsjednik Hrvatskog društva za poslovnu etiku

 i zdravstvenu ekonomiku

 HRVATSKOG LIJEČNIČKOG ZBORA

LIJEČENJE PACIJENATA SA SIMPTOMATSKOM HFrEF 

MOGUĆI POKAZATELJI ZATAJIVANJA SRCA

POSTAVLJANJE DIJAGNOZE

IZVORI: 

1. Postupnik za dijagnostiku zatajivanja srca – Hrvatske smjernice 2016. Dostupno na: http://www.kardio.hr/wp-content/uploads/2016/11/postupnik-zatajivanje-srca.pdf 

2. Glavaš D. Zatajivanje srca u 2015. i 2016. godini. Cardiol Croat. 2016;11(7):269–275.

3. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. European Heart Journal. 2016;37(27):2129-2200.

Poštovani,

pozivamo Vas na

IX. KONGRES DRUŠTVA NASTAVNIKA OPĆE/OBITELJSKE MEDICINE (DNOOM)

"Suvremeni izazovi u skrbi bolesnika s multimorbiditetom u obiteljskoj medicini"

II. KONGRES MEDICINSKIH SESTARA U PRIMARNOJ ZDRAVSTVENOJ ZAŠTITI

"Specifičnosti sestrinske skrbi usmjerene bolesnicima s kroničnim bolestima"

Timski rad u PZZ 

Međunarodni kongres 

POD VISOKIM POKROVITELJSTVOM

Predsjednice Republike Hrvatske, gđe. Kolinde Grabar Kitarović

Gradonačelnika Grada Zagreba, gosp. Milana Bandića

Ministarstva zdravstva, gosp. ministra prof. dr. sc. Milana Kujundžića

Hrvatske liječničke komore, gosp. dr. sc. Trpimira Goluže

Hrvatske komore medicinskih sestara, gđe Slave Šepec

Zagreb, Hotel Antunović

15.03. – 18.03.2018. godine

Očekujemo vas na zajedničkom druženju i profesionalnom radu! 

Upravo je rendgensko slikanje pluća zlatni standard u postavljanju konačne dijagnoze pneumonije.

Njime se utvrđuju lokalizacija i proširenost infiltrata, otkrivaju komplikacije, nazočnost drugih plućnih bolesti te kojim se prati regresija ili progresija bolesti.

Prema karakteristikama infiltrata dijelimo:

1. homogeno zasjenjenje karakteristično za bakterijsku pneumoniju

2. intersticijski infiltrat (mrljasta neoštro ograničena sjena) karakterističan za atipične uzročnike

3. bronhopneumonični infiltrat (najčešće multifokalan) karakterističan za sekundarne pneumonije

4. kavitacije i raspad tkiva karakteristični za anaerobne i miješane infekcije

Unatoč lažno negativnom rendgenskom nalazu, kod pacijenta kod kojeg klinička slika upućuje na pneumoniju treba započeti liječenje upale pluća, a rendgensku sliku pluća ponoviti za 24-48 sati. Naime, pneumonični infiltrat kod starijih, dehidriranih pacijenata nekad se može otkriti tek nakon adekvatne hidracije.

LABORATORIJSKI NALAZI

U ambulantno liječenih bolesnika s lakim oblikom bolesti laboratorijski nalazi nisu nužni za odluku o liječenju.

Tek kod onih s težim oblikom bolesti preporučljivo je učiniti laboratorijske nalaze kako bi dobili uvid u kliničko stanje bolesnika, njegove kronične bolesti te procijenili stupanj težine pneumonije. Pri tome vrijednost CRP-a niža od 10mg/L gotovo sigurno isključuje pneumoniju, vrijednosti do 100mg/L upućuju uglavnom na lakše oblike bolesti uzrokovane atipičnim uzročnicima ili virusima, a vrijednosti više od 200mg/L upućuju na srednje teške i teške oblike bolesti.

ALATI ZA POMOĆ PLANA LIJEČENJA PNEUMONIJA

U donošenju odluke o mjestu i odabiru načina liječenja koristimo se procjenom težine bolesti uz pomoć PSI (eng. Pneumonia Severity Index) ili CURB 65 sustava. PSI procjenjuje težinu bolesti i stupanj ugroženosti bolesnika temeljem 20 pokazatelja koji uključuju dob i spol bolesnika, kronične bolesti, klinički nalaz te neke laboratorijske parametre. CURB – 65 sustav uključuje samo 5 kliničkih pokazatelja pa je znatno jednostavniji za upotrebu; konfuzija, razina ureje > 7mmol/L, frekvencija disanja >30/min, snižen tlak i dob veću od 65 godina. Uz pomoć ova dva sustava bolesnike možemo razvrstati u one s blagim oblikom bolesti koji se liječe ambulantno, srednje teškom pneumonijom koja se liječi bolnički, dok će se oni s teškim oblikom upale pluća liječiti u JIL-u. Kod odabira terapije upale pluća važno je prema kliničkom statusu pacijenta, laboratorijskim nalazima te rendgenskoj slici svrstati u bakterijske ili atipične uzročnike.

RAZLIKE BAKTERIJSKE I ATIPIČNE PNEUMONIJE

Usporedba simptoma i laboratorijskih nalaza kod bakterijske i atipične pneumonije

LIJEČENJE PNEUMONIJA

Prvi izbor za liječenje bakterijskih pneumonija jest amoksicilin (3 × 500 – 1000 mg, 7 – 10 dana), a atipičnih azitromicin (1 × 500 mg, 3 dana) odnosno klaritromicin (2 × 500 mg, 10 dana) ili doksiciklin (2 × 100mg, 10 dana). Pri sumnji na Q-groznicu najbolje je ordinirati doksiciklin. Kod mlađih pacijenata s kroničnim bolestima te kod starijih bolesnika treba uzeti u obzir veću mogućnost da je H. influenzae uzročnik pneumonije te se u tim slučajevima može izabrati koamoksiklav 2x1g tijekom 10 dana, a alternativno cefalosporini ili respiratorni fluorokinoloni (levofloksacin, moksifloksacin).

PLAN PRAĆENJA

Ukoliko nakon 72 sata nakon početka liječenja beta-laktamskim antibiotikom ne dođe do poboljšanja, odnosno normalizacije temperature, treba beta-laktamski antibiotik zamijeniti makrolidom ili doksiciklinom, jer je najčešće riječ o atipičnoj pneumoniji. Pri neuspjehu liječenja i/ili pogoršanju kliničke slike bolesti tijekom liječenja bolesnike treba uputiti na bolničko liječenje. Pri ambulantnom liječenju pneumonija u primarnoj zdravstvenoj zaštiti ne primjenjuju se antitusici, ekspektoransi, mukolitici, bronhodilatatori, antihistaminici ili inhalacijski glukokortikoidi.

Uspješnost terapije upale pluća procjenjuje se na temelju normalizacije tjelesne temperature uz stabilizaciju kliničkog stanja te potpune ili djelomične regresije infiltrata na rendgenskoj slici pluća. Rutinska kontrolna slika pluća u bolesnika s lakim oblikom pneumonije i dobrim kliničkim odgovorom u bolesnika mlađih od 50 godina nije potrebna. Međutim, s obzirom na veću učestalost poticajnih čimbenika za nastanak pneumonije, kao što je karcinom bronha, kod svih starijih bolesnika treba učiniti kontrolnu rendgensku sliku pluća 2-4 tjedna nakon završetka antibiotske terapije. Rendgensko praćenje treba nastaviti sve do potpune regresije infiltrata.

IZVOR: Kuzman. I, Rakušić N, Čivljak R, i sur. Smjernice za liječenje pneumonija iz opće populacije u odraslih. Liječ Vjesn. 2017;139:177-191.

Za kraj, podsjetimo se 'cut off' vrijednosti za dijagnosticiranje arterijske hipertenzije ovisno o načinu mjerenja.

Izvor: www.escardio.org/guidelines

Literatura:
1. Sotošek S. Mikrohematurija. Dostupno na : http://www.plivamed.net/medicus/clanak/11143/Mikrohematurija.html.
2. Wollin T, Laroche B, Psooy K. Canadian guidelines for the management of asymptomatic microscopic hematuria in adults. Can Urol Assoc J 2009;3:77–80.
3. Peruško Kozina P, Besser Silconi Ž, Lozić AAB. Uloga citologije u otkrivanju urotelnih tumora. Glas pul bol. 2013;10(10):15-17.
4. Miličić V, Prvulović I, Panđa N i sur. Diagnostic value of cytology of voided urine. Coll Antropol. 2014;38(2):617-620.

1. Sevrain M, Richard MA, Barnetche T, et al. Treatment for palmoplantar pustular psoriasis: systematic literature review, evidence-based recommendations and expert opinion. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2014;28(5):13-16.

2. Misiak-Galazka M, Wolska H, Rudnicka L. What do we know about palmoplantar pustulosis?. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2017;31:38–44.

IZVOR: Zbornik 17.kongresa HDOD-a

IZVORI:

1. Čavka V, Bušić D. Atopijski dermatitis – bolest djece i odraslih. U: Soldo D, urednik. Zbornik radova. Sedamnaesti kongres Hrvatskog društva obiteljskih doktora Hrvatskoga liječničkog zbora. Opatija, 2017. /Zagreb/: Hrvatsko društvo obiteljskih doktora Hrvatskoga liječničkog zbora; 2017. Str.123-135.

2. Eichenfield LF, Tom WL, Chamlin SL, et al. Guidelines of care for the management of atopic dermatitis: Part 1: Diagnosis and Assessment of Atopic Dermatitis. J Am Acad Dermatol. 2014;70(2):338-351. 

IZVOR: Čavka V, Bušić D. Atopijski dermatitis – bolest djece i odraslih. U: Soldo D, urednik. Zbornik radova. Sedamnaesti kongres Hrvatskog društva obiteljskih doktora Hrvatskoga liječničkog zbora. Opatija, 2017. /Zagreb/: Hrvatsko društvo obiteljskih doktora Hrvatskoga liječničkog zbora; 2017. Str.123-135.

IZVOR:

Wolfe MM. Overview and comparison of the proton pump inhibitors for the treatment of acid - related disorders. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc: www.uptodate.com Pristupljeno 26.09.2017.

1. World Gastroenterology Organisation. World Gastroenterology Organisation Global Guidelines – Global Perspective on Gastroesophageal Reflux Disease. Dostupno na URL: http://www.worldgastroenterology.org/guidelines/global-guidelines/gastroesophageal-reflux-disease/gastroesophageal-reflux-disease-english  Pristupljeno 24.09.2017.

2. Kahrilas PJ. Medical management od gastroesophageal reflux disease in adults. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc: www.uptodate.com Pristupljeno 24.09.2017.

3. Kahrilas PJ. Clinical manifestations and diagnosis od gastroesophageal reflux in adults. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc: www.uptodate.com Pristupljeno 24.09.2017.

4. Pandolfino JE, Kahrilas PJ. Helicobacter pylori and gastroesophageal reflux disease. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc: www.uptodate.com Pristupljeno 24.09.2017.

Zadnjih desetljeća došlo je do eksplozije u korištenju probiotika bilo da se radi o zdravim ljudima koji ih koriste kao dodatke prehrani radi poboljšanja zdravlja ili onih koji ih koriste u liječenju raznih bolesti. Iako je već neko vrijeme poznato kako razni sojevi probiotika mogu imati različite zdravstvene učinke te kako je za njihovo djelovanje potreban dovoljan broj bakterija, izbor soja i doze probiotika se najčešće prepušta samom pacijentu. Sukladno porastu u njihovom korištenju, zadnjih je godina značajno porastao i broj istraživanja o učinku različitih sojeva probiotika na određena zdravstvena stanja, a dostupno je i više smjernica o upotrebi probiotika koje daju upute o tome kada koristiti koje preparate i u kojoj dozi. 

Navodimo neke od dostupnih smjernica novijih datuma:

• Globalne smjernice o probioticima i prebioticima Svjetske gastroenterološke organizacije (World Gastroenterology Organisation – WGO), 2017.
  
• Upute radne grupe za probiotike i prebiotike Europskog društva za pedijatrijsku gastroenterologiju, hepatologiju i prehranu (ESPGHAN) o korištenju probiotika za prevenciju proljeva povezanog s upotrebom antibiotika kod djece (JPGN, 2015.)
  
• Upute radne grupe za probiotike i prebiotike ESPGHAN-a o upotrebi probiotika u akutnom gastroenteritisu (JPGN, 2014.)
  
• Praktične smjernice Europskog društva za gastroenterologiju u primarnoj zdravstvenoj zaštiti (ESPCG) o upotrebi probiotika u terapiji simptoma donjeg gastrointestinalnog sustava u kliničkoj praksi (Aliment Pharmacol Ther, 2013.)
  

Probiotici su živi mikroorganizmi koji imaju zdravstveno korisni učinak na domaćina kada se primjene u adekvatnim količinama. Prebiotici su, s druge strane, selektivno fermentirani sastojci koji rezultiraju specifičnim promjenama u sastavu i/ili aktivnosti crijevne mikrobiote te na taj način imaju koristan učinak na zdravlje domaćina. Prebiotici su uglavnom dijetetske tvari (npr. inulin, oligofruktoza, laktuloza i dr.) koje domaćin ne može probaviti, a svoj učinak ostvaruju pozitivnim utjecajem na nativne blagotvorne mikrobe u crijevu. Sinbiotici su proizvodi koji sadrže i probiotike i prebiotike.

Iako neki mehanizmi djelovanja mogu biti zajednički različitim sojevima probiotika (način na koji dovode do rezistencije kolonizacije, reguliraju prolaz crijevnog sadržaja, normaliziraju narušenu mikrobiotu crijeva), neki će sojevi imati jedinstvena svojstva koja objašnjavaju njihovu neurološku, imunološku ili antimikrobnu aktivnost. Iz tog će razloga vjerojatno veći broj istraženih sojeva probiotika u adekvatnim količinama biti primjeren za poticanje probavnog zdravlja kod zdravih ljudi. Međutim, učinci probiotika u određenim zdravstvenim stanjima specifični su za soj te se sigurnost i klinički učinak jednog soja ne bi trebali primjenjivati na druge sojeve. Stoga bi preporuke o korištenju probiotika trebale biti temeljene na dokazanom učinku specifičnog soja u istraživanjima na ljudima. 

Prema Svjetskoj gastroenterološkoj organizaciji, neka od stanja kod kojih su probiotici pokazali pozitivan učinak jesu:

• Liječenje akutnog proljeva (pokazalo se da neki sojevi probiotika mogu skratiti trajanje infektivnog akutnog proljeva kod djece za približno 1 dan)
  
• Prevencija akutnog proljeva 
  
• Prevencija proljeva povezanog s korištenjem antibiotika 
  
• Prevencija Clostridium difficile proljeva
  
• Prevencija zračenjem – induciranog proljeva
  
• Eradikacija Helicobacter pylori infekcije (smanjuju nuspojave terapije)
  
• Prevencija i liječenje hepatalne encefalopatije
  
• Bolji imunološki odgovor
  
• Upalne bolesti crijeva (opisan je pozitivan učinak u prevenciji egzacerbacije i liječenju pouchitisa i ulceroznog kolitisa ali nema još dovoljno dokaza da su probiotici korisni u održavanju remisije Chronove bolesti)
  
• Sindrom iritabilnog crijeva
  
• Kolike
  
• Malapsorbcija laktoze
  
• Nekrotizirajući enterokolitis
  
• Nealkoholna masna bolest jetre
  

Također, novi dokazi pokazuju kako crijevni mikrobi mogu imati učinke izvan gastrointestinalnog trakta pa je tako pokazano kako probiotici mogu smanjiti bakterijsku vaginozu, spriječiti atopijski dermatitis kod dojenčadi, smanjiti broj oralnih patogena i karijesa te smanjiti incidenciju i trajanje učestalih infekcija gornjeg respiratornog trakta. Učinak probiotika tijekom perinatalnog razdoblja na prevenciju alergijskih bolesti doveo je do toga da Svjetska organizacija za alergije donese preporuku da žene u obiteljima s visokim rizikom za alergijske bolesti koriste probiotike za vrijeme trudnoće, dojenja i odvikavanja od dojke. 

Potpuni popis sojeva koji su se pokazali učinkovitima u liječenju određenih zdravstvenih stanja s adekvatnim dozama može se naći u smjernicama WGO-a, a ovdje ćemo navesti samo nekoliko primjera koji bi mogli biti od koristi u liječenju trenutno prisutnih ljetnih proljeva u ordinacijama obiteljske medicine:

WGO za liječenje akutnog proljeva kod odraslih preporuča:

Lactobacillus paracasei B21060 ili Lactobacillus rhamnosus GG u dozi od 10⁹ kolonizirajućih jedinica (engl. Colony forming units – CFU) dva puta dnevno

ili

Saccharomyces boulardii CNCM I-745 10⁹CFU u kapsuli od 250 mg 2x dnevno

U liječenju akutnog gastroenteritisa kod djece ESPGHAN snažno preporučuje korištenje sojeva:

Lactobacillus GG u dozi ≥ 10¹⁰CFU dnevno kroz 5-7 dana

ili

Saccharomyces boulardii 250-750 mg/dan kroz 5-7 dana

Uz slabiju preporuku mogu se koristiti i L.reuteri DSM 17938 10⁸ do 4x10⁸ kroz 5-7 dana te L.acidophilus LB (inaktiviran vrućinom) u minimalno 5 doza od 10¹⁰ CFU kroz 48h do najviše 9 doza od 1010 CFU kroz 4.5 dana. Dok za ostale sojeve nema dovoljno dokaza za preporuku, ESPGHAN ne preporučuje korištenje Enterococcus faecium SF68 kod djece s akutnim gastroenteritisom radi sigurnosnih razloga s obzirom da je ovaj soj mogući primatelj gena za rezistenciju na vankomicin.

Prema ESPCG-u, ukoliko se koriste u terapiji kroničnih gastrointestinalnih stanja probiotici bi se trebali uzimati najmanje 4 tjedna dok bi doza trebala biti temeljena na dostupnim dokazima i preporukama proizvođača. Sojevi bi se trebali birati prema simptomima pacijenta, kliničkoj indikaciji i dostupnim dokazima  (npr. određeni sojevi djeluju na pojedine simptome sindroma iritabilnog crijeva a niti jedan soj ne može umanjiti sve simptome).

Iako probiotici generalno imaju dobar sigurnosni profil kod inače zdravih ljudi (bez imunoloških ili drugih težih podležećih bolesti), u svjetlu nadolazećih dokaza treba uzeti u obzir da su u liječenju određenih zdravstvenih stanja ili čak simptoma pojedine bolesti različiti sojevi pokazali različite učinke. Stoga nije više dovoljno prepustiti pacijentu izbor soja i doze probiotika već liječnici trebaju svojim pacijentima dati jasne upute o soju, dozi i trajanju terapije temeljene na dokazanoj učinkovitosti kod pojedinih zdravstvenih stanja.

IZVORI:

• World Gastroenterology Organisation. World Gastroenterology Organisation Global Guidelines - Probiotics and prebiotics. Dostupno na URL: http://www.worldgastroenterology.org/guidelines/global-guidelines/probiotics-and-prebiotics/probiotics-and-prebiotics-english Pristupljeno 14.07.2017.
  
• Szajewska H, Berni Canani R, Guarino A et al, on behalf of the ESPGHAN Working Group for Probiotics/Prebiotics. Probiotics for the Prevention of Antibiotic-Associated Diarrhea in Children. JPGN. 2015;62:495-506.
  
• Szajewska H, Guarino A, Hojsak I et al, on behalf of the ESPGHAN Working Group for Probiotics and Prebiotics. Use of Probiotics for Management od Acute Gatroenteritis: A Position Paper by the ESPGHAN Working group for Probiotics and Prebiotics. JPGN. 2014;58:531-539.
  
• Hungin AP, Mulligan C, Pot B et al, European Society for Primary Care Gastroenterology. Systematic review: probiotics in the management of lower gastrointestinal symptoms in clinical practice – an evidence-based international guide. Aliment Pharmacol Ther. 2013;38(8):864-86.
  

Učestale izjave pacijenata o prethodnim reakcijama na liječenje penicilinskim lijekovima te visoka rezistencija Helicobactera pylori na klaritromicin (>20%) u Hrvatskoj kompliciraju liječenje infekcije ovom bakterijom u ordinacijama obiteljske medicine. Hrvatski postupnik za dijagnostiku i terapiju infekcije Helicobacterom pylori (Katičić M i sur., Liječ Vjesn 2014) daje upute kako postupati kod ovakvih pacijenata i u našim uvjetima.

Prema ovom postupniku, za područja s visokom rezistencijom na klaritromicin kao što je i Hrvatska, u prvoj liniji liječenja infekcije H.Pylori kod alergičnih na penicillin preporučuju se sljedeće sheme:

inhibitor protonske pumpe + metronidazol + tetraciklin

ili

četverostruka terapija s bizmutom (inhibitor protonske pumpe + metronidazol + tetraciklin + bizmut)

U drugoj liniji liječenja preporučena je trojna terapija s levofloksacinom (inhibitor protonske pumpe + levofloksacin + metronidazol). Treći pokušaj liječenja mora biti vođen određivanjem osjetljivosti na antibiotike. Iako je u Hrvatskoj odnedavno postao dostupan preparat bizmuta na indikaciju eradikacije H.Pylori infekcije u drugoj liniji terapije, provođenje prve i druge linije liječenja kod alergičnih na penicilin ostaje komplicirano radi nedostupnosti više komponenti navedenih shema; nije dostupan tetraciklin hidroklorid, a levofloksacin nije dostupan na indikaciju eradikacije infekcije H.Pylori. S obzirom na nedostupnost ovih lijekova te potrebu korištenja klaritromicina, preporučuje se razmotriti opravdanost endoskopskog pregleda i kulture H.Pylori već kod prve dijagnostičke obrade pacijenata alergičnih na penicillin a jednako tako i nakon svakog neuspjeha terapije.

IZVOR: Katičić M, Duvnjak M, Filipec Kanižaj T i sur. Hrvatski postupnik za dijagnostiku i terapiju infekcije Helicobacterom Pylori. Liječ Vjesn. 2014;136:1-17.

Dijagnostiku i liječenje infekcije H.Pylori u ordinacijama obiteljske medicine pojednostavljuje dostupnost nacionalnih smjernica. Naime, za odraslu populaciju na raspolaganju nam je Hrvatski postupnik za dijagnostiku i terapiju infekcije Helicobacterom pylori (Katičić M i sur., Liječki Vjesnik 2014), a za pacijente dječje i adolescentne dobi Hrvatsko društvo za pedijatrijsku gastroenterologiju, hepatologiju i prehranu izdalo je postupnik utemeljen na smjernicama Sjevernoameričkog i Europskog društva za dječju gastroenterologiju (Koletzko S et al. JPGN 2011). S obzirom na to da liječnici obiteljske medicine u svojim ordinacijama skrbe za pacijente svih dobi, ovdje će se sažeti razlike i sličnosti u dijagnostici i liječenju infekcije H.Pylori kod djece i odraslih.

Važnost dijagnosticiranja i liječenja infekcije H.Pylori proizlazi iz podataka koji govore da infekcija ovom bakterijom u svim dobnim skupinama dovodi do različitih stupnjeva gastritisa u najmanje 80% inficiranih. Također, poznata je povezanost infekcije H.Pylori s nastankom želučanog i duodenalnog ulkusa, a također s razvojem karcinoma želuca i MALT limfoma. Međutim, djeca se razlikuju od odraslih što se tiče infekcije ovom bakterijom po pitanju prevalencije infekcije (u razvijenim zemljama svijeta kod odraslih je prevalencija >35% dok je kod djece i adolescenata <10%), postotku onih koji razviju komplikacije (npr. peptični vrijed se nalazi rjeđe kod inficirane endoskopirane djece nego kod odraslih), gotovoj odsutnosti želučanih malignoma, dobno – specifičnim problemima s dijagnostičkim testovima i lijekovima te višim stupnjem rezistencije na antibiotike. S obzirom na navedeno, smjernice se u nekim aspektima dijagnostike i liječenja razlikuju za dječju i adolescentnu populaciju u odnosu na odrasle;

1. Strategija “testiraj i liječi” preporučuje se za odraslu populaciju ali ne i za djecu i adolescente. Kod odraslih koji imaju dispeptične smetnje ali su niskorizični za probavni malignom (mlađi od 50 godina bez alarmantnih simptoma – mršavljenje, disfagija, znakovi gastrointestinalnog krvarenja, palpatorna rezistencija u trbuhu, sideropenična anemija) preporučuje se provođenje neinvazivnog testa za H.Pylori (urejni izdisajni test, detekcija antigena bakterije u stolici ili serološka kvantitativna laboratorijska analiza) te liječenje u slučaju pozitivnog nalaza. S druge strane, kod djece s funkcionalnim probavnim smetnjama nije preporučeno testiranje na H.Pylori infekciju već se testiraju ona djeca koja imaju sumnju na organsku probavnu bolest radi koje je indiciran endoskopski pregled. Razlog ovakvoj strategiji kod djece i adolescenata jest u tome što nespecifični dispeptični simptomi (bol u trbuhu, mučnina i dr.) mogu biti uzrokovani različitim organskim bolestima u ili izvan probavnog trakta čija dijagnoza može biti propuštena ako se učini neinvazivni test na H.Pylori infekciju te se započne liječenje po pozitivnom rezultatu. Primarni cilj kliničke procjene gastrointestinalnih simptoma treba biti nalaženje podležećeg uzroka, a ne samo detekcija H.Pylori infekcije. Također, dosadašnji dokazi ne podržavaju povezanost abdominalne boli i H.Pylori gastritisa kod djece koja nemaju ulkusnu bolest što dalje podržava preporuku da se kod djece koja ispunjavaju kriterije za funkcionalnu abdominalnu bol ne traži infekcija H.Pylori osim ako se postavi sumnja na organsku bolest. Dakle, kod djece se prvotna dijagnoza infekcije postavlja metodama temeljenim na biopsiji želučane sluznice, a neinvazivni testovi se koriste samo u procjeni eradikacije nakon provedene terapije. Iznimka ovom pravilu mogu biti djeca sa srodnikom u prvom koljenu koji je obolio od želučanog karcinoma. Ovakva djeca dijele genetske i okolišne čimbenike rizika s oboljelim članom obitelji, a mogu biti inficirana istim bakterijskim sojem s patogenim svojstvima te je kod njih preporučeno liječiti infekciju koja je dijagnosticirana bilo neinvazivnim (izuzev serološke dijagnostike koja je kod djece pokala slabiju osjetljivost i specifičnost) ili invazivnim testovima te provjeriti uspješnost eradikacije. Treba još napomenuti da se kod odraslih koji su stariji od 50 godina te svih onih koji imaju alarmantne simptome za karcinom želuca neovisno o dobi preporučuje strategija “endoskopiraj i liječi” – treba ih uputiti na gastroenterološku obradu radi provođenja endoskopije jednjaka, želuca i dvanaesnika.

2. Razlikuje se povezanost infekcije H.Pylori s nekim ekstragastričnim manifestacijama kod djece i odraslih. Povezanost infekcije ovom bakterijom s kroničnom idiopatskom sideropeničnom anemijom pronađena je u svim dobnim skupinama te se pokazalo kako u tim slučajevima eradikacija infekcije može biti učinkovitija od terapije željezom. S druge strane, dok je za odraslu dob ustanovljena povezanost infekcije te učinkovitost eradikacije H.Pylori kod drugih ekstragastričnih bolesti kao što su idiopatska trombocitopenična purpura ili manjak vitamina B12, to kod djece i adolescenata nije slučaj. Stoga je za odraslu populaciju preporučeno testiranje i liječenje infekcije kod pacijenata s kroničnom neobjašnjenom sideropeničnom anemijom, idiopatskom trombocitopeničnom purpurom te manjkom vitamina B12 dok kod djece i adolescenata može biti preporučeno testiranje u onih s kroničnom sideropeničnom anemijom koja nije objašnjena drugim dijagnostičkim testovima i/ili ako je refrakterna na terapiju željezom te je tada indicirana endoskopija gornjeg probavnog trakta.

3. Terapija infekcije H.Pylori se značajno ne razlikuje po dobnim skupinama. Treba uzeti u obzir lokalne epidemiološke podatke o rezistenciji na klaritromicin > 20% što svrstava Hrvatsku u područja visoke rezistencije u kojima se liječnici trebaju voditi postupnicima namijenjenima takvim područjima. Za sve dobne skupine u područjima visoke rezistencije nije preporučeno uvođenje trojne terapije s klaritromicinom u prvu liniju terapije ako prije toga nije učinjeno testiranje i potvrđena osjetljivost H.Pylori na antibiotike kod individualnog pacijenta. Uzevši navedeno u obzir, za naša područja vrijede sljedeće terapijske

   	DJECA I ADOLESCENTI
   Prva linija	Inhibitor protonske pumpe (1-2mg/kg/dan) + amoksicilin (50mg/kg/dan) + metronidazol (20mg/kg/dan)*  ili  Inhibitor protonske pumpe (1-2mg/kg/dan) + amoksicilin (50mg/kg/dan) + klaritromicin (20mg/kg/dan)*  Ili  Sekvencijska terapija: Inhibitor protonske pumpe (1-2mg/kg/dan) + amoksicilin (50mg/kg/dan) kroz 5 dana, zatim inhibitor protonske pumpe (1-2mg/kg/dan) + metronidazol (20mg/kg/dan) + klaritromicin (20mg/kg/dan) kroz još 5 dana
   U slučaju neuspjeha terapije	Opcija 1. Endoskopska pretraga s kulturom i testiranjem osjetljivosti bakterije na antibiotike Opcija 2. Testiranje osjetljivosti na klaritromicin na prijašnjem uzorku biopsije, ako to ranije nije učinjeno Opcija 3. Ako nije moguće učiniti kulturu, u 2. liniji terapije preporučuju se sljedeće kombinacije lijekova: Četverostruka terapija : inhibitor protonske pumpe + metronidazol + amoksicilin + bizmut  Ili  Trostruka terapija s levofloksacinom: inhibitor protonske pumpe + amoksicilin + levofloksacin (moksifloksacin)

   
   

   *lijekove davati dva puta dnevno kroz 7-14 dana, maksimalne dnevne doze: amoksicilin 2g, metronidazol 1g, klaritromicin 1g

   	ODRASLI
   Prva linija	Sekvencijska terapija: inhibitor protonske pumpe* + amoksicilin 2x1g kroz 5 dana, zatim inhibitor protonske pumpe* + metronidazol 2x400mg + klaritromicin 2x500mg kroz 5 dana ili inhibitor protonske pumpe* + amoksicilin 2x1g + metronidazol 2x400mg kroz 10-14 dana
   Druga linija	Inhibitor protonske pumpe + levofloksacin + amoksicilin/metronidazol kroz 10 dana ili Inhibitor protonske pumpe + metronidazol + tetraciklin + bizmut supcitrat kroz 10 dana
   Treća linija	Terapija obavezno vođena određivanjem osjetljivosti na antibiotike

   
   

   *preporučuju se više doze inhibitora protonske pumpe, npr.omeprazola ili esomeprazola 2x40mg dnevno

U prvoj liniji terapije u područjima s visokom primarnom rezistencijom na klaritromicin konkomitantna terapija (inhibitor protonske pumpe + amoksicilin + klaritromicin + metronidazol kroz 7-10 dana) može zamijeniti standardnu empirijsku terapiju s obzirom na jednaku učinkovitost a veću jednostavnost primjene u odnosu na sekvencijsku terapiju. Međutim, treba uzeti u obzir da ovakav režim terapije može pridonijeti selekciji multirezistentnih sojeva. Iako su preparati bizmuta nedavno postali dostupni i kod nas (na Listi lijekova HZZO-a uz indikaciju eradikacije H.Pylori u drugoj liniji terapije), provođenje druge linije terapije ostaje otežano u Hrvatskoj s obzirom na nedostupnost preparata tetraciklina te levofloksacina koji nije dostupan na indikaciju liječenja infekcije H.Pylori.

Dodavanje probiotika u terapiju infekcije H.Pylori može imati pozitivan učinak ne samo radi potencijalnog antimikrobnog djelovanja već i indirektno radi smanjenja nuspojava antibiotske terapije. Protusekrecijsku terapiju inhibitorom protonske pumpe preporučuje se nastaviti i nakon završetka eradikacijske terapije u slučaju želučanog ulkusa ili kompliciranog ulkusa na dvanaesniku dok u slučaju funkcijske dispepsije ili nekompliciranog ulkusa na dvanaesniku nije potrebno nastaviti s terapijom inhibitorom protonske pumpe nakon eradikacijske terapije.

Provjera eradikacije infekcije za sve dobne skupine preporučuje se najmanje 2 tjedna nakon prestanka terapije inhibitorom protonske pumpe, a najmanje 4 tjedna nakon završetka terapije antibioticima. Navedeno vrijedi i za invazivno i neinvazivno testiranje.

Treba još napomenuti da je u odrasloj populaciji preporučeno provesti testiranje i eventualnu eradikaciju H.Pylori prije uvođenja dugotrajne terapije inhibitorima protonske pumpe i/ili nesteroidnim antireumaticima/acetilsalicilnom kiselinom. Naime, dugoročna terapija inhibitorom protonske pumpe kod inficiranih dovodi do relokacije bakterije na želučanoj sluznici te povisuje rizik za razvoj želučanog karcinoma. Pokazalo se da je eradikacija bakterije s terapijom inhibitorom protonske pumpe kod pacijenata koji dugoročno uzimaju nesteroidne antireumatike/acetilsalicilnu kiselinu najučinkovitiji režim u sprječavanju nastanka peptične ulkusne bolesti.

IZVORI

1. Katičić M, Duvnjak M, Filipec Kanižaj T i sur. Hrvatski postupnik za dijagnostiku i terapiju infekcije Helicobacterom Pylori. Liječ Vjesn. 2014;136:1-17.

2. Hrvatsko društvo za pedijatrijsku gastroenterologiju, hepatologiju i prehranu Hrvatskog liječničkog zbora. Postupnik za dijagnostiku i liječenje infekcije Helicobacterom Pylori kod djece. Dostupno na URL: http://hdpghp.hlz.hr/preporuke/HP-HLZ%20postupnik.pdf Pristupljeno 10.07.2017.

3. Koletzko S, Jones NL, Goodman KJ et al. Evidence – based Guidelines From ESPGHAN and NASPGHAN for Helicobacter Pylori Infection in Children. JPGN. 2011;53:230-243.

TRENUTNA SITUACIJA U HRVATSKOJ

Ova godina ostat će zabilježena po povećanom broju slučajeva mišje groznice s obzirom da je do sada oboljelo 180 osoba što je značajno više u odnosu na nekoliko zadnjih godina. Od komplikacija uzrokovanih mišjom groznicom preminula je jedna osoba s područja Slavonije, navode u HZJZ-u.

Mišja groznica je naziv bolesti koji se u javnosti često koristi za hemoragijsku groznicu s bubrežnim sindromom (HGBS). HGBS je virusna zoonoza, prvenstveno bolest šumskih mišolikih glodavaca poznata kao bolest prirodnih žarišta. Rasprostranjenost ove zoonoze u Hrvatskoj nije u potpunosti poznata, a bolest uzrokuju Hantavirusi.

PUT PRIJENOSA

Čovjek se može zaraziti:

• izravnim ili posrednim kontaktom s izlučevinama (mokraća, izmet ili slina) zaraženih glodavaca, udisanjem aerosola ili prašine koja sadrži uzročnike
• unosom uzročnika iz izlučevina zaraženih glodavaca kroz oštećenu kožu ili sluznicu oka, nosa i usta onečišćenim rukama ili
• kontaminiranom ili zagađenom vodom ili hranom (kao npr. neoprani šumski plodovi)
• neposrednim kontaktom sa zaraženim glodavcima

Bolest se najčešće ne prenosi sa čovjeka na čovjeka.

SIMPTOMI

Bolest se najčešće manifestira 1 do 2 tjedna nakon izlaganja inficiranoj izlučevini glodavca (vrlo rijetko inkubacija može trajati i do 8 tjedana) naglim nastupom visoke tjelesne temperature, praćene zimicom i jakom glavoboljom, nakon kojih slijede jaki bolovi u trbuhu i leđima, koji mogu biti praćeni mučninom i povraćanjem, zamućenim vidom te ponekad crvenilom lica i konjunktiva te osipom. Jedan od tipičnih ranih znakova bolesti je difuzno crvenilo lica i vrata (nalik opeklinama od sunca) koje se javlja u više od 90 posto pacijenata. Kasniji se simptomi bolesti mogu manifestirati oligurijom i razvitkom zatajenja bubrega, ali i naglim padom tlaka, pojavom krvarenja i razvojem stanja šoka.

Simptomi nalikuju simptomima virusne infekcije uključujući influencu, a posebno važan parametar na koji treba anamnestički obratiti pozornost je količina izlučenog urina. Ključno anamnestičko pitanje (uz ono o boravku u prirodi ili pospremanju podruma/tavana) je „jeste li primijetili da slabije mokrite?“ Ukoliko se odlučimo za kontrolu krvne slike bolesnika u sklopu općeg bolnog sindroma i protrahirane virusne infekcije, posebnu pozornost treba usmjeriti na broj trombocita i vrijednost kreatinina. Ako kod bolesnika ustanovimo trombocitopeniju sa smanjenom diurezom, preporuča se uputiti bolesnika na infektologiju radi opservacije/hospitalizacije i mogućnosti kontroliranog praćenja bitnih biokemijskih i kliničkih parametara. Za bolesnike s blažom kliničkom slikom i bez značajnijih smetnji s mokrenjem preporuča se simptomatsko liječenje uz kontrolu liječnika obiteljske medicine.

Izvor: https://www.hzjz.hr/novosti/misja-groznica/

Prošli mjesec nas je neugodno iznenadila vijest da u Ministarstvu zdravstva postoje kolege koje smatraju da se problem nedostatka liječnika iz obiteljske medicine i problem nedostatka sredstava za osiguranje specijalističkog usavršavanja iz obiteljske medicine može riješiti jednostavnim potezom pera tako da se specijalizacija prizna liječnicima na temelju radnog staža. To sve možda i ne bi bilo neobično da živimo u nekoj od ratom zahvaćenih zemalja Afrike, ali srećom po obiteljsku medicinu smo punopravna članica Europske unije iz koje je specijalizacija obiteljske medicine potekla i imamo odličan program specijalizacije kojeg je izradila struka i koji je potpuno usklađen s europskim standardima.

Za struku koja je toliko važna za održavanje solidarnog zdravstvenog sustava nije na odmet znati ni da su dva profesora obiteljske medicine članovi Akademije medicinskih znanosti Republike Hrvatske. Ono što je možda u cijeloj toj priči i najzanimljivije je činjenica da je jedna takva ideja naišla na veliko odobravanje kod Hrvatske udruge koncesionara primarne zdravstvene zaštite, društva koje između ostalog zastupa i „struku obiteljske medicine“. Kao glavni argument za podupiranje takve ideje navode da je priznavanje specijalizacije iz obiteljske medicine liječnicima s više od 10 godina staža „imperativ“ i jedini način da se liječnike obiteljske medicine bez specijalizacije zadrži u zdravstvenom sustavu Republike Hrvatske, a stručna društva iz obiteljske medicine i Hrvatska liječnička komora koji se protive priznavanju specijalizacije su „u potpunom neskladu s realnošću trenutka u kojem živimo“. Teško mi je shvatiti, kao predsjedniku stručnog društva iz obiteljske medicine u Hrvatskom liječničkom zboru, kako je moguće da netko može tako zastupati interese kolega iz struke i kako je moguće da ne znaju da je nemoguće samostalno raditi u obiteljskoj medicini u Europskoj Uniji bez specijalizacije i da je perspektiva naših kolega bez specijalizaciju u tom svjetlu izrazito nepovoljna.

Obiteljsku medicinu u RH, u kojoj trenutno radi otprilike 50% kolega bez specijalizacije, moguće je održati samo kontinuiranim ulaganjem u specijalističko usavršavanje koje je temelj naše struke i nitko nema pravo omalovažavati specijalizaciju niti kolegama uskratiti pravo na specijalističku edukaciju. Isto tako je sreća da živimo u pravnoj državi koja kolegama garantira zadržavanje stečenih prava, odnosno nitko ne može kolegama zabraniti da i dalje rade u obiteljskoj medicini iako nemaju specijalizaciju niti im može zabraniti da apliciraju na koncesiju ako su već koristili to pravo. Ovakav stav podržavaju sva četiri stručna društva iz obiteljske medicine (HDOD-HLZ, HUOM, KoHOM i DNOOM) uz iznimku da KoHOM-a smatra da za kolege koji rade više od 15 godina u obiteljskoj medicini treba razmisliti o rješenju koje bi bilo prihvatljivije i vremenski znatno kraće uz obvezno polaganje specijalističkog ispita, što je za preostala tri društva u potpunosti neprihvatljivo.

Specijalizacija je temelj akademskog priznavanja svake struke i nemoguće ju je dijeliti ili poklanjati sukladno privatnim interesima pojedinaca ili političkih grupa, a osobno smatram da liječnici u obiteljskoj medicini moraju moći ostvariti pravo na specijalističko usavršavanje i nema nikakvog razloga da se za našu specijalizaciju ne osiguraju potrebna financijska sredstva kao i za sve druge kliničke specijalizacije. Ovakav jasan stav struke u borbi za pravo na specijalističko usavršavanje podupire i Hrvatska liječnička komora te u cijelosti prenosim članak koji je na ovu temu prošli tjedan objavljen u Liječničkim novinama.

Ne dopuštamo omalovažavanje specijalizacije obiteljske medicine

„Na sastanku Radne skupine Ministarstva zdravstva za izmjene zdravstvenih propisa vezanih uz primarnu zdravstvenu zaštitu koji je održan u srijedu 17.05.2017.g. iznesen je prijedlog o priznavanju specijalizacije iz obiteljske medicine na temelju desetogodišnjeg radnog iskustva u općoj/obiteljskoj medicini. Hrvatska liječnička komora (HLK) drži da izneseni prijedlog omalovažava sva dosadašnja nastojanja akademske zajednice vezane uz obiteljsku medicinu koja godinama radi na poboljšanju i prepoznavanju struke i koja je razradila program specijalističkog usavršavanja te ga u potpunosti uskladila s europskim standardima.

Na 22. sjednici Izvršnog odbora HLK-a jednoglasno je donesen zaključak kojim Komora izražava izričito protivljenje nastojanju da se status specijaliste obiteljske medicine dodjeljuje na temelju radnog staža bez provedenog strukturiranog specijalističkog usavršavanja. Takvo nastojanje nema uporište u pravnim aktima Republike Hrvatske kao i onima preuzetim iz Europske Unije. Specijalizacija iz obiteljske medicine predstavlja jedan od temelja liječničke struke te kao takva zaslužuje jednak tretman kao i sve druge grane specijalizacija doktora medicine. Nikome u Hrvatskoj, bez obzira na duljinu staža u struci, nije moguće dodijeliti niti priznati status specijaliste postojeće liječničke struke bez adekvatno provedene edukacije. Isto se treba odnositi i na stjecanje statusa specijaliste obiteljske medicine.

Hrvatska liječnička komora kao punopravni član Europskog društva specijalista opće/obiteljske medicine - UEMO poduzet će sve potrebne mjere da se onemoguće bilo kakve aktivnosti koje bi rušile ugled liječnika opće/obiteljske medicine u Republici Hrvatskoj ili pak uskraćivale pravo liječnicima na specijalističko usavršavanje. Isto tako sukladno pozitivnim propisima Europske Unije i Republike Hrvatske HLK neće dozvoliti da se zadire u stečena prava liječnika opće/obiteljske medicine vezano uz status nositelja ordinacije i mogućnost nastavka rada u koncesiji pa tako i onih liječnika koji nisu specijalisti obiteljske medicine.

Hrvatska liječnička komora i dalje će se beskompromisno zalagati za unapređenje položaja liječnika opće/obiteljske medicine u zdravstvenom sustavu. Pri tome ćemo inzistirati na omogućavanju njihova prava na specijalističko usavršavanje i dodatnu edukaciju, rasterećenje od nepotrebne administracije, osiguranje pravne zaštite i pravednoj financijskoj naknadi za zaposlenike domova zdravlja odnosno omogućavanje odlaska liječnika primarne zdravstvene zaštite u koncesiju uz jasna i transparentna pravila usuglašena s Komorom i liječničkim udrugama koje okupljaju liječnike iz primarne zdravstvene zaštite.

Da je metformin (još uvijek) prvi izbor kod liječenja dijabetesa tip II, prema svim postojećim smjernicama znamo, ali postoji li dodatna dobrobiti od ovog lijeka u nekim drugim stanjima?

Odgovor na ovo pitanje potječe iz karakteristika samog metformina a to je da modificiranjem glukoneogeneze u jetri smanjuje razinu glukoze u krvi bez da uzrokuje hipoglikemiju. Time se lijek izdvaja od drugih antidijabetika i ostavlja prostor za proširenim indikacijama uporabe. Također, jedna od 'nuspojava' metformina koja je primijećena kod pretilih dijabetičara, je i gubitak na tjelesnoj težini. Vjeruje se da se ovaj benefit ostvaruje preko smanjenja inzulinske rezistencije i hiperinzulinemije te time postaje jedan od izbora u liječenju stanja karakteriziranim velikom inzulinskom rezistencijom tipa metaboličkog sindroma, sindroma policističnih jajnika i pretilosti.

Zanimljivo je istraživanje iz ožujka 2011, objavljeno u "British Journal of Clinical Pharmacology", koje je pokazalo da pacijenti koji imaju povećanu tjelesnu težinu kao posljedicu uzimanja olanzapina mogu izgubiti dio te težine uzimanjem metformina.

METFORMIN I KARCINOMI

Nedavne prospektivne i case-control studije provedene na velikim skupinama potvrdile su da je dijabetes melitus tip II povezan s značajno povećanim rizikom od karcinoma dojke, kolona, prostate, bubrega i gušterače. Ovaj povećani rizik pripisuje se učinku promicanja efekta rasta kada je razina inzulina u plazmi kronično povećana jer inzulin osim što ima anabolički učinak ima i učinak sličan hormonu rasta. Inzulinska rezistencija i rezultirajuća hiperinzulinemija mogu doista potaknuti karcinogenezu. Stoga, terapija metforminom može pozitivno djelovati na smanjenje karcinogeneze.

METFORMIN I STARENJE

U medijima se već dugo pojavljuju natpisi o metforminu kao 'anti-age' lijeku. Je li tome tako pokazat će rezultati studija koje su u toku, od strane FDA, pod imenom ' Targeting Aging with Metformin (TAME)' i Metformin in Longevity Study (MILES). Metformin je već pokazao da usporava proces starenja kod određenih mikroba i sisavaca (miševi na metforminu su živjeli 40% duže). Njegovo djelovanje, osim dobro poznatog na glukozu i inzulin, se povezuje sa utjecajem na metaboličke i stanične procese povezane sa starenjem kao što su upala, oksidacijsko oštećenje, apoptoza i sl. (https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02432287)

Izvor:

Praharaj SK1, Jana AK, Goyal N, Sinha VK. Metformin for olanzapine-induced weight gain: a systematic review and meta-analysis. Br J Clin Pharmacol. 2011 Mar;71(3):377-82.
Bulterijs S1. Metformin as a geroprotector. Rejuvenation Res. 2011 Oct;14(5):469-82.

Gestacijski diabetes mellitus se razvija kod trudnica s inzulinskom rezistencijom i nedostatnom funkcijom β-stanica gušterače, te osim što predstavlja rizični faktor za zdravlje djeteta, predstavlja i rizični faktor za razvoj šećerne bolesti trudnice kasnije u životu. Javlja se kod 2-4% svih trudnica.

Iznimno je važno na vrijeme dijagnosticirati gestacijski dijabetes melitus, te razlikovati manifestni dijabetes od gestacijskog, čiji kriteriji su znatno strožiji.

Za dijagnozu gestacijskog dijabetesa potrebno je imati vrijednost glukoze natašte više od 5.1mmol/L, a manje od 7mmol/L (vrijednosti više od 7 upućuju na manifestni dijabetes!) BILO KADA U TRUDNOĆI
+
patološki nalaz OGTT (Oral Glucosis Tolerance Test)

Kada raditi testove? 

Obavljanje pretraga za dijabetes preporučuje se svim trudnicama na početku trudnoće određivanjem razine šećera u krvi natašte, odnosno OGTT-om nakon 24. tjedna trudnoće (obično 26. - 28. tjedan), a ako su prisutni rizični čimbenici i ranije.

Patološki OGTT u trudnoći 

Ako su kod OGTT testa vrijednosti glukoze u krvi natašte 5.1 mmol/L – 6,9 mmol/L , nakon 60 minuta 10 mmol/L ili više, odnosno nakon 120 minuta 8.5 mmol/L ili više, govorimo o gestacijskom dijabetesu.

Prema Američkoj udruzi za dijabetes (engl. American Diabetes Association - ADA), dijabetes se klasificira na iduće tipove:

1. Tip 1
2. Tip 2
3. Gestacijski dijabetes mellitus
4. Specifični tipovi dijabetesa koji su nastali iz drugih razloga, npr. monogenskih sindroma (kao neonatalni dijabetes i dijabetes zrele dobi kod mladih- MODY), egzokrine bolesti gušterače kao što je cistična fibroza te lijekovima ili kemikalijama uzrokovan dijabetes (kao kod korištenja glukokortikoida, liječenju HIV/AIDS-a ili nakon transplantacije organa).

Dijabetes zrele dobi kod mladih (engl. Maturity – onset diabetes of the young – MODY) nalazi se kod 1-2% svih oboljelih od dijabetesa, ali treba uzeti u obzir da su ove brojke vjerojatno podcijenjene radi čestog krivog dijagnosticiranja MODY-ja kao dijabetes tip 1 ili 2.

MODY je karakteriziran poremećenim lučenjem inzulina s minimalnim ili bez defekata u njegovom djelovanju. Naslijeđuje se autosomno dominantno. Do sada je poznato 13 subtipova MODY-ja uzrokovanih mutacijama 13 različitih gena. Subtipovi se razlikuju po prevalenciji, težini dijabetesa, pojavi i ozbiljnosti dijabetičkih komplikacija te odgovoru na terapiju. Primjerice, jedan od češćih tipova MODY-ja s mutacijom glukokinaze (tip 2) može se prezentirati blažom hiperglikemijom natašte tijekom cijelog života, često asimptomatski ili se može pogrešno dijagnosticirati kao gestacijski dijabetes. Tip 3 MODY-ja je često praćen nižim bubrežnim pragom za glikozuriju pa se glukoza u mokraći pojavljuje i uz glukozu u serumu < 10mmol/L, a uz to prati ga odličan odgovor na preparate sulfonilureje u terapiji.

Za razliku od dijabetesa tip 1, MODY može biti karakteriziran znatnom obiteljskom anamnezom dijabetesa bilo kojeg tipa, neovisnošću o inzulinu, odsutnošću protutijela na antigene gušterače, znakovima endogene proizvodnje inzulina, eventualnom niskom potrebom za inzulinom te nedostatkom ketoacidoze kada se izostavi primjena inzulina izvan razdoblja ‘’medenog mjeseca’’.

Od dijabetesa tipa 2 razlikuje se po odsutnosti karakteristika rezistencije na inzulin kod pacijenata (nisu pretili, nemaju acantosis nigricans, urednih razina triglicerida ili normalne/povišene vrijednosti HDL kolesterola).

• Obiteljske anamneze znatno opterećene dijabetesom ali bez tipičnih znakova dijabetesa tip 2 (nisu pretili, nisko rizična etnička skupina)
• Blaga hiperglikemija natašte (5.5-8.5 mmol/L), osobito u mladih i onih koji nisu pretili
• Dijabetes s negativnim protutijelima povezanima s dijabetesom i bez tipičnih kliničkih znakova dijabetesa
  tip 2

MODY je važno dijagnosticirati radi različitih pristupa u liječenju u odnosu na tip 1 ili 2 (ovisno o subtipu mogu biti dovoljne dijetetske mjere, preparati sulfonilureje pa sve do subtipova koji zahtijevaju inzulin u terapiji) te otkrivanju eventualnih asimptomatskih članova obitelji. Iako već postoje i online dostupni kalkulatori koji predviđaju vjerojatnost MODY-ja, dobra anamneza i klinički pregled ostaju ključni u postavljanju sumnje na ovaj tip dijabetesa.

1. American Diabetes Association. Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care. 2010;33:62-69.
2. Heuvel – Borsboom H, de Valk HW, Losekoot M, Westerink J. Maturity onset diabetes of the young – seek and you will find. Neth J Med. 2016;74(5):193-200
3. Gardner DS, Tai ES. Clinical features and treatment of maturity onset diabetes of the young (MODY). Diabetes, Metabolic Syndrome and Obesity: Targets and Therapy. 2012;5:101-108.

Predijabetes je stanje organizma u kojem postoji poremećena regulacija razine glukoze u krvi, ali ne u tolikoj mjeri da bi se dijagnosticirao dijabetes. Radi se o oštećenoj toleranciji glukoze ili oštećenoj glikemiji natašte i predstavlja vrlo važan prediktor razvoja šećerne bolesti. Naime, upravo u razdoblju predijabetesa, razvijaju se makrovaskularne komplikacije (ateroskleroza). Iz tog se razloga dijabetes često otkrije tek kada bolesnik dospije u bolnicu zbog infarkta miokarda ili moždanog inzulta.

Simptomi

Najčešće potpuno asimptomatski, često nusnalaz rutinske kontrole laboratorija.

Koliko traje?

Trajanje predijabetesa kreće se od 8 do 12 godina i taj period treba u potpunosti iskoristiti kako bismo promijenili životne navike, odgodili ili čak spriječili nastanak bolesti.

Kriteriji predijabetesa

HbA1c: 5.7 and 6.4% (nije dovoljno specifičan parametar sam za sebe)

Liječenje?

Promjena životnih navika – zdrava prehrana, fizička aktivnost, prestanak pušenja i gubitak tjelesne težine. Također, u obzir dolazi i metformin (ako je rizik za dijabetes velik).

Oboljele je potrebno educirati o prehrani, tjelovježbi i lijekovima za sniženje razine glukoze u plazmi. Dobro educirani bolesnici preuzimaju i veću odgovornost za vlastito zdravlje. Edukacija treba biti kontinuirani proces; ne smije završiti nakon jedne do dvije posjete!

Ono što je važno naglasiti, u trenutku registriranja oštećene tolerancije glukoze/oštećene glikemije natašte, dugoročna oštećenja koja se prepisuju dijabetesu već su počela i predijabetes svakako predstavlja period u kojem je važna intervencija a nikako ignoriranje nalaza uz onu klasičnu konzultaciju – dobro je, šećer vam je graničan.

Promjena životnih navika, motivacijski razgovor, savjetovanje su sve modeli s kojima se nastanak dijabetesa ne samo može odgoditi nego i spriječiti.

IZVOR: http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/prediabetes/diagnosis-treatment/diagnosis/dxc-20270049
American Diabetes Association (ADA) 2016 Guidelines Kokić S., Dijagnostika i liječenje šećerne bolesti tipa 2, Medix 2009. broj 80/81.

Svaki šesti par ima problema sa začećem djeteta. Jedan od četvero takvih parova zatražit će pomoć kod svog LOM-a. Iako nema porasta u prevalenciji neplodnosti, čini se da pacijenti danas sve više traže pomoć liječnika u liječenju neplodnosti. LOM je taj koji treba odlučiti o daljnjim koracima u liječenju neplodnosti i sugerirati pregled stručnjaka drugih specijalnosti, ako je to potrebno. 

U liječenju neplodnosti i muškarac i žena trebaju biti pregledani kao prvi korak u otkrivanju uzroka neplodnosti. Prije nego se započne s liječenjem treba pacijentima objasniti da gotovo 50% parova uspije začeti dijete nakon 3 mjeseca prakticiranja snošaja bez zaštite, gotovo dvije trećine osoba uspiju začeti dijete unutar 6 mjeseci, a 90% unutar godine dana. Tek nakon što prođe period od godinu dana pokušavanja začeća djeteta treba započeti s traženjem uzroka i liječenjem neplodnosti. Gotovo 80% svih neplodnosti u podlozi ima jedan od tri uzroka: anovulacija, problem s jajovodom kod žena i nekvalitetna sperma kod muškaraca. U anamnezi treba podrobno ispitati životne navike i funkcije kod žena poput konzumacije alkohola, pušenja, stresa, anksioznosti, posla kojim se bavi, seksualnim navikama, dobi i duljini trajanja nezaštićenih spolnih odnosa. Naravno prije svega je potrebno uzeti temeljitu ginekološku anamnezu trajanja menstrualnih ciklusa i eventualnih promjena i abnormalnosti kod ciklusa. Također ne smije se zaboraviti ispitati eventualne prijašnje trudnoće I možebitne komplikacije kod istih. Anamneza spolnih bolesti koje je osoba možda imali nekada u životu također je nezaobilazan dio uzimanja anamneze i statusa kod neplodnosti.

Liječnik obiteljske medicine je zadužen za obradu neplodnosti kod muškaraca, dok će žene većinom biti obrađene kod svog izabranog primarnog ginekologa. U svakom slučaju, s obzirom na niz faktora koji mogu utjecati na faktor plodnosti kod žena, ne treba umanjivati ulogu LOM-a i u obradi ženske neplodnosti.

Kod muškaraca naglasak mora biti na uzimanju anamneze o životnim funkcijama i navikama isto kao i kod žena, međutim najveći naglasak treba biti na faktore koji bi mogli povećavati skrotalnu temperaturu testisa. Kod svih pacijenata treba provjeriti uzimaju li već određenu terapiju za liječenje nekih bolesti, s obzirom na to da lijekovi mogu također izazivati impotenciju, smanjeni libido i na kraju neplodnost. Treba obratiti pozornost na uzimanje lijekova poput sulfasalazina, nitrofurantoina, tetraciklina, fenotijazina, MAO inhibitora, tricikličkih antidepresiva, kortikosteroida, kemoterapije, cimetidina, alopurinola, ketokonazola, metil dope, propranolola, gvanetidina, rezerpina, anaboličkih steroida, kokaina i marihuane jer sve to može imati utjecaj na fertilnost. U kliničkom statusu kod žena treba tražiti znakove policističnih jajnika poput pretilosti, hirzutizma i akni. Također kod žena koje imaju galaktoreju treba sumnjati na hiperprolaktinemiju koja može dovesti do anovulacije. Kod muškaraca u statusu treba obratiti pozornost na male I nerazvijene testise, eventualne kvržice (varikokela) ili na do tada neprepoznate ne spuštene testise.

Za oba spola je bitno naglasiti da fertilitet opada sa starenjem, pretilošću, unosom alkoholnih pića, pušenjem te prisutnosti kod spolnih infekcija koje nemaju izraženu kliničku sliku poput infekcije Chlamydiom trachomatis. Kod žena koje žele zatrudnjeti svakako treba savjetovati povećanje unosa folne kiseline kako prije začeća tako i u prvom tromjesečju nakon začeća.
Muškarcima je bitno dati do znanja da je kod njih neplodnost najčešće povezana s povećanom skrotalnom temperaturom i treba im savjetovati nošenje adekvatnog donjeg rublja i odjeće, izbjegavanje kupanja u vrućoj vodi i rad u prostorijama s visokom temperaturom.

Izvor: http://www.priory.com/fam/infertility.htm

Epidemija virusa ebole svakog trenutka može doći iz Zapadne Afrike u Europu i ostatak svijeta, a smatra se da su prve na udaru velike zračne luke i prometna čvorišta. Iako je rizik za obolijevanje pučanstva u Europi relativno nizak, liječenje i prevencija eventualnih slučajeva mogli bi biti veliki medicinski I etički izazov za mnoge liječnike. 

Etička načela medicinske prakse nalažu da se svakoj osobi treba pomoći, bez obzira na mogućnost što se i sami možete zaraziti. Naravno, liječnik je nužan poduzeti sve mjere predostrožnosti koje će minimalizirati rizik za vlastito zdravlje. Pod ovim se podrazumijeva da će liječnik liječiti svaku osobu koja je oboljela, ali uz zaštitu vlastitog zdravlja i sigurnosti prije svega. Svaki liječnik stoga mora koristiti zaštitnu odjeću prije pružanja pomoći osobi koja je zaražena virusom ebole.

Također prije pružanja pomoći liječnik mora provjeriti sve upute i savjete nadležnih institucija za liječenje osoba zaraženih virusom ebole. Liječnici koji su na pozicijama voditelja odjela, moraju se pobrinuti da na odjelu postoji adekvatna oprema za liječenje osoba zaraženih ovakvom bolešću kako bi se pravovremeno moglo reagirati kod slučaja zaraze, a bez posljedica za zdravo stanovništvo i prije svega bez posljedica za same zdravstvene radnike koji bi liječili zaražene osobe.

 Smjernice i savjeti za liječenje zaraženih osoba nalažu za liječnika i da ako postoji nesrazmjer u pristupu opremi i lijekovima za liječenje zaraženih da se obrati osobama koje mogu imati pristup tim stvarima na lokalnoj razini.

Izvor: http://www.gmc-uk.org/guidance/25793.asp

Svaki doktor, nevezano uz njegovu specijalizaciju, će se susresti s pacijentom s posebnim potrebama u nekom trenutku svoje profesionalne karijere. Skoro svaki doktor pruži medicinsku skrb pacijentu s posebnim potrebama barem jednom tjedno. 

Međutim iako se gotovo svaki liječnik kad tad susretne s ovim pacijentima, samo neki liječnici uspiju do kraja razviti potencijal za pristup takvom bolesniku. Kako bi razvili što bolji pristup prema takvim pacijentima nužno je dati odgovor na ovih 10 pitanja koja su vezana uz pacijente s posebnim potrebama: 

1. Što je to posebna potreba? Reduciran intelektualni kapacitet i smanjena sposobnost obavljanja dnevnih zadataka (npr kućanski poslovi, ne mogućnost upravljanja vlastitim financijama itd), što utječe na bolesnika njegov čitav život. Uz pravu potporu ovi pacijenti mogu živjeti dugačak i sretan život, a u mnogo toga čak i samostalan odrasli dio života ako im se pristupi na pravilan način.
2. Mogu li ovakvi pacijenti dati informirani pristanak za obavljanje neke medicinske procedure? Mnogi pacijenti s posebnim potrebama, mogu dati pristanak za obavljanje pregleda i određenih medicinskih procedura na sebi, bez da su u potpunosti svjesni koji je stvarni cilj pretrage ili određene procedure. Međutim da bi pacijenti to mogli napraviti bez pristanka druge osobe koja je odgovorna za njih, moraju biti na pravi način ''uhodana'' i upoznata sa svojim liječnikom te mu pružiti potpuno povjerenje. Objasnite svakom pacijentu što namjeravate učiniti, bez upotrebe žargona te ga pitajte za pristanak prije svakog fizičkog kontakta s kojim započinjete pregled.
3. Kako učiniti da se pacijent osjeća sigurno i kooperativno u vezi pregleda? Podrška pacijentima da shvate važnost vaših daljnjih koraka može uvelike pridonijeti njihovoj suradljivosti. Uvijek sami sebi postavite pitanje: Jesam li dovoljno objasnio pacijentu zašto smatram da bi određena pretraga ili terapija bila pogodna za njega? Mogu li mu umanjiti nelagodu vezanu uz nuspojave lijekova i pretraga ili bol? Jesam li provjerio postoji li kod pacijenta strah vezan uz pretragu koji se može lako otkloniti ili se o njemu može raspraviti? Razumije li pacijent koje su moguće posljedice ako odbije određeno liječenje ili pretragu? Anksiozne pacijente uvijek možemo smiriti uz pomoć obitelji I prijatelja koji su s njima u pratnji.
4. Koji je najbolji način komunikacije s pacijentom? Pitajte pacijente na koji način im je najbolje davati i primati određene informacije. Uvijek uključite obitelj i prijatelje u pratnji ako pacijent prije toga pristane na to da oni smiju sudjelovati u razgovoru. Uvijek se obraćajte pacijentu, čak i kada oni nisu u stanju za voditi razgovor ili se njihovi skrbnici obraćaju u njihovo ime!
5. Koje su moje zakonske obaveze u liječenju osoba s posebnim potrebama? Zakonski okviri kod liječenja osoba s posebnim potrebama u RH, mogu se pronaći u Zakonu o socijalnoj skrbi, Zakonu u zdravstvenoj zaštiti i Zakonu o zaštiti prava pacijenata.
6. Koje promjene u pristupu pacijentima mogu učiniti odmah? Odvojite za njih više vremena. Omogućite im pristup medicinskim informacijama u više oblika (usmeno, pisano, digitalno, kako god njima najviše odgovara). Ako je moguće dajte im informacije unaprijed, kako bi već prije znali što ih očekuje na idućem pregledu.
7. Kako se skrbiti za pacijenta koji ima varijabilno raspoloženje i ponašanje? U podlozi pacijentovog stanja može biti psihološko, biološko ili socijalno/emocionalno stanje koje dovodi do njegovog varijabilnog ponašanja. Uvijek treba razmisliti radi li se možda kod pacijenta neprepoznata bol. Za to se može koristiti Abbey skala boli ili neki slični alati. Ako smo isključili bol kao uzrok takvog ponašanja pacijenta, najčešće je u podlozi riječ o frustraciji zbog ne shvaćanja vlastitih potreba od strane liječnika. Zbog toga je neobično važno razvijati komunikacijske vještine u radu s pacijentima s posebnim potrebama, jer se tako mijenja i njihovo ponašanje i suradljivost tijekom pregleda.
8. Mogu li uključiti skrbnika u povjerljive razgovore s pacijentom? Skrbnici su najbolji izvor informacija o pacijentima s posebnim potrebama. Međutim koliko njih smijemo uključiti u razmjenu informacija s pacijentima najbolje je pitati same pacijente i donijeti odluku o tome na temelju svojih dosadašnjih iskustava s pacijentom. Što više znamo svoje pacijente to će nam lakše biti uključiti ili isključiti njihove skrbnike iz povjerljivih razgovora.
9. Kako znati da svi na radnom mjestu imaju potrebne vještine za rad s pacijentima s posebnim potrebama? Najbolji način za to bili bi treninzi koje bi vodili same osobe s posebnim potrebama. Tako svi zdravstveni radnici bi se upoznali pobliže s pojmom osoba s posebnim potrebama, njihovim željama, njihovim potrebama, ali i najboljem i najlakšem načinu komuniciranja.
10. Što nikako ne smijemo zaboraviti? Uvijek imati na umu: Što bi učinio da se kraj mene nalazi bilo koji drugi pacijent? I nakon toga učiniti upravo to, ako dobijemo pristanak od osobe s posebnim potrebama.
    

Autori studije smatraju da bi prevalencija burnout sindroma kod liječnika obiteljske medicine mogla biti niža, nego li je to bio slučaj prijašnjih godina, a rizik za njegov razvoj povećava se kod ženskih liječnika i liječnika mlađe dobi koji su tek na početku svoga rada. 

Autori također smatraju da se rezultati postignuti na ovom uzorku mogu uspješno primijeniti na populaciju liječnika obiteljske medicine u cjelini. Smatraju da smanjenje prevalencije burnout sindroma ne znači da se smanjila i njegova važnost kao problema kojim je pogođena liječnička zajednica, a rizični faktori u vidu ženskog spola i mlađe životne dobi ukazuju na potrebu detaljnijeg istraživanja drugih čimbenika koji dovode do razvoja ovog sindroma upravo u tim vulnerabilnim skupinama.

Izvor: Journal of the American Board of Family Medicine

Dijeljenje informacija s prijateljima i obitelji pacijenta te pitanje prava na zaštitu podataka i informiranosti pacijenata i njegovih prijatelja i obitelji, danas su jedno od gorućih pitanja u medicini. S obzirom na to da se radi o temi koja je danas svakodnevica gotovog svakog liječnika, grupa stručnjaka provela je istraživanje kako bi otkrila gdje je liječnicima potrebno najviše savjeta i promjena unutar zakonskih okvira čuvanja liječničke tajne.

Pokazalo se da je najveći problem s kojim se liječnici danas susreću informiranje pacijentovih prijatelja i obitelji te koliko informacija smiju otkriti, a da ne prekrše povjerljivost između pacijenta i liječnika. Liječnici su kao najveće probleme izdvojili iduće:

• Pacijenti koji su stvarno loše često ne mogu adekvatno izraziti želju za tim koji član obitelji treba dobiti koliko informacija o njegovom zdravstvenom stanju. Nerijetko se nakon toga žale da su članovi obitelji i prijatelji dobili informacije koje nisu smjeli dobiti ili pak u drugom slučaju da su bili nedovoljno informirani o njegovom zdravstvenom stanju. 
• Drugi problem koji su liječnici istaknuli jest kada postoji nesrazmjer u željama najbliže obitelji pojedinca o tome što i koliko netko smije saznati u trenutku kada sam pacijent ne može donositi odluke o pravu na informaciju obitelji i prijatelja.  
• Naposljetku liječnici su kao veliki problem naveli spremnost da neka osoba iznese svoje stavove i zabrinutost za zdravlje pacijenta u trenutku kada je sam pacijent izričito zabranio komunikaciju s pojedincem. Problem dovodi do nesigurnosti u započinjanju razgovora s osobom koja bi nam mogla dati nešto više informacija o pacijentovom zdravstvenom stanju.

Izvor: General Medical Council

Svake se godine bilježe pojedinačni ili sporadični slučajevi, a ciklički epidemije odnosno povremeno se registrira povećan broj oboljelih osoba, kao što je bilo 1995., 2002., 2012. te 2014. godine.

U Hrvatskoj su poznata neka prirodna žarišta odnosno enzootska područja, npr. neke šume u Lici, Karlovačkoj županiji, Zagrebačkoj županiji, Slavoniji, Gorskom Kotaru, Medvednica, međutim rasprostranjenost ove zoonoze u Hrvatskoj nije u potpunosti poznata. 

Kako se mišja gorznica prenosi? 

Čovjek se može zaraziti: 

• izravnim ili posrednim kontaktom s izlučevinama (mokraća, izmet ili slina) zaraženih glodavaca, udisanjem aerosola ili prašine koja sadrži uzročnike
 
• unosom uzročnika iz izlučevina zaraženih glodavaca kroz oštećenu kožu ili sluznicu oka, nosa i usta onečišćenim rukama
• kontaminiranom ili zagađenom vodom ili hranom (kao npr. neoprani šumski plodovi)

• neposrednim kontaktom sa zaraženim glodavcima
 
  

U zadnjih petnaest godina broj prijava hemoragijske groznice s bubrežnim sindromom u Hrvatskoj znatno varira; u prosjeku je oko šezdeset prijava godišnje (najmanje 6 oboljelih 2013. godine; najviše 317 oboljelih 2002. godine). U prva tri mjeseca ove godine prijavljen je nešto veći broj bolesnika s hemoragijskom groznicom u Hrvatskoj nego što se prijavljuje u „mirnim“ godinama, međutim manje nego u istom razdoblju tijekom epidemijskih godina. Bolesnici su iz cijele kontinentalne Hrvatske, iz poznatih endemskih područja/prirodnih žarišta. 

U ovom trenutku nije moguće procijeniti kakav će biti trend tijekom ove godine, tj. da li će ova godina po broju oboljelih biti znatno iznad prosjeka. 

Rizik od hemoragijske groznice je uvijek prisutan u prirodnim žarištima, a u vrijeme epidemijskih godina je nešto viši, ali se može umanjiti pridržavanjem gore opisanih mjera osobne zaštite. 

Izvor: HZJZ

Bolest se najčešće manifestira 1 do 2 tjedna nakon izlaganja inficiranoj izlučevini glodavca (vrlo rijetko inkubacija može trajati i do 8 tjedana) naglim nastupom visoke tjelesne temperature, praćene zimicom i jakom glavoboljom, nakon kojih slijede jaki bolovi u trbuhu i leđima, koji mogu biti praćeni mučninom i povraćanjem, zamućenim vidom te ponekad crvenilom lica i konjunktiva te osipom. Kasniji se simptomi bolesti mogu manifestirati smanjenom količinom izlučivanja urina i razvitkom zatajenja bubrega, ali i naglim padom tlaka, pojavom krvarenja i razvojem stanja šoka. 

Tko najčešće obolijeva od mišje gorznice? 

 Na osnovi opisanog se može zaključiti da su osobe koje zbog prirode posla ili rekreativno (šumski radnici, poljoprivrednici, lovci, planinari, izletnici i sl.) dugotrajno i učestalo dolaze u neposredan ili posredan kontakt s malim divljim glodavcima najizloženiji njihovu aerosolu pa mogu biti i najizloženiji ovoj zarazi.

Važno je napomenuti da se čovjek može zaraziti i u zatvorenim prostorima u kojima mogu boraviti glodavci i gdje može biti velika koncentracija uzročnika u prašini (podrumske prostorije, garaže, tavani, ostave i dr.)

Iako rizik od obolijevanja ljudi postoji, na sreću je razmjerno malen prema proširenosti boravka ljudi u prirodi bilo zbog profesionalnih razloga, bilo zbog rekreacije te se ova bolest u ljudi relativno rijetko javlja.

Preporuke za boravak na otvorenom

• Nemojte sjediti ni ležati izravno na tlu, posebno ne na mjestima gdje su uočeni glodavci ili njihovi tragovi!
 
• Tijekom boravka u prirodi čuvajte hranu i piće (u zatvorenim spremnicima) te osobne stvari od dodira s glodavcima i njihovim izlučevinama.
 
• Prije konzumacije jela i pića te uzimanja cigarete dobro operite ruke toplom vodom i sapunom ili koristite antiseptik ili dezinficijens na bazi alkohola.
 
• Ne ostavljajte ostatke hrane i druge otpatke u prirodi!
 
• Nemojte piti vodu iz neuređenih šumskih izvora i lokava.
 
• Plodove ubrane u prirodi koji se jedu sirovi dobro operite tekućom vodom.
 
• Ne dirajte gnijezda glodavaca kao niti uginule glodavce bez rukavica i maske.
 

Preporuke za boravak u zatvorenom prostoru 

• Osigurajte hranu i piće od pristupa glodavaca, pohranite ih u zatvorene spremnike!
 
• Smeće držite u zatvorenim čvrstim kontejnerima da ne bude izvor hrane glodavcima.
 
• Ne ostavljajte smeće u prostorijama kao što su ostave, podrumi, garaže, tavani, vikendice i sl.!
 
• Spriječite ulaz glodavaca u stambene i gospodarske objekte zatvarajući sve pukotine i rupe u zidovima i podovima!
 
• Potrebno je skloniti sva odlagališta raznih materijala koji mogu poslužiti glodavcima kao sklonište najmanje 50 m od kuće.
 
• Redovito provodite uništavanja glodavaca ili deratizaciju (klopke) u kući i neposredno oko kuće (ako se radi o otrovu upozorite ljude, osobito djecu)!
 
• Ne dirajte uginule glodavce ili njihova gnijezda golim rukama.
 
• Čišćenje dulje vrijeme nekorištenih prostora obavite uz što manje podizanje prašine, ako je moguće primijenite vlažno čišćenje (uz korištenje maske preko nosa i usta).
 
• Ne metite niti usisavajte izlučevine glodavaca, kao niti njihova gnijezda. To će pogodovati zaraznom materijalu (izlučevinama glodavaca) da se digne u zrak koji onda možete udahnuti pa se na taj način možete zaraziti.
 
• Nosite masku koja štiti sluznicu nosa i usta!
 
• Nosite gumene rukavice!
 
• Prilikom čišćenja koristite mokru krpu (da se izbjegne dizanje prašine) i klorni ili alkoholni dezinficijens!
 

Izvor: HZJZ

Hemoroidalno krvarenje je vrlo neugodna i zabrinjavajuća pojava za svakog bolesnika koji se često prvo jave svom LOM-u koji mora biti dovoljno educiran da mu postavi točnu dijagnozu i ordinira ispravnu terapiju. Prikladna komunikacija s bolesnikom s hemoroidalnim krvarenjem je specifična i jako važna, jer se radi o intimnom dijelu tijela zbog kojeg pacijenti često znaju imati osjećaj srama i nelagode.

Važno je naglasiti da je pregled analne regije neugodan za većinu ljudi bez obzira na spol. Psihološki se to objašnjava činjenicom da bolesnik koji inače ne može vidjeti svoju analnu regiju pri pregledu treba izložiti taj dio tijela i zbog toga pregled može doživjeti kao poniženje uz jak osjećaj srama.

Krvarenje može uz to izazvati i izrazitu tjeskobu, jer bolesniku može ostaviti dojam teške bolesti zbog potencijalne opasnosti da je uzrok krvarenja neka teška bolest probavnog trakta ili karcinom.

Upravo iz ovih razloga je komunikacija s ovakvim bolesnikom iznimno važna. Liječnik bolesniku mora jasno dati do znanja da je maksimalno zaštićen i da je tema njihovog razgovora povjerljiva. Isto tako je važno bolesniku razumljivim jezikom objasniti u čemu je najvjerojatnije problem i zašto trebamo napraviti pregled i dati mu jasne upute kako izgleda sam pregled i što se od njega očekuje. Tijekom samog pregleda liječnik treba razgovarati s bolesnikom navesti što i zašto radi i što je uočio na pregledu. Jako je važno da tijekom samog pregleda liječnik pacijentu potvrdi dijagnozu hemoroidalnog krvarenja i time smanji tjeskobu kod bolesnika koji je u strahu od nečeg puno goreg. Profesionalno je apsolutno neprihvatljivo  zbijanje šala o proktološkom pregledu, iako neki liječnici šalama nastoje opustiti bolesnika, misleći da će tako smanjiti nelagodu vezanu uz pregled.

Druga velika pogreška je neprimjereno komentirati ili razgovarati s bolesnikom o potencijalnim teškim bolestima i karcinomu kao uzroku tegoba prije pregleda bolesnika i postavljanja dijagnoze, čime nepotrebno potenciramo strah bolesnika. Pregled treba završiti jasnim uputama bolesniku o prirodi i tijeku njegove bolesti, mogućnostima liječenja, važnosti regulacije stolice i održavanja higijene te odrediti termin za kontrolni pregled i evaluaciju preporučene terapije. Jedan manji dio pacijenata s akutnim hemoroidalnim krvarenjem zahtjeva dodatnu hospitalnu obradu i liječnik je dužan tim pacijentima jasno dati do znanja zašto je to potrebno i gdje se trebaju javiti.

Izvor: Dragan Soldo, dr. med., “Intervju i pregled bolesnika s hemoroidalnim krvarenjem”, HVI. kongres HDOD-HLZ, Opatija, 2016.

Izvor: MSD priručnik

Prevalencija periferne vaskularne bolesti (PVD) je od 3 do 10%. Taj raspon raste na 15 do 20% s dobi pacijenta.

Očekuje se da će:

• 9% pacijenata, koji su bili asimptomatični kod dijagnoze bolesti, u roku od 5 godina razviti simptome intermitentnih klaudikacija
  
• da će 40-60% pacijenata uz PVD imati i druge poremećaje koronarne i/ili cerebralne cirkulacije
  
• da će 20-30% pacijenata s intermitentnim klaudikacijama preminuti u roku od 5 godina, najviše zbog kardiovaskularnih događaja
  

Zato je glavni cilj liječenja bolesti perifernih arterija snižavanje kardiovaskularnog rizika kod pojedinca.

Etiologija

PVD je okluzivna bolest velikih perifernih arterija, posebno nogu, u koju ne spadaju koronarne i intrakranijalne arterije. Povezana je sa sniženim indeksom (≤ 0,90) brahijalnog tlaka u skočnom zglobu u mirovanju, koji je jasni pokazatelj značajne hemodinamske stenoze. Opći čimbenici rizika za razvoj bolesti perifernih arterija uključuju dob, dijabetes, pušenje, pretilost, i hipertenziju, dok specifični čimbenici rizika uključuju rasu, kronične bolesti bubrega i hiperkoagulabilna stanja pacijenta.  je prvenstveno uzrokovana aterosklerozom i rezultira bilo akutnom ili kroničnom ishemije ekstremiteta. Potonje stanje se predstavlja kao intermitentna klaudikacija, koja je definirana kao bol u nožnim mišićima prilikom gibanja.

Klasifikacija bolesti perifernih arterija

Periferna vaskularna bolest može se kategorizirati pomoću Fontaine ili Rutherford klasifikacijskih sustava. Svaki sustav čini spektar od nikakvih simptoma do velikog gubitka tkiva.Sustavi se mogu koristiti u dijagnozi, ali i  za procjenu napredovanja ili poboljšanje simptoma.

Najčešći simptomi

Najčešći simptom s kojim se pacijenti javljaju su intermitentne klaudikacije u listovima. 

Mjesto boli predstavlja anatomski smještaj bolesti. Pacijenti mogu imati slab ili nepalpabilan femoralni puls. Erektilna disfunkcija se također može pojaviti kao simptom.

Pacijenti se često žale na umor mišića, bol, ili na grčeve.

Pregled

Klinički pregled treba se sastojati od pregleda vaskulature koja uključuje trbušnu palpaciju za aneurizme aorte. Posebno pregledati pacijentove donje ekstremitete tražeći naznake ulkusa, gangrene, znakove alopecija, suhe kože i atrofije mišića. 

Diferencijalna dijagnoza

Klaudikacije treba razlikovati od boli u nogama koja se javlja kao rezultat ne-vaskularnih uzroka. Diferencijalna dijagnoza intermitentnih klaudikacija uključuje kompresiju korijena živca,sindrom odjeljka, venske klaudikacije i spinalnu stenozu.

Stvarna hromost počinje nakon određenog vremena hodanja te prestaje nakon nekoliko minuta odmora. Nasuprot tome, bol od živaca sraza posljedica spinalne stenoze, na primjer, ne riješi nakon odmora i možda čak i pogoršati nakon dugog razdoblja stoji ili sjedi.

Izvor

Dijagnoza i liječenje sinkope

Sinkopa je prolazan i kratkotrajan gubitak svijesti  s gubitkom položajnog tonusa, nakon kojeg uslijedi spontani oporavak. Termin također isključuje pojavu napadaja, kome, šoka ili bilo koje drugo stanje izmijenjene svijesti. Iako su uzroci sinkope u većini slučajeva benigne naravi, sama sinkopa može nagovijestiti zbivanja koja mogu biti opasna po život pacijenta.

Sinkopa nastaje kao posljedica cerebralne hipoperfuzije. Parenhim mozga ovisi o odgovarajućem protoku krvi,  koji osigurava stalno snabdijevanje glukozom. Moždano tkivo ne može pohraniti energiju, prema toma prestanak moždane perfuzije od samo 3-5 sekundi može dovesti do sinkope.

Tipovi sinkopa

• Srčana (kardiopulomanlna) sinkopa
  

• Refleksna (neurološki posredovana) sinkopa
  

• Sinkopa zbog ortostatske hipotenzije 
  

Nema značajne razlike za rizik od nastanka sinkopa, kada se rasa uzme u obzir. Veće prospektivne studije ne pokazuju klinički značajne razlike između muškaraca i žena.

Znakovi i simptomi

Anamneza i fizikalni pregled uz 12-kanalni EKG su najprecizniji mehanizmi kod procjene sinkope. 

Od pacijenta se svako treba dobiti detaljan opis događaja uključujući:

• koji su bili predisponirajući čimbenici
  
• što je pacijent radio prije događaja 
  
• u kojem se položaju pacijent nalazio u trenutku kada se dogodila sinkopa
  

Također bi bilo važno pacijenta pitati:

• je li gubitak svijesti bio potpun
  
• je li položajni tonus izgubljen
  
• je li se gubitak svijesti dogodio iznenada i bio kratkotrajan
  
• je li oporavak bio spontan i potpun, bez ikakvih posljedica
  

Ako pacijent odgovori na jedno ili više pitanja negativno tada treba razmisliti o drugim uzrocima gubitka svijesti. 

Predsinkopalni simptomi najčešće uključuju:

• slabost, vrtoglavicu, osjećaja nadolazećeg gubitka svijesti.
  
• mučninu, znojenje, zamagljenje vida ili suženje vidnog polja.
  
• trnjenje usnica ili vrhova prstiju.
  
• simptomi koji Vas moraju zabrinuti: snažna glavobolja, bol u prsnom košu ili palpitacije, fokalni neurološki deficiti, dvoslika, ataksija ili dizartrija.
  

Dijagnostika

Ne postoji specifična biokemijska pretraga koja bi u potpunosti potvrdila ili negirala pojavu sinkope, ali postoje neke pretrage su preporučene napraviti:

• pulsna oksimetrija
  
• KKS
  
• šećer u krvi
  
• serumske elektrolite
  
• srčane enzime i kardiomarkere
  
• ukupna kreatin kinaza
  
• analiza urina
  

Liječenje sinkope

Izbor liječenja sinkope će ovisiti o uzrocima ili predisponirajućim čimbenicima sinkope. Kardijalne sinkope imaju lošiju prognozu od ostalih tipova sinkopa. Nekardiogene sinkope nemaju izravan utjecaj na smrtnost i uključuju vazovagalne sinkope, sinkope kod autonomne insuficijencije i ortostatske hipotenzije.

Izvor: Medscape

Nesteroidni antireumatici (NSAIR) široko su rasprostranjena skupina lijekova. Njihov učinak je analgetski, protuupalni i antipiretski. Iako se radi o skupini jednih od najraširenijih lijekova i dalje postoje nedoumice glede pitanja koji analgetik upotrijebiti u kroničnom liječenju boli.

ZNATE LI KOJI JE NAJPROPISIVANIJI NSAR U HRVATSKOJ?

Prema HALMED-u najpropisivaniji i najprodavaniji analgetik ove skupine u Hrvatskoj je ibuprofen, a slijede ga diklofenak i ketoprofen. Na globalnoj razini, uz ibuprofen koji je u većini zemalja također najpopularniji lijek, među tri najpropisivanija NSAR-a spadaju naproksen i celekoksib. Iako su spomenuti lijekovi dostupni i na listi HZZO-a, u Hrvatskoj se ovaj trend, kao u zapadno europskim zemljama, ne prati.

NUSPOJAVE I PRAVILAN ODABIR

Nuspojave kod klasičnog (oralnog) uzimanja NSAR možemo podijeliti na gastrointestinalne i kardiovaskularne. 

Gastrointestinalne nuspojave znatno su češće kod osoba starijih od 65 godina, kod pacijenata koji u terapiji već uzimaju kortikosteroide ili imaju pozitivnu anamnezu peptičkog ulkusa. Kod visokog rizika pacijente treba istovremeno zaštiti upotrebom inhibitora protonske pumpe. Manji rizik za razvoj gastrointestinalnih tegoba imaju diklofenak i ibuprofen. Srednji rizik pokazuje se kod upotrebe indometacina i naproksena, a najveći rizik od svih nabrojanih imaju ketoprofen i piroksikam. COX-2 inhibitori lijekovi su koji imaju najmanje nuspojava na gastrointestinalni sustav. Dakle, pacijentima s visokim GI rizikom krvarenja, najbolji izbor su koksibi a ‘najmanje zlo’ diklofenak i ibuprofen (pod uvjetom da je KV rizik nizak i uz IPP).

Po pitanju kardiovaskularnih nuspojava najmanji rizik ima naproksen u dozama do 500 mg, a najveći dikofenak, dok je uporaba postojećih koksiba na tržištu relativno sigurna u preporučenoj dozi i kraćem vremenu uzimanja. 

Dakle, pacijentima koji ima visok KV rizik, prednost ćemo dati odabiru naproksena i koksiba. Pacijenti koji su visoko rizični s komorbiditetom poput ishemijske bolesti srca, moždanog udara, kongestivnog srčanog zatajenja ili pacijenti koji su nedavno imali otvorenu operaciju srca (CABG) nisu kandidati za terapiju NSAR-ima.

Dugotrajna upotreba NSAID pokazala se povezanom sa srčanim udarom, egzacerbacijama srčanog zatajenja i venske tromboembolije. Najveći rizik za te nuspojave pokazuje upotreba diklofenaka.

Autori preglednog rada smatraju da je edukacija najbolji put za pravilnu primjenu NSAID. Kako bi se smanjio broj nuspojava, a u isto vrijeme koristio potencijal liječenja boli, potrebno je poznavanje dobre medicinske prakse i razvijanja partnerskog odnosa s bolesnikom.

Izvor: M. Kožljan, J. Stanić, D. Soldo, “Nesteroidini antireumatski lijekovi - protiv boli i nuspojava?”, XVI. kongres HDOD HLZ, Opatija, 2016.

Često se u svakodnevnom radu susrećemo s izazovima u liječenju boli. Svakako jedan od izazova, osim izbora samog analgetika, je i njegov put primjene. Razlikujemo dva najčešća u ambulantnom radu- peroralni i intramuskularni. Koji je bolji? Kada indicirati koji? Kome?

Sistematskim pregledom literature postojećih randomiziranih kontroliranih studija o postojanju povezanosti različitog analgetskog učinka i načina administracije lijeka pronađeno je sljedeće: 

u 26 studija (2225 pacijenata), 8 različitih pripadnika NSAR-a uspoređivani su u 58 kombinacija, među kojima je u 15 studija uspoređivan isti lijek, ali primijenjen na različit način. Lijekovi su primjenjivani intravenski, intramuskularno, rektalno, oralno, a za kupiranje postoperativne boli, renalnih kolika, akutne muskuloskeletne boli, dismenoreje i reumatnog artritisa. U 5 studija u kojima je uspoređivan isti lijek nije nađena nikakva razlika u djelovanju lijeka vezano uz put primjene. 

Kod renalnih kolika intravenski primjenjen NSAR pokazao je brži nastup djelovanja u odnosu na oralni put i rektalnu primjenu. Kod dismenoreje oralno primijenjen lijek pokazao se učinkovitijim od rektalne primjene. Kod kupiranja postoperativne boli dobiveni rezultati nisu jednoznačni, a kod reumatoidnog artritisa intramuskularna primjena lijeka brže je kupirala bol. Nadalje lijekovi dani intravenozno povećavaju rizik postoperativnog krvarenja. U svim istraživanjima kao parametar kupiranja boli korištena je senzitivna reakcija prestanka osjećaja boli koju bi javili ispitanici. S obzirom na nedovoljno podataka i nekonzistentne rezultate savjetuje se u svim slučajevima osim kod renalnih kolika primjeniti lijek oralnim putem ako osoba može neometano progutati lijek.

Kada intramuskularna primjena?

Intramuskularna primjena lijeka korisna je za bolesnike koji povraćaju, imaju proljev, mučninu ili su dehidrirani te za nesuradljivog pacijenta. Zbog nedostatka dokaza o korisnosti primjene lijekova tim putem za sve ostale preporučuje se primjena lijeka oralnim putem.

Nekoliko studija uspoređivalo je oralnu i parenteralnu primjenu NSAR-a poput ibuprofena i ketonala. Niti jedna nije pokazala značajno bolji odgovor na primjenu lijeka u injekciji.

Isto tako valja spomenuti kako postoji snažno mišljenje da je među pacijentima uvriježeno vjerovanje kako parenteralno primijenjen NSAR djeluje bolje i brže od oralno primijenjenog istog lijeka jer tako pacijenti vjeruju kako su primili jači lijek. 

Zablude

Ono što je često viđeno u praksi, su brojne zablude među pacijentima, o intramuskularnoj primjeni NSAR-a kao o načinu koji 'brže djeluje', 'ima manje nuspojava' ili se 'bolje apsorbira'. Također, često smatraju da su tako primili jači lijek. Literatura ne podržava niti jednu tvrdnju te nameće per os način uzimanja kao optimalan put primjene. Jednako tako, nuspojave NSAR-a su jednake neovisno o načinu uzimanja. 

Važno je istaknut kako primjena lijeka intramuskularnim putem nosi rizike poput nastanak infekcije, hematoma, osjećaja nelagode, a osim toga i značajno je skuplja od primjene oralnim putem.

Po pitanju rizika od krvarenja, jedini manji rizik pojave gastrointestinalnog krvarenja nosi onaj NSAR koji je administriran topički.  Svi ostali načini, nose rizik za iste poznate nuspojave. (više o nuspojavama i optimalnom izboru NSAR-a u sljedećem članku na platformi)

Zaključno

Ono s čim se radom u praksi liječnik obiteljske medicine stalno susreće jesu pacijenti koji favoriziraju intramuskularni put primjene NSAR-a. Nema znanstvenih dokaza da su ovi lijekovi učinkovitiji kod intramuskularne primjene i smjernice savjetuju primjenu NSAR-a per os svaki put kada je to moguće uz napomenu da put primjene ne mijenja moguće nuspojave koje su jednake neovisno o načinu na koji se analgetik uzme (per os, intramuskularno, intravenozno, rektalno).

IZBOR: 16. zbornik HDOD-a

Deep venous thrombosis (DVT) is a manifestation of venous thromboembolism (VTE). Although most DVT is occult and resolves spontaneously without complication, death from DVT-associated massive pulmonary embolism (PE) causes as many as 300,000 deaths annually in the United States.  See the image below:

Signs and symptoms

Symptoms of deep venous thrombosis (DVT) may include the following:

• Edema - Most specific symptom
  
• Leg pain - Occurs in 50% of patients but is nonspecific
  
• Tenderness - Occurs in 75% of patients
  
• Warmth or erythema of the skin over the area of thrombosis
  
• Clinical symptoms of pulmonary embolism (PE) as the primary manifestation
  

As many as 46% with patients with classic symptoms have negative venograms,  and as many as 50% of those with image-documented venous thrombosis lack specific symptoms. 

No single physical finding or combination of symptoms and signs is sufficiently accurate to establish the diagnosis of DVT, but physical findings in DVT may include the following:

• Calf pain on dorsiflexion of the foot (Homans sign)
  
• A palpable, indurated, cordlike, tender subcutaneous venous segment
  
• Variable discoloration of the lower extremity
  
• Blanched appearance of the leg because of edema (relatively rare)
  

Potential complications of DVT include the following:

• As many as 40% of patients have silent PE when symptomatic DVT is diagnosed
  
• Paradoxic emboli (rare)
  
• Recurrent DVT
  
• Postthrombotic syndrome (PTS)
  

Diagnosis

The American Academy of Family Physicians (AAFP)/American College of Physicians (ACP) recommendations for workup of patients with probable DVT are as follows :

• Validated clinical prediction rules (eg, Wells) should be used to estimate the pretest probability of venous thromboembolism (VTE) and interpret test results
  
• In appropriately selected patients with low pretest probability of DVT or PE, it is reasonable to obtain a high-sensitivity D-dimer
  
• In patients with intermediate to high pretest probability of lower-extremity DVT, ultrasonography is recommended
  
• In patients with intermediate or high pretest probability of PE, diagnostic imaging studies (eg, ventilation-perfusion scan, multidetector helical CT, and pulmonary angiography) are required
  

The main laboratory studies to be considered include the following:

• D-dimer testing
  
• Coagulation studies (eg, prothrombin time and activated partial thromboplastin time) to evaluate for a hypercoagulable state
  

Management

Treatment options for DVT include the following:

• Anticoagulation (mainstay of therapy) - Heparins, warfarin, factor Xa inhibitors, and various emerging anticoagulants
  
• Pharmacologic thrombolysis
  
• Endovascular and surgical interventions
  
• Physical measures (eg, elastic compression stockings and ambulation)
  

Heparin products used in the treatment of DVT include the following:

• Low-molecular-weight heparin (LMWH; eg, enoxaparin)
  
• Unfractionated heparin (UFH)
  

Factor Xa inhibitors used in the treatment of DVT include the following:

• Fondaparinux – This agent appears to be comparable to enoxaparin with respect to efficacy and safety 
  
• Rivaroxaban – This agent appears to prevent VTE recurrence as effectively as enoxaparin followed by a vitamin K antagonist and may be associated with less bleeding ; in addition, it appears to be usable in high-risk groups
  

Endovascular therapy is performed to reduce the severity and duration of lower-extremity symptoms, prevent PE, diminish the risk of recurrent VTE, and prevent PTS. Percutaneous transcatheter treatment of DVT includes the following:

• Thrombus removal with catheter-directed thrombolysis – American College of Chest Physicians (ACCP) recommends thrombolytic therapy only for patients with massive iliofemoral vein thrombosis associated with limb ischemia or vascular compromise
  
• Mechanical thrombectomy
  
• Angioplasty
  
• Stenting of venous obstructions
  

American Heart Association (AHA) recommendations for inferior vena cava filters include the following:

• Confirmed acute proximal DVT or acute PE in patients contraindicated for anticoagulation
  
• Recurrent thromboembolism while on anticoagulation
  
• Active bleeding complications requiring termination of anticoagulation therapy
  

Izvor: Deep Venous Thrombosis, MedScape

NOAK (novi oralni antikoagulansi)

Novi antikoagulantni lijekovi su peroralni direktni inhibitor trombina (dabigatran) i peroralni direktni inhibitor faktora Xa (rivaroksaban, apiksaban). Za obje skupine lijekova sve je više dostupnih laboratorijskih i kliničkih podataka koji nam omogućuju bolje razumijevanje njihova djelovanja i korisnost u praksi. Rezultati istraživanja doveli su do promjena u smjernicama za prevenciju i liječenje tromboembolijske bolesti stručnih društava diljem svijeta.

Što kažu smjernice Europskog kardiološkog društva( ESC-a)?

NOAK - novi oralni antikoagulans; NMH - niskomolekulski heparin; NFH - nefrakcionirani heparin; INR - internacionalni normalizirani omjer

ZAKLJUČNO Dolazak novih antikoagulantnih lijekova na tržište predstavlja velik korak u liječenju i prevenciji tromboembolijskih bolesti. Zahvaljujući poboljšanim farmakokinetskim i farmakodinamskim značajkama, novi lijekovi i više nego uspješno konkuriraju konvencionalnima te su vrlo brzo svoje mjesto našli i u smjernicama brojnih stručnih društava. Najvažnija indikacija za njihovo uzimanje je prevencija moždanog udara i sistemske embolije u odraslih bolesnika s čimbenicima rizika i nevalvularnom fibrilacijom atrija, a zatim slijede i liječenje duboke venske tromboze (DVT) i plućne embolije (PE) te prevencija ponavljajućih DVT-a i PE-a i na kraju i primarna prevencija venske tromboembolije (DVT+PE) u odraslih bolesnika koji su podvrgnuti elektivnom kirurškom zahvatu ugradnje totalne endoproteze kuka ili koljena. Razvijani su tako da ne zahtijevaju redoviti monitoring, zbog čega još uvijek nema standardiziranih laboratorijskih testova kojima bi se kontrolirali. Iako je šansa za razvoj toksičnosti zahvaljujući kratkom poluživotu relativno mala, specifičan antidot postoji samo za dabigatran. Prema iskustvima kardiologa, potreba za antidotom, radi ranije navedenog kratkog poluživota, je relativno mala te je postojala svega u 2-3 slučaja u godini dana, čime možemo barem djelomično odahnuti po pitanju straha od onoga čega se najviše bojimo kod ovih lijekova, a to je krvarenje. Izvor: 1. Kardio.hr

2. DNOOM

Statins need no introduction. Although almost unknown 20 years ago, these drugs now are taken by about 1 billion people worldwide. They are popular for good reason: They are easy to take; have minimal side effects; are easy on the wallet; have a measurable biochemical effect; and, importantly, have outstanding clinical benefits for those who take them.

Statins can reduce the risk for cardiovascular (CV) events by 30% or more. They also work across the board—in people with diabetes as well as those without. One question that has remained, however, is whether statin treatment is appropriate in the young diabetes patient or in those at low CV risk.

To address this question, two eminent speakers were invited to debate the issue at the recent annual meeting of the European Association for the Study of Diabetes. The title of the debate was "Statins for All?"

Dr Sattar: Not for the Drinking Water

Dr Naveed Sattar from Glasgow made the unusual move of opening his arguments for the "no" position with a sweeping statement in favor of statins. For those who are not familiar with Dr Sattar's work, it was his landmark paper in the Lancet that alerted the medical community to the adverse diabetogenic effects of statins.

In this debate, however, Dr Sattar wanted to deliberately part with his past image, so he was clear and unequivocal about the clinical importance of statins. He drew attention to a glowing new report on the safety of statins and then reminded everyone of the "fantastic scientific evidence" behind statins as successful agents in the prevention of CV disease.

Dr Sattar seemed committed to the statins cause, but he also wanted to draw a line of caution: "Statins are not for the water."

As clinicians, we have excellent clinical guidelines to follow, and we should not venture outside current recommendations, Dr Sattar said. He was not willing to give statins the benefit of the doubt in patients who are at low CV risk. Serious side effects, such as myositis and rhabdomyolysis, should not be discounted just because they are rare or uncommon.

"They do occur," he insisted. Statin-induced muscle pain and discomfort are commonplace, real, and debilitating for those who suffer from it. However, he was at a loss to explain the findings of a recent report exonerating statins in most of the cases of statin intolerance.

Dr Sattar provided a list of patients for whom he said he would not prescribe statin therapy. High on that list was patients with diabetes who are younger than 40 years (unless, of course, they had CV risk factors or diabetic complications). The benefits of using statins in such cases were practically "negligible."

Dr Sattar gave an example of an otherwise healthy 36-year-old patient with newly diagnosed type 2 diabetes. The calculated benefit of treatment with statins instead of waiting until the patient reached 40 years of age amounted to an extra few months of life expectancy.

The second group on Dr Sattar's list was all patients with prediabetes, even if they had coexistent CV risk factors. Statins could tip the individual into a full-blown diabetes state, with all the known repercussions (emotional, medical, and financial) associated with a formal diagnosis of diabetes. Dr Sattar argued that in the long run, it would be better to pursue lifestyle modification than use statins in people with prediabetes.

Dr Sattar argued that, in the long run, it would be better to pursue lifestyle modification than use statins in people with prediabetes.

Elderly persons made up the third group whom Dr Sattar would exempt from statin therapy. The older patients become (> 75 years), the more likely they are to die of something other than CV disease, he said. Dr Sattar was also categorical about patients in heart failure and those on renal dialysis treatment, saying that "statins simply do not work" in such cases.

To complete his list of "no statins," Dr Sattar added terminally ill persons and those with dementia.

The guidelines got it absolutely right, he concluded: Let's not pick on the very old or the young. Let's focus instead on the mainstream patient population, using statins judiciously for the right person at the right time.

Ray: A Remedy for All Seasons

When it was his turn, Dr Kausic Ray from London wasted no time in launching a mock counterattack on Dr Sattar. How can we trust someone who has done the greatest damage to the name and reputation of statins to become a fan of these agents in today's debate? he asked, receiving chuckles from the crowd.

Dr Ray then turned more serious, emphasizing that most patients who experience CV events are not in the highest-risk category, but rather in the low- and intermediate-risk categories. So, why not simply lower the risk threshold for intervention in order to reach the majority of patients who are at risk for CV disease?

This should make sense to anyone, given the safety record of statins and the substantial CV benefits expected from statin treatment, he said. Dr Ray gave examples of several international societies that have lowered the 10-year CV risk threshold recommended for intervention.

Dr Ray's next point was that the risk calculation method itself is imprecise and sometimes unhelpful. He gave an example of a 25-year-old man with elevated cholesterol in whom CV risk was apparently impossible to calculate. Should we leave such a young person without treatment, given that atherosclerosis is a process that begins at birth and continues throughout life?

To further his argument on the need to intervene early, Dr Ray gave another example of a 35-year-old woman who was not diabetic but who smoked and had hypertension and elevated cholesterol. Without intervention, such a patient would probably live until she is 71 years of age before experiencing a heart attack or stroke. However, if all risk factors were treated, that age would increase to 85 years, giving the patient an extra 14 years of life without a major CV event.

Dr Ray explained that it was not age so much as the number of years of exposure to a risk factor that mattered to CV outcome. He showed evidence of a continuous relationship over time between such risk factors as hypertension and CV death.

Unfortunately, no lipid trials have been done specifically in young people, so we have to settle for evidence drawn from randomized "experiments of nature." Observational research conducted in people with genetic variants of low-density lipoprotein (LDL) cholesterol showed that the risk for coronary heart disease is substantially lower in those exposed to lower LDL cholesterol beginning early in life than those who receive cholesterol-lowering therapies later in life.[9]

Placebo-controlled trials have shown muscle symptoms to be nearly as common in the placebo-treated patients.

Dr Ray then turned his attention to people with diabetes. He listed a series of intervention trials that had shown benefits of statins in the general diabetes population.[7,10] However, no statin trials were done specifically in diabetes patients younger than 40 years or in those with type 1 diabetes. The best evidence at hand is a pooled meta-analysis of patients with type 1 diabetes that showed similar CV benefits for both types of diabetes.

Dr Ray believes that statins are safe. Placebo-controlled trials have shown muscle symptoms to be nearly as common in placebo-treated patients.[12] He presented excerpts from a recent publication reiterating the safety profile of statins and the potential dangers to patients if treatment is stopped prematurely.[3]

Dr Ray concurred with Dr Sattar's view on the lack of benefits in people with severe heart failure and those on renal dialysis treatment. He also preferred to avoid statins in elderly patients but did not completely discount the option, especially if they are fit and interested. "If they get symptoms, they can always stop the drug," he said.

This Observer's Thoughts

I walked into the debate session hoping to have at least one question settled in my own mind, which was whether or not to offer statin therapy to diabetes patients younger than 40 years. There have been many moments at the clinic when I have paused and pondered what to do in such a case.

I walked out of the hall much closer to an answer, and with a whole lot of information I did not know before.

First, I did not realize that statins had caused so much controversy and debate in the United Kingdom. Both experts thought that the media were to blame for "getting it wrong." A bitter scientific feud continues to escalate.[13]

Unfortunately, when professionals bicker or medical facts become openly contested, it is usually the patients who end up suffering. I believe that the true winner of this saga will not be the one who gets to have the last word, but the one who is first to put an end to the story.

This lively debate was as entertaining in style as it was scientific. The two speakers could not be more different in terms of spoken accents and styles of presentation. For those who are familiar with British social norms and politics, the debate seemed to me like a showdown between a dogged trade union leader and a consummate local politician.

Overall, I liked Dr Sattar's list of patients for whom it might be unwise or unrewarding to prescribe statin therapy. However, I struggled with his nonlenient stance on young diabetes patients. To be fair, he was absolutely right about the absence of scientific data to support the use of statins in this group. However, the reality on the ground might be different.

Clinically, we are seeing an increasing number of patients with type 2 developing coronary heart disease in their 30s and 40s. In one study, 13% of young patients with type 2 diabetes developed CV disease before the age of 40 years.[14] Obviously, urgent studies are needed in the young type 2 diabetes population.

Dr Sattar made a very valid point when he called for aggressive treatment of patients with moderate or high CV risk. Unlike what happens in clinical trials, adherence to statin therapy is a problem in the real world.[15]

Dr Ray adopted a generally commonsense approach: If a drug works so well under most circumstances, if it prevents serious complications, and if by most accounts it represents a safe and cost-effective intervention, then why not offer such a successful therapy to the remaining eligible patients? It is a very appealing argument, but one that is built largely around circumstantial evidence.

The example of the 35-year-old nondiabetic woman with multiple CV risk factors was an interesting one. If we were to recalculate the benefit related to the use of a statin alone, the patient would have lived until 75 years of age (instead of 71 years without a statin) before experiencing her first heart attack or stroke. Would it be worthwhile for this young woman to start taking statin therapy every night for the next 40 years to delay the onset of a CV event only by a few years late in her life?

Incidentally, it was very strange to watch each speaker use the risk calculator method to shrink or expand someone else's lifespan to suit his point of view. As someone in the audience later pointed out, risk calculation might not be the best or most accurate way to estimate quality-of-life benefits.

Finally, I was hoping to pick up a few hints from the distinguished chairman of the debate, Dr John Betteridge, about his personal views on the subject. Unfortunately, he remained absolutely neutral throughout the debate. Nor did he call on the audience to take a vote at the end of the session.

With no one else to turn to for a second opinion, I struck up a conversation with a member of the audience as we all marched outside. As it turned out, this woman had exactly the same risk profile as the woman described by Dr Ray. In fact, she was attending the debate precisely because she wanted to make up her mind about whether to take statin therapy or not.

I eagerly asked for her verdict on the debate. "I found Dr Ray's argument slightly more convincing, but I'm still not ready to take a statin," she replied.

Obviously, both our speakers had won

Izvor: "Are Statins for Everyone", Aus Alzald, MD; Medscape, 2016.

U listopadu prošle godine provedena je anketa u kojoj je sudjelovalo 48 liječnika obiteljske medicine. Anketa je provedena od strane javnozdravstvenog nacionalnog projekta “Čuvari srca’’, a cilj je bio ispitati stavove liječnika obiteljske medicine o liječenju kardiovaskularnih bolesti (KVB).

Rezultati su pokazali da najveći broj liječnika smatra kako je u etiologiji KVB najbitnije pušenje i hipertenzija, dok su najmanju vrijednost od ponuđenih odgovora dali debljini, a na trećem mjestu našla se hiperkolesterolemija. Čak 70,8% liječnika izjavilo je da je polovično zadovoljno liječenjem svojih pacijenata od KVB-a, a razlog tome može biti nedovoljna organiziranost kompletne zdravstvene skrbi za takve bolesnike, ali i njihova ne suradnja u vlastitom liječenju. Gotovo polovica liječnika smatra da bi ciljane vrijednosti LDL kolesterola u sekundarnoj prevenciji infarkta miokarda, trebale biti niže ili jednake 1,8 nmol/L.

Jedno od ponuđenih pitanja također je bilo kako se u ordinaciji LOM može sa sigurnošću isključiti zatajivanje srca. Više od 60% liječnika odgovorilo je sveobuhvatnim kliničkim pregledom pacijenta, dok se 30% liječnika odlučilo za pretrage poput EKG-a ili RTG-a pluća. Više od 60% liječnika u svojoj ordinaciji ima manje od 10% pacijenata koji su na maksimalnim dozama statina. Razlog takvoj raspodjeli terapije leži u činjenici da je kod više od 40% liječnika takva procjena samog izabranog liječnika, ali je kod 37,5% liječnika razlog tome što sami pacijenti odbijaju terapiju statinima.

Najveći broj liječnika izabrao je odabir pravilne terapije u liječenju arterijske hipertenzije, kao najvažniju temu u prevenciji i liječenju KVB-a. Također, liječnici su kao bitne teme odabrali i teme obrade i terapijskog usmjeravanja bolesnika s ishemijskom bolesti srca, akutna stanja u kardiologiji i njihovo zbrinjavanje te rano prepoznavanje i liječenje obiteljske hiperkolesterolemije.

Ekonomist Jim O’Neill, po nalogu britanske vlade, proveo je dvogodišnje istraživanje o otpornosti bakterija na antibiotike te je njegovo istraživanje objavljeno u izvještaju “Review on antimicrobal resistance”. Rezultati tog istraživanja su opisani na sljedeći način: “Ako se ne nađu proaktivna rješenja kojima bi se usporio razvoj otpornosti bakterija na antibiotike, do 2050. godine od infekcija će umirati 10 milijuna ljudi godišnje, a financijski gubici će se brojiti u milijardama američkih dolara”.

Podsjetnik o nuspojavama

• HZJZ provodi praćenje nuspojava cijepljenja putem Registra nuspojava sa svrhom evaluacije cjepiva koja se koriste u RH i ukoliko se ukaže potreba i intervencije

• Nuspojavu cijepljenja dužan je prijaviti zdravstveni djelatnik koji utvrdi nuspojavu, na propisanom obrascu

• Obveza prijavljivanja je, kao i obveza praćenja nuspojava od strane HZJZ, regulirana Zakonom o zaštiti pučanstva od zaraznih bolesti (NN 79/07, 113/08 i 43/09), Pravilnikom o načinu provođenja imunizacije, seroprofilakse, kemoprofilakse protiv zaraznih bolesti te o osobama koje se podvrgavaju toj obvezi (NN 164/04, 4/07, 103/13) te provedbenim Programom obveznog cijepljenja u RH, prema odluci Ministra zdravlja.

Procijepljenost u  RH

U godini 2014. postignuti su slijedeći cjepni obuhvati u Hrvatskoj prema Programu obveznih cijepljenja:

Stanje u 2015. godini

Službi za epidemiologiju zaraznih bolesti prijavaljeno je 148 nuspojava nakon cijepljenja provedenog u 2015.godini.

Od obaveznih cjepiva, najveći broj prijavljenih nuspojava bilo je na tzv. 6 u 1 cjepivo (DTPa-IPV-HepB-Hib) koje je nakon izmjena kalendara cijepljenja uvedeno kao obavezno cijepljenje s 2, 4 i 6 mjeseci te u 2.godini života. Na Pentaxim cjepivo (DTPa-IPV-Hib) prijavljeno je 34 nuspojave, a na Hexacima cjepivo (Pentaxim + HepB) 24.  Najčešće nuspojave bile su lokalna reakcija i pireksija, a spominje se i jedna hipotona epizoda, neutješni plač i pospanost. Najveći broj nuspojava upravo na ovo cjepivo ne iznenađuje budući da se radi o najčešćem korištenom polivalentnom cjepivu u 2015.godini. bitno je za naglasiti da redom sve prijavljene nuspojave nisu bile životno ugrožavajuće niti opasne.

S obzirom da je lokalna reakcija najčešće prijavljena nuspojava, važno je za istaknuti Istraživanje provedeno u Hrvatskom zavodu za javno zdravstvo, koje ukazuje da medikamentozna terapija (sistemska primjena analgetika/antipiretika, antihistaminika ili kortikosteroida) ne skraćuje bitno trajanje opsežnih lokalnih reakcija DTPa- IPV-Hib cjepiva u odnosu na primjenu hladnih obloga bez lijekova.

Najmanje nuspojava prijavljeno je na Tetavax (cjepivo protiv tetanusa), 1, i to u obliku lokalne reakcije.

Zaključno, prijavljena je nuspojava na svako korišteno cjepivo u 2015.godini što je normalno i logično, jer se nuspojave događaju i očekivani su slijed nakon intervencije (cijepljenja), a ono što je bitno je podatak da nisu bile ozbiljne a one koje se i mogu takvima smatrati (konvulzije 1, artritis 1) ne znači nužno uzročno-posljedičnu vezu. Teško je sa sigurnošću utvrditi je li uzrokovana cjepivom ili bolešću koja je nastala neovisno o cijepljenju.

Što nam je cijepljenje donijelo?

Zahvaljujući sustavnom cijepljenju, incidencija tetanusa se smanjila za 99% u odnosu na razdoblje prije cijepljenja, neonatalni tetanus je eliminiran, a od tetanusa obolijevaju isključivo osobe starije životne dobi koje nisu nikada cijepljene i nisu se javile liječniku radi postekspozcijske zaštite nakon ozljede.

Difterija je eliminirana, a redukcija hripavca je 99%. Dječja paraliza je također zahvaljujući cijepljenju eliminirana, a invazivna Hib bolest se javlja tek sporadično kod djece koja iz nekog razloga nisu u potpunosti cijepljena (npr. premladi su da bi stigli primiti potrebne doze cjepiva).

Iako je kolektivni trend u Hrvatskoj i dalje za cijepljenje, što se vidi iz visokog postotka procijepljenosti populacije, sve više se spominju sporadični slučajevi u kojima roditelji odbijaju svoju djecu cijepiti zbog straha od nuspojava uključujući i neke vrlo ozbiljne poput autizma. Na sreću, nema nikakvih znanstvenih dokaza koji bi govorili u prilog takvim tvrdnjama niti su takvi slučajevi zabilježeni u Republici Hrvatskoj te stoga toplo preporučamo svim roditeljima da cijepe svoju djecu sukladno važećem kalendaru cijepljenja.

U današnje vrijeme sve je više vidljiv trend nezadovoljstva liječnika, ali i pacijenata te sve veća tendencija odlazaka liječnika iz Hrvatske u inozemstvo. Mnogi se pitaju zašto je to tako, međutim brojni faktori vrlo jednostavno i objektivno ukazuju na problematiku s kojom se suočavaju liječnici u Hrvatskoj, ali i mnogim drugim zemljama.

Povijest medicinske profesije dijeli se na tri povijesne ere:

1. period profesionalne autonomije

2. period odgovornosti

3. period morala

U periodu profesionalne odgovornosti liječnici su bili smatrani ljudima koji imaju posebna znanja, a koja drugi ne posjeduju te njihova etička načela ukazuju na to da se struka može brinuti sama o sebi. Nažalost moramo priznati da su i liječnici samo ljudi koji ne znaju sve i nerijetko griješe. Nekada brinu samo o sebi, a samoregulacija struke nažalost također nekada ne djeluje, također postoje velike razlike u kvaliteti rada među pojedinim liječnicima. Iz svih tih razloga u populaciji je došlo do određenog nepovjerenja prema struci.

Period odgovornosti doveo je do toga da se liječnike regulira na temelju ugovora kojim se jamči njihov odgovoran i uspješan rad, a na temelju kojega su oni, ovisno o učinku, plaćeni. To je dovelo do povećanja kontrole, indikatora kvalitete rada, plaćanja prema postignutim ciljevima rada, određenih standarda i normativa i razvoja smjernica u liječenju pacijenata i radu liječnika. Takav oblik rada međutim također dovodi do određenih nuspojava poput pretjerane brige o indikatorima rada, a struka je razvila ocjenu rada samo na temelju mjerljivih parametara. Došlo je do drastičnog povećanja administracije i birokracije, a treba napomenuti i da je došlo do postavljanja ciljeva koji nemaju stvarne veze sa zdravljem populacije. Sve ovo dovelo je do nezadovoljstva liječnika s obzirom na to da velika većina mora provoditi razne administrativne poslove za koje nisu stručno obučeni, niti su se na njih obvezali upisom Medicinskog fakulteta i polaganjem Hipokratove zakletve.

Period morala nova je era u medicinskoj povijesti koja ukazuje na potrebu smanjenja prikupljanja nepotrebnih podataka te smatra da bi trebalo prikupljati samo ono što se može analizirati u medicinske svrhe i o čemu možemo dobiti relevantne medicinske povratne informacije. Ovaj period ukazuje i na problematiku kompleksnih ugovora koje razni liječnici moraju potpisivati prije nego uđu u medicinski tim, a navode na manipulaciju umjesto da vjeruju kako liječnici obavljaju svoj posao za dobrobit pacijenata. Najbitnija stavka od svega je da je za ekonomiju bolje da se liječnici brinu o vlastitoj kvaliteti rada, a ne o financijskim posljedicama svoga rada. Stručnjaci isto tako smatraju da bi javnost trebala imati uvid u sve što medicina radi i to odmah bez dodatnih troškova i ograničenja, osim naravno ako se ona ne kose s etičkim načelima same struke.

Nažalost treba spomenuti i to da je arogancija danas jedan od najvećih problema medicinske struke. Umjesto potkopavanja i arogancije prema drugim medicinskim, ali i nemedicinskim strukama, treba proširiti horizonte i otvoriti vrata multidisciplinarnosti i većem uvažavanju drugih mišljenja.

Odlazak liječnika iz Hrvatske postao je jedan od najvećih medicinskih problema naše zemlje danas. Prema podatcima HLK iz Hrvatske je otišlo ili će otići 1167 liječnika. Istraživanja pokazuju da su liječnici u ranim i srednjim stadijima svoje karijere najnezadovoljniji trenutnom situacijom, a što za posljedicu ima davanje otkaza i odlazak u inozemstvo.

Nezadovoljstvo liječnika dovodi u konačnici do sindroma izgaranja (burnout), koji za posljedicu ima odlazak iz struke ili države, a kod starijih liječnika dovodi do prijevremenog umirovljenja. Rezultati također pokazuju da nezadovoljstvo liječnika dovodi do većeg broja medicinskih grešaka i pružanja suboptimalne zdravstvene zaštite pacijentima. Sve to zajedno ima za posljedicu odlazak u inozemstvo radi pronalaženja boljih radnih uvjeta. 

Organizacijski čimbenici i radni uvjeti pokazuju se kao najbitniji faktori u razvoju nezadovoljstva kod liječnika. Istraživanje koje je provedeno od strane HLK u ožujku 2016. godine, na uzorku od 1496 liječnika pokazalo je iduće, zabrinjavajuće rezultate. Čak 63% liječnika smatra kako su mladi liječnici i liječnice u Hrvatskoj u podređenom položaju u odnosu na kolege u drugim zemljama EU.

 58,3% ispitanika reklo je da bi napustilo Hrvatsku ako se za to ukaže prilika, a njih 48,9% dalo je isti odgovor u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. 74% ispitanika smatra da bi u inozemstvu pronašli bolje uvjete rada, 67% smatra da su zdravstveni sustavi uređeniji vani nego u RH, a 62% misli da bi vani lakše napredovali i imali veću mogućnost stručnog usavršavanja. Čak 38% specijalizanata nije uopće zadovoljno načinom rada njihovih mentora na specijalizaciji dok ih je još 10% djelomično nezadovoljno radom njihovih mentora. 

Umjesto od svojih mentora, gotovo 60% ispitanika je izjavilo da je najviše znanja steklo od drugih kolega, a njih samo 7,9% od mentora, dok je preostalih 32,1% ispitanika reklo da je najviše znanja steklo samostalno. 35,9% ispitanika u potpunosti se nije složilo sa tvrdnjom da su u sklopu specijalizacije obavili sve potrebne stavke programa specijalizacije, a čak 50,1% ispitanika tvrdi da im se u specijalističku knjižicu upisuju znanja i vještine nevezano uz to jesu li ih stvarno obradili na specijalističkom usavršavanju ili ne.

Iz ovog istraživanja lako je izvući zaključke da nezadovoljstvo liječnika itekako utječe na kvalitetu zdravstvene skrbi, a posljedično dovodi do odlaska liječnika iz Hrvatske. Kao što smo već i naveli organizacija sustava i radni uvjeti, poput visine plaće, najbitniji su čimbenici zadovoljstva liječnika, dok kod specijalizanata velik utjecaj imaju i kvaliteta edukacije i specijalističkog usavršavanja. Ovi rezultati morali bi se uzeti u obzir pri izradi novih reformi zdravstvenog sustava, jer se samo tako može zaustaviti odljev liječnika u inozemstvo.

Izvor: Dragan Soldo, dr. med,, Vanja Pintarić Japec, dr. med. specijaliozantica obiteljske medicine,  “Zašto je bitno (ne)zadovoljstvo mladih liječnika”, XVI. HDOD kongres, Opatija, 2016.

Incidencija karcinoma raste iz godine u godinu, a u narednih 20 godina Svjetska zdravstvena organizacija smatra da će doći do povećanja incidencije te zloćudne bolesti za 50%. Maligne bolesti druga su po redu skupina bolesti vodećih uzroka smrti u svijetu. S obzirom na to da se život pacijenata s karcinomom sve više i više produžuje nužno je kontinuirano razvijanje i poboljšavanje terapije, uvođenje novih antineoplastičnih lijekova kao i unapređenje potporne skrbi onkoloških pacijenata.

Poboljšanje kvalitete, učinkovitosti i kliničkog ishoda liječenja proporcionalno je razvoju kliničke farmakologije. Klinički farmakolozi posjeduju znanja o sintezi, kemiji i izradi lijekova, a sve to mogu povezati sa znanjima o potrebama pacijenata, obzirom na izbor lijeka, način njegove primjene i učinka na pojedinog pacijenta. Klinički farmakolozi morali bi sudjelovati u praćenju propisivanja lijekova, pripremi antineoplastičnih lijekova, primjeni lijekova i praćenju učinkovitosti terapije i njezinom optimiziranju. Svojim djelovanjem klinički farmakolozi smanjuju troškove liječenja i sprječavaju pogreške u medikaciji pacijenata te tako izravno smanjuju mortalitet pacijenata. Također klinički farmakolozi povećavaju suradljivost bolesnika, dovode do boljih ishoda liječenja, osiguravaju veću sigurnost za pacijente, poboljšavaju kvalitetu zdravstvene skrbi i osiguravaju bolju kvalitetu života za bolesnika.

U liječenju onkološkog bolesnika klinički farmakolog je taj koji je upoznat sa svim mogućim nuspojavama kemoterapije. Najčešće su: flebitis, hiperuricemija, mučnina, povraćanje, akutno bubrežno zatajenje, anafilaksija, osip i povišena temperatura u prvim satima davanja kemoterapije. Nakon par dana primjene terapije može doći do razvoja ototoksičnosti, hipomagnezijemije, proljeva, stomatitisa, konjuktivitisa, alopecije i mijelotoksičnosti. Plućna fibroza, periferna neuropatija, hiperpigmentacija, oštećenje jetre i anemija spadaju u nuspojave koje se događaju tjednima nakon primjene kemoterapije, a kardiomiopatija, preuranjena menopauza, sekundarne maligne bolesti i sterilnost pojavljuju se mjesecima pa i godinama nakon primjene kemoterapije.

Zbog svih nabrojenih komplikacija klinički farmakolog mora sudjelovati u liječenju kao dio multidisciplinarnog tima, a njegova uloga leži u prevenciji i liječnju komplikacija kemoterapije ponajprije anemije, mučnine i povraćanja, zaustavljanu kaheksije, ali i liječenja i prevencije svih ostalih mogućih oblika komplikacija kemoterapije. Da bi se u potpunosti poboljšali ishodi liječenja klinički farmakolog mora biti uključen u liječenje onkološkog pacijenta od samog početka, a ne samo kada dođe do razvoja komplikacija liječenja.

Ljekarnik je stručna osoba koju onkološki pacijent (ali i bilo koji drugi pacijent) može pitati u vezi bilo kakvih nejasnoća vezanih uz dijagnozu njegove bolesti i razloga uzimanja pojedinih lijekova. Ljekarnik također daje upute bolesniku o pravilnom uzimanju lijeka, njegovim učincima, nuspojavama i načinima samoliječenja.

U današnje vrijeme brojne su reklame koje bombardiraju pacijente s informacijama o raznim alternativnim lijekovima o kojima znanost ne zna gotovo ništa. Ljekarnik je taj koji bi morao uputiti pacijenta na prave izvore informacija o lijekovima i njihovim učincima, te mu savjetovati da informacije o lijeku potraži na izvorima poput HALMED-a, Cochrane-a, kliničkim smjernicama te ispitivanjem samog ljekarnika u ljekarni. Ljekarnik bi morao također upozoriti pacijenta na moguće interakcije lijekova. Neke od češćih kod onkoloških pacijenata su npr. varfarin i tamoksifen (povećan rizik krvarenja), ASK i kortikosteroidi (smanjena razina salicilata), ondasetron i antibiotici (ketokonazol, eritromicin - povećan rizik od nastajanja srčanih aritmija). 

Ljekarnik aktivno sudjeluje u liječenju bolesnika, a to se posebice odražava na skrbi za onkološke pacijente (pogotovo za one koji su na palijativnoj skrbi). Ljekarnik komunicira s LOM-om, patronažnom sestrom i obitelji oboljelog te koordinira i daje jasne upute o primjeni pojedinih lijekova i njihovih interakcija (s obzirom na to da onkološki pacijenti u terapiji često imaju veći broj lijekova odjednom). Učinkovitost liječenja bolesnika i palijativne skrbi proporcionalna je s komunikacijom u interdisciplinarnom timu, a dobrom komunikacijom postiže se bolja suradljivost bolesnika i njegove obitelji te se u konačnici dolazi do boljih ishoda liječenja. 

Iako se sve ovo čini logičnim i jasnim danas ipak postoje brojni nedostatci u zdravstvenom sustavu koji onemogućuju najbolju moguću komunikaciju između svih sudionika tima. Stručnjaci upozoravaju da bi trebalo donijeti nacionalni okvir ljekarničkih kompetencija u skrbi za onkološkog bolesnika, povećati povezanost svih zdravstvenih djelatnika i dodatno poboljšati njihovu komunikaciju te javnozdravstvenim akcijama dati do znanja građanima što su i tko su ljekarnici u javnim ljekarnama i na koji način oni mogu doći do pravovaljanih informacija vezanih uz primjenu lijekova i liječenje.

Nutritivna terapija u liječenju onkoloških bolesnika, iznimno je bitna i neodvojiva cjelina njihova liječenja, što se često zaboravlja. Od presudne je važnosti postaviti optimalne ciljeve nutritivne potpore bolesnika. Ti ciljevi su: ocjena i periodično praćenje stanja uhranjenosti, kalorijskog unosa, zastupljenosti makronutrijenata i mikronutrijenata u prehrani te prilagodba dijete bolesnicima s određenim nuspojavama liječenja.

Pothranjenost je veliki problem onkoloških bolesnika. Sama pothranjenost nije nužno produkt onkološke bolesti. Kako bi se racionalno pomoglo bolesniku, treba racionalno tragati za nutrijentima koji su u deficitu. Nutritivna terapija zahtjeva multidisciplinaran pristup, ranu i periodičnu provjeru nutritivnog statusa, usko je povezana s rastom tumora i ishodima liječenja tumora, a nužno ju je započeti čim prije.

Ocjena stanja uhranjenosti prva je faza nutritivne terapije. Izvode se standardna antropometrijska mjerenja (tjelesna visina, težina, BMI), mjeri se obujam nadlaktice te se primjenjuju jednostavni validirani upitnici (NRS 2002, SGA). Na osnovu stanja uhranjenosti prilagođava se kalorijski unos kod pacijenata. Kod bolesnika s malnutricijom i gubitkom tjelesne mase dnevni energetski unos mora se povećati i iznosi oko 30-35 kcal/kg TM/dan. Kod bolesnika s prekomjernom tjelesnom masom i pretilih potrebna je kalorijska restrikcija. Makronutrijenti na koje treba obratiti pozornost su ugljikohidrati, proteini i masti. Inzulinska rezistencija obično je umjerena u ranom stadiju, a u kasnijim stadijima je jače izražena. Pacijenti bi trebali izbjegavati složene i rafinirane ugljikohidrate, a birati namirnice poput heljdinog i kukuruznog brašna i krumpira. Proteini su najvažnija skupina makronutrijenata i na njih treba obratiti posebnu pažnju. Pravilan unos aminokiselina iznosi 1-2/kg TM/dan, naročito treba obratiti pozornost na arginin i cistein. Karakteristično je da pacijenti brzo gube mišićne proteine. S toga treba povećati unos puretine, ribe, piletine, jaja dok mlijeka i mliječne proizvode treba svesti na minimum zbog povećanja kiselosti. Također povećava se lipoliza i oksidacija masnih kiselina. Trebalo bi izbjegavati životinjske masnoće, a dati prednost nezasićenim masnim kiselinama, naročito omega-3-masnim kiselinama, EPA i DHA kiselinama, koje sve odreda blokiraju citokinsku aktivnost. Treba povećati i unose nekih mikronutrijenata zbog njihove uloge u metaboličkim procesima, ali i zbog antioksidanskih svojstava nekih od njih. Beta karoten, vitamin C, vitamin E, selen, katehini, likopen i kvercentin mogu se pronaći u mrkvi, agrumima, maslinovom i repičinom ulju, brazilskim orasima, tamnoj čokoladi, rajčici, luku i brojnim drugim namirnicama, a svaki od njih može biti od pomoći za neke vrste raka.

Naposljetku pacijentima sa specifičnim komplikacijama liječenja poput suhih usta treba prilagoditi prehranu tako da im se umjesto suhomesnatih proizvoda i mesa bez umaka, daje meso, perad i riba u juhama, varivima i umacima. Također pacijentima s upalom grla trebalo bi dati mekano voće i povrće koje nije kiselo umjesto agruma i sirovog povrća. Sve ovo su sitnice koje mogu neizmjerno povećati kvalitetu liječenja bolesnika ako se primjene pravovremeno i na pravi način.

„Ako smatramo da je rak kronična bolest, trebamo ove bolesnike što prije ponovno pridići – tako da njihovi preostali tjedni, mjeseci ili godine mogu biti vrijedni i produktivni. Oni mogu poživjeti jednako dug period kao i svatko drugi i zaslužuju jednaku priliku“. 

Kada je riječ o onkološkim bolesnicima, često se postavlja pitanje  kako definirati trenutak prekida aktivne terapije i kako to objasniti bolesniku. Za određivanje prekida treba više znanja i iskustva, nego za produžavanje terapije  u nedogled.

Jedanput kad je aktivno liječenje završeno za teške bolesnike mora postojati mogućnost adekvatne i dostupne palijativne skrbi.  Često bolesnici i njihova rodbina, a više puta i njihovi zdravstveni savjetnici, vjeruju da su terminalna bolest i velika patnja neizbježni i bezuvjetno povezani. Modernim palijativnim pristupom i metodama se gotovo sva patnja se može ukloniti ili barem umanjiti

No da bi se to provelo u djelo neophodno je poznavati postupke i imati dobro organiziran sustav.

Kada je u pitanju uloga LOM-a u palijativnom liječenju onkoloških bolesnika, onda se može reći kako bi liječnik obiteljske medicine trebao znati:

• simptome i znakove maligne bolesti
  
• značenje laboratorijske dijagnostike
  
• značenje radiološke i druge slikovne dijagnostike
  
• postavljanja patohistološke dijagnoze
  
• moguće nuspojave i komplikacije kirurških zahvata u onkologiji
  
• nuspojave radioterapije
  
• nuspojave kemoterapije
  
• prepoznati hitna stanja u onkološkog bolesnika

Kao liječnik koji je najčešće dostupan bolesniku, liječnik obiteljske medicine može provoditi potpornu i palijativnu terapiju onkološkog bolesnika, a to između ostaloga, znači da LOM treba:

• prepoznati  hitna stanja u palijativnoj skrbi i pružiti prvu pomoć
  
• prepoznati simptome i znakove komplikacija – neutropeniju, infekcije, trombocitopeniju, koštanu bolest, ginekološke promjene, vazomotorne simptome menopauze, neuropatiju, kardiotoksičnost….
  
• liječiti nuspojave i komplikacije kemoterapije, radioterapije i samog tumora - bol, mučninu i povraćanje, mukozitis, proljev, konstipaciju, inapetenciju, kaheksiju, anemiju….
  
• provoditi psihološku podršku bolesniku i obitelji
  
• biti s umirućim bolesnikom
  

Iz dosadašnje prakse pokazalo se da liječnik obiteljske medicine još uvijek ne može provoditi palijativno liječenje sukladno potrebama pacijenata, a najčešći problemi s kojima se susreće u radu su:

• nedostatak vremena i preopterećenost ordinacija
  
• komunikacija sa specijalistima – konzultantima neadekvatna i slaba
  
• posjedovanje primjerenog specifičnog znanja - nedovoljna izobrazba
  
• potreba za stalnom izobrazbom iz ovog područja
  
• broj kućnih posjeta je u značajnom padu ispod razine koja osigurava kvalitetnu zdravstvenu zaštitu
  
• nedostatak profesionalne i financijske stimulacije timova obiteljske medicine za kućno liječenje
  
• sve veći zahtjevi s obzirom na porast potreba za liječenjem i skrbi u kući bolesnika
  
• neprepoznavanje tog dijela posla od strane osiguravatelja
  

Dijagnoza maligne bolesti u 21. stoljeću ne mora značiti obavezno prijetnju životu nego novi, drugačiji način života nego prije bolesti, još uvijek održane kvalitete. 

Cilj palijativnog liječenja je maksimalno umanjiti negativne posljedice bolesti na bolesnika i   održati najveću moguću razinu kvalitete života.

Izvor: prof. dr. sc.Damir Nemet, dr. med., zavod za hematologiju, klinički bolnički centar Zagreb i Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu, “Potporno i palijativno liječenje onkoloških bolesnika”, Brijuni, 2016.

Jeste li znali da je akutni hemoroidalni sindrom jedna od najčešćih ljudskih bolesti te da pogađa 25% ukupnog stanovništva svih društvenih slojeva?

Čimbenici rizika koji utječu na pojavljivanje i razvoj akutnog hemoroidalnog sindroma možemo podijeliti na dokazane i pretpostavljene.

Dokazani čimbenici rizika:

• Problemi s defekacijom
  
• Trudnoća
  
• Nasljedna sklonost
  
• Sjedalački način života
  

Pretpostavljeni čimbenici rizika:

• Hrana bogata začinima
  
• Pretjerana uporaba laksativa i čepića
  
• Određeni sportovi (jahanje, vožnja biciklom)
  
• Prehrana s malo vlakana
  
• Alkohol
  
• 
  

No bez obzira na čimbenik koji je doveo do pojavljivanja i razvoja hemoroidalnog sindroma, pacijent može posumnjati na hemoroidalni sindrom, ako uoči neki od ovih simptoma:

Jednom kad pacijent oboli od akutnog hemoroidalnog sindroma, postoji nekoliko nekirurških metoda liječenja, a to su:

Ishrana i regulacija stolice

• Ishrana bogata vlaknima (ili vlakna u prahu). 6-8 čaša vode dnevno. Izbjegavati konstipaciju i proljev (laksativi i lubrikanti po potrebi). Izbjegavati kavu, jake začine, pivo i alkoholna pića, kola-pića, zasoljenu hranu.
  

Promjena životnog stila

• Izbjegavati duže sjedenje. Izbjegavati čitanje sjedeći na zahodskoj školjci. Preporučen gubitak tjelesne težine + umjerena tjelovježba. Spavanje na boku.
  

Higijena

• Kupke toplom vodom. Nakon stolice pranje analne regije toplom vodom. Izbjegavanje obojenog i parfemiranog toaletnog papira.
  

Simptomatsko liječenje

• Razni lokalni pripravci (masti i supozitoriji)
  
• Razni pripravci biljnog porijekla u tabletama
  
• Mikronizirana pročišćena flavonoidna frakcija – jedini receptni lijek s najvećom razinom dokaza u međunarodnim smjernicama
  

Izvor: Dragan Soldo, dr. med. ,"Intervju i pregled bolesnika s hemoroidalnim krvarenjem", XVI.  kongres HDOD-HLZ, Opatija, 2016.

Akutni bronhitis (AB) jedna je od najzastupljenijih akutnih dijagnoza donjeg respiratornog trakta. Zbrinjavanje ovih bolesnika u potpunosti pripada u domenu obiteljskog liječnika. Unatoč činjenici da su virusi uzročnici u više od 70% slučajeva, često se u liječenju ovih bolesnika nepotrebno propisuju antibiotici.

Smjernice vrlo jasno naglašavaju važnost simptomatske potporne terapije, a antibiotike u liječenju preporučuju samo u slučaju jasnih znakova bakterijske infekcije, imunokompromitiranosti i/ili prisutnosti komorbiditeta. Brojna istraživanja o akutnim respiratornim infekcijama potvrđuju kako je upravo akutni bronhitis čest razlog neracionalnog propisivanja antibiotika. Najčešći razlozi tome ne proizlaze samo iz liječnikovog neznanja ili educiranosti, nego i zbog očekivanja i pritiska od strane bolesnika.

Propisivanje antibiotika u liječenju akutnog bronhitisa bi trebala biti iznimka ovisno o pridruženim komorbiditetima i težini kliničke slike.

Akutni bronhitis i hrvatske smjernice

Vezano za smjernice u Hrvatskoj,  postoje one za propisivanje antimikrobnih lijekova u primarnoj zdravstvenoj zaštiti Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Rijeci, koje nažalost nikad nisu zaživjele u punom smislu u praksi.

U tim su smjernicama i preporuke za liječenje akutnog bronhitisa.  Najčešči uzročnici akutnog bronhitisa su virusi i u velikoj mjeri ne zahtijevaju antimikrobno liječenje te je samim time temeljno liječenje akutnog bronhitisa simptomatsko.

Purulentan sputum sam po sebi nije indikacija za primjenu antibiotika, nego je najčešće znak dehidracije bolesnika. Indikacije za primjenu antibiotika u liječenju AB su:

• kronična opstruktivna plućna bolest (KOPB), 
  
• zatajenje srca
  
• imunokompromitirani bolesnici uključujući maligne bolesti i dijabetes mellitus ovisan o inzulinu. 

Ukoliko je uzročnik bronhitisa Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis i Streptococcous pneumoniae lijek izbora je amoksicilin 3x500mg ili doksiciklin 1x200mg 1 dan, zatim 1x100mg u trajanju od 5 do 10 dana. Eritromicin 4x500mg ili azitromicin 1x500mg kroz 3 dana, lijek je izbora kod infekcija uzrokovanih Mycoplasmom pneumoniae i Clamydophila pneumoniae.

U RH ne postoje zasebne smjernice za liječenje akutnih respiratornih infekcija (ARI), već su one obuhvaćene smjernicama za propisivanje lijekova u primarnoj zdravstvenoj zaštiti koje su više usmjerene na etiološko liječenje. Smjernice za primjenu antimikrobnih lijekova Zavoda za kliničku farmakologiju klinike za unutrašnje bolesti KBC Zagreb i Kliničkog zavoda za kliničku i molekularnu mikrobiologiju KBC Zagreb iz 2015. godine AB kao zasebni entitet uopće ne spominju u svojim preporukama za propisivanje antibiotika čime šalju jasnu poruku o nepotrebnom antimikrobnom liječenju.

NICE smjernice

Prema NICE smjernicama uporaba antibiotika opravdana je ukoliko postoji povećan rizik od razvoja komplikacija, poput pneumonije. Antibiotici se dodatno preporučuju i u liječenju akutnog bronhitisa kod nedonoščadi, osoba starijih od 80 godina, kroničnih bolesti srca, pluća, bubrega i jetre, imunodeficijentnih bolesnika i oboljelih od cistične fibroze. Trajanje liječenja optimalno bi trebalo trajati 5 do 7 dana.

U liječenju AB kao lijek prvog izbora preporuča se amoksicilin iza kojeg slijede tetraciklini. Liječničku pomoć treba potražiti ukoliko kašalj traje dulje od 3 tjedna, kod febriliteta ≥38ºC dužeg od 3 dana, prisutnosti hemoptoe ili hemoptize, pospanosti ili konfuzije, hiperpneje, dispneje ili bolova u prsištu koji traju dulje od 30 minuta i ne popuštaju.

Bolesnici koji boluju od astme, emfizema ili srčane dekompenzacije (pitanje pleuralnog izljeva) moraju se uvijek javiti svojem liječniku.

Kako uspješno liječiti akutni bronhitis

Kad govorimo o akutnom bronhitisu iznimno je važno bolesniku posvetiti vrijeme i dati mu jasnu informaciju o razlozima nepropisivanja antibiotika, etiologiji bolesti i mogućnostima liječenja.

Za razliku od drugih respiratornih bolesti, pomoć radiološko-laboratorijske dijagnostike nema presudan značaj u postavljanju dijagnoze akutnog bronhitisa. Time se  odluka o zbrinjavanju bolesnika svodi isključivo na ispravnu prosudbu obiteljskog liječnika utemeljenu na poznavanju bolesnika, anamnezi, kliničkom pregledu te stručnim smjernicama.

Čest kamen spoticanja kod odluke o liječenju akutnog bronhitisa predstavlja diskrepancija auskultatornog nalaza i težine kliničke slike, zbog čega liječnici pod pritiskom da naprave nešto za bolesnika ipak propišu antibiotik iako su svjesni da to nije najbolje rješenje. Što djelomično objašnjava zašto je,  unatoč postojanju smjernica i svjesnosti liječnika o etiološkim uzročnicima akutnog bronhitisa, propisivanje antibiotika u liječenju i dalje paradoksalno visoko.

Izvor: Zbornik  23. kongresa Hrvatske udružbe obiteljske medicine (HUOM).

Potkoljenični vrijed zasigurno je jedna od najčešćih dijagnoza kad govorimo o kroničnim ranama i često se susrećemo s tom bolesti u ordinacijama obiteljske medicine. Prevalencija ove bolesti kreće se od 0,18 do 2 % u općoj populaciji, dok se u populaciji starijih od 65 godina penje i do 5 %!

Zbog sve dužeg životnog vijeka, sjedilačkog načina života i komorbiditetnih bolesti kronični vrijed potkoljenice postao je entitet koji u posljednjih nekoliko desetljeća bilježi stalan porast unatoč napredovanju medicine i modernih lijekova. Zbog prirode bolesti često su ovakvi bolesnici stigmatizirani, osjećaju se prljavima zbog curenja rana, koje često imaju i neugodan miris, a nije rijetkost da izbjegavaju i odlazak liječniku, te predstavljaju značajan socijalni problem.

Dva najčešća uzroka kroničnoga potkoljeničnog vrijeda su kronična venska insuficijencija i periferna arterijska bolest te je razlikovanje etiologije bolesti ključno za uspješno liječenje pacijenata.

Što je to kronična rana?

Među kroničnim ranama na potkoljenici, koje se prema definiciji smatraju takvima ako ne zarastu za četiri do šest tjedana, 60-80 % je venskih rana, 10-30 % rana zbog uznapredovane periferne bolesti arterija i 10-20 % „miješanih“ rana zbog istodobne kronične venske insuficijencije i periferne arterijske bolesti.

Kako do dijagnoze?

Zlatni standard za sigurno utvrđivanje dijagnoze je doppler krvnih žila. Ta pretraga međutim nije uvijek lako dostupna liječnicima obiteljske medicine i često se u postavljanju dijagnoze zbog toga moraju osloniti na karakteristike samog vrijeda i kliničku sliku pacijenta. Doppler nije važan samo radi utvrđivanja etiologije kronične rane, već i za daljnji postupak, kao na primjer treba li primijeniti i kompresivnu terapiju i ako da, koji stupanj kompresije.

Izgled venskog vrijeda

Izgled arterijskog vrijeda

Arterijski vrijed lokaliziran je najčešće na stopalima, gležnju, prstima te lateralnim stranama potkoljenice i pretibijalno. Vrijed je okrugao sa suhim dnom, prisutna je nekroza te zahvaća dublje nekroze tkiva sve do tetiva. Okolna koža je suha, atrofična, hladna, blijeda, glatka i bez dlaka. Prisutna je bolnost noću, intermitentna klaudikacija i odsutnost pulsacija krvnih žila na stopalima, dok je kod venskog ulkusa prisutna pulsacija krvnih žila na stopalima te je bolnost prisutna i danju i noću.

Liječenje

Ispravno postavljena dijagnoza arterijskog ili venskog vrijeda potkoljenice ključna je točka u liječenju pacijenata, a poseban izazov u liječenju predstavljaju pacijenti koji boluju od obiju bolesti. Kad je riječ o liječenju ove bolesti, kompresivna terapija za kronični venski vrijed i moderne obloge za rane koje se uspješno primjenjuju i kod venskog i arterijskog vrijeda donijele su pravu revoluciju u terapiji bolesti. Koju vrstu obloge treba primijeniti ovisi o izgledu i karakteristikama rane, bakterijskoj kontaminaciji i količini eksudata te stanju okolne kože. Više o izboru obloge pogledajte na linbku: : http://www.huzr.hr/algoritmi-prevencije-dijagnostike-skrbi-i-lijecenja-kronicne-rane/  

Liječenje vaskularnog vrijeda potkoljenice modernim oblogama uz obveznu kompresivnu terapiju kod kronične venske bolesti značajno skraćuje vrijeme cijeljenja rane, smanjuje broj dolazaka liječniku i opterećenje zdravstvenog osoblja, minimalizira stigmatizaciju pacijenata uz značajno povećanje kvalitete života pacijenta.

Uzimanje brisa rane je opsolentna i neadekvatna metoda za utvrđivanje infekcije kronične rane te se danas kao zlatni standard upotrebljava kultura bioptata ili aspirata kronične rane u kombinaciji s povišenim upalnim parametrima i kliničkom slikom pacijenta.

IZVOR: Zbornik IV.kongresa HDOD-HLK-a

Acetilasalicilna kiselina (ASKA) je jedan od najviše upotrebljavanih lijekova.  Prema informacijama s kojima raspolaže HALMED, na listi 50 najprodavanijih lijekova prema financijskoj potrošnji u 2015. godini ASKA je na 9.mjestu. 

Gledajući lijekove koji nisu na teret HZZO-a i vanbolničku potrošnju, ASKA se penje na 1.mjesto.  
Zaključno s time, podaci nam govore da su na lijekove na bazi acetisalicilne kiseline građani lani potrošili 50 milijuna kuna!

Razlog tome je široka paleta djelovanja, od antipiretičkog do analgetskog djelovanja.

ANTIPIRETSKA DOZA

Antipiretičko djelovanje i popularan način pakiranja u obliku šumećih tableta za rastapanje, daje ovom lijeku često prednost prilikom korištenja u gripi i općenito febrilnim stanjima.
Ovo područje je zasigurno dobro poznata indikacija za primjenu ASKA-e, no međutim postoji nekoliko ograničenja:

• Kontraindikacije
  Uz svima nam znane opće kontraindikacije poput preosjetljivosti na djelatnu/pomoćnu tvar iz lijeka,  aktivni/kronični ulkus u probavnom sustavu, sklonost krvarenjima i teško zatajenje bubrega,  jetre i srca,  postoje i nešto specifiranije koje se u nadolazećoj sezoni gripe ne smiju zaboraviti.
  
  

• Djeca i adolescenti
  Lijekovi koji sadrže acetilsalicilatnu kiselinu ne smiju se primjenjivati u djece i adolescenata za liječenje virusnih infekcija. Kod određenih virusnih infekcija, posebno u onih uzrokovanih virusom influenze A, infuenze B i vodenih kozica (varicele) postoji rizik od nastanka Reyeovog sindroma, vrlo rijetke, ali moguće životno ugrožavajuće bolesti koja zahtjeva hitnu medicinsku skrb. 
  
  

• Trudnoća i dojenje
  Acetilsalicilatna kiselina je kontraindicirana tijekom posljednjeg tromjesečja trudnoće. Tijekom posljednjeg tromjesečja trudnoće svi inhibitori sinteze prostaglandina mogu fetus izložiti srčanoplućnoj toksičnosti te oštećenju bubrežne funkcije, što može dovesti to zatajenja bubrega s oligohidramnionom. Inhibitori sinteze prostaglandina mogu izložiti majku i dijete na završetku trudnoće produljenom trajanju krvarenja te inhibiciji kontrakcija maternice, što može dovesti do odgođenog ili produljenog poroda. Male količine djelatne tvari acetilsalicilatne kiseline i njenih metabolita prolaze u majčino mlijeko. U novorođenčadi čije su majke povremeno uzimale acetilsalicilatnu kiselinu do sada nisu primijećene nuspojave, stoga dojenje obično ne treba prekidati. 

• Interakcije s drugim lijekovima
  Kombinacije koje zahtijevaju oprez pri uzimanju:
  
  Metotreksat u dozama od 15 mg/tjedno i manje: Dolazi do povećanja hematološke toksičnosti metotreksata.
  
  Antikoagulanti, trombolitici: Povećan je rizik od krvarenja.
  
  Sistemski glukokortikoidi, osim hidrokortizona, povećavaju izlučivanje salicilata i zato se razina salicilata u krvi tijekom liječenja kortikosteroidima snižava; nakon prekida liječenja kortikosteroidima postoji rizik od predoziranja salicilatima.
  
  Acetilsalicilatna kiselina i alkohol djeluju udruženo, što povećava oštećenje sluznice probavnoga sustava i produljuje vrijeme krvarenja.

Izvor: HALMED, Baza lijekova.

U tijeku je cijepljenje protiv gripe.

Ove je godine na razini HZJZ-a nabavljeno je 280.000 doza, što je 17.000 doza više nego prošle godine. nabavljeno cjepivo je isto ono koje smo imali i prošle godine.

Kao i prijašnjih godina, cijepljenje protiv gripe moći će se obaviti kod izabranog liječnika obiteljske medicine i u zavodima za javno zdravstvo.

Sastav cjepiva

Sastav cjepiva odgovara preporukama SZO-a za ovu sezonu:

• A/California/7/2009 (H1N1)pdm09 – sličan soj (A/California/7/2009, NYMC X-181);
  

• A/Hong Kong/4801/2014 (H3N2) – sličan soj (A/Hong Kong/4801/2014, NYMC X-263B);
  

• B/Brisbane/60/2008 – sličan soj (B/Brisbane/60/2008, divlji tip).
  

Besplatno i preporučeno liječenje za:

• Osobe životne dobi 65 godina i starije
  
  
• Štićenici domova za starije osobe te institucija za njegu kroničnih bolesnika (bez obzira na dob, uključujući i djecu)
  
  
• Pacijenti s kroničnim oboljenjima, posebice oboljenjima srca i pluća, uključujući i djecu, a posebno djecu s oštećenom plućnom funkcijom i kongenitalnim manama
  
  
• Odrasli i djeca s kroničnim bolestima metabolizma, kroničnim bolestima bubrega, hemoglobinopatijama i oštećenjem imunog sustava
  
  
• Djeca i adolescenti (6 mj. do 18. god.) na dugotrajnoj terapiji lijekovima koji sadrže acetilsalicilnu kiselinu
  
  
• Djelatnici domova za starije osobe te institucija za njegu kroničnih bolesnika
  
  
• Zdravstveni djelatnici
  
  
• Trudnice
  

Savjet

U slučaju da se neke od osoba za koje je cijepljenje preporučljivo zbog svog zdravstvenog stanja ne mogu cijepiti (kontraindikacija), umjesto njih se pod istim uvjetima trebaju cijepiti osobe iz njihove bliske okoline, primjerice kućni kontakti (uključujući djecu), osobe koje pružaju kućnu medicinsku njegu i sl.

Epidemiološka zanimljivost

Tijekom sezone 2015./2016. u Hrvatskoj je prijavljeno 21.100 slučajeva gripe i devet umrlih od gripe.

Kako bi se pacijentu olakšala bol, liječnik ima širok i rasprostranjen izbor lijekova koji spadaju u skupinu  nesteroidnih antireumatika (NSAR).

Upravo zbog činjenice da liječnik ima vrlo širok izbor u odabiru određenog lijeka, često se postavlja pitanje koji je pravi izbor lijeka, a da ne uzrokuje ozbiljne posljedice kod pacijenta. 

Prema HALMED-u najpropisivaniji i najprodavaniji analgetik ove skupine u Republici Hrvatskoj (RH) je Ibuprofen, a slijede ga Diklofenak i Ketoprofen. 

Na globalnoj razini, uz Ibuprofen koji je u većini zemalja također najpopularniji lijek, među tri najpropisivanija NSAR-a spadaju Naproksen i Celekoksib. 

Iako su spomenuti lijekovi dostupni i na listi HZZO-a, u RH se zasad ovaj trend ne prati.

Put primjene - koji je najbolji?

Ono s čim se radom u praksi liječnik obiteljske medicine stalno susreće jesu pacijenti koji favoriziraju intramuskularni put primjene NSAR-a. 

Nema znanstvenih dokaza da su ovi lijekovi učinkovitiji kod intramuskularne primjene i smjernice savjetuju primjenu NSAR-a per os svaki put kada je to moguće uz napomenu da put primjene ne mijenja moguće nuspojave koje su jednake neovisno o načinu na koji se analgetik uzme (per os, intramuskularno, intravenozno, rektalno).

Nuspojave NSAID-a

Odabir odgovarajućeg analgetika iz skupine NSAR-a postaje pravi izazov za liječnika obiteljske medicine, jer nije uvijek lako dobro procijeniti omjer koristi i rizika od nuspojava za pojedinog pacijenta, a pogotovo kod pacijenata s multimorbiditetom s kojima se susreće svaki dan. 

Najznačajnije nuspojave NSAR-a i COX-2 inhibitora su kardiovaskularne (KV) i gastrointestinalne (GI). Ako govorimo o riziku za gastrointestinalne nuspojave, a uspoređujemo pojedine NSAR-e međusobno, niže doze ibuprofena nose najmanji rizik od krvarenja, zatim slijedi diklofenak, a među lijekovima s većim rizikom su ketoprofen i piroksikam.

Indometacin i naproksen, su smješteni u grupu NSAR-a sa srednjim rizikom za razvoj krvarenja. Ako uspoređujemo klasične nesteroidne antireumatike i selektivne COX-2 inhibitore vezano uz gastrointestinalne nuspojave, sve provedene studije pokazuju jednaku učinkovitost u kupiranju boli, ali manje nuspojava sa strane gastrointestinalnog sustava u korist COX-2 inhibitora. 

Po pitanju kardiovaskularnih nuspojava najmanji rizik ima naproksen u dozama do 500 mg, a najveći dikofenak, dok je uporaba postojećih koksiba na tržištu relativno sigurna u preporučenoj dozi i kraćem vremenu uzimanja. Pacijenti koji su visoko rizični s komorbiditetom poput ishemijske bolesti srca, moždanog udara, kongestivnog srčanog zatajenja ili pacijenti koji su nedavno imali otvorenu operaciju srca (CABG) nisu kandidati za terapiju NSAR-ima. 

NSAR treba svakako izbjegavati kada su i gastrointestinalni i kardiovaskularni rizici visoki.

Jedno je sigurno, liječenje boli se treba odvijati na individualnoj razini uzimajući u obzir sve bolesnikove komorbiditete i prethodnu anamnezu, uz propisivanje najniže učinkovite doze i česte reevaluacije terapije da bi se spriječilo predugo uzimanje ovih lijekova, jer se time povećava rizik nuspojava.

Izvor: Zbornik IV.kongresa HDOD-HLK-a